恶性肿瘤患者常规剂量化疗后Ⅳ度骨髓抑制临床分析
【摘要】 目的 探讨常规剂量化疗后Ⅳ度骨髓抑制的原因及防治措施。方法 回顾分析我院肿瘤内科1998～2002年37例常规剂量化疗后发生Ⅳ度骨髓抑制病例的发病特点、可能原因及防治方法。结果 既往接受多程化疗、放疗，营养不良及高龄者易出现Ⅳ度骨髓抑制，粒细胞、血小板减少为主要表现。粒细胞减少者，经紫外线病房消毒，G-CSF、抗生素治疗，1/3伴有发热，3例死于肺部感染。血小板减少者，预防性输注血小板，初期57.1%患者有出血现象，均为非致命性，2例3周后血小板低下出血致死，估计与血小板抗体产生有关。结论 既往有化疗、放疗史及营养不良、高龄者易出现Ⅳ度骨髓抑制。粒细胞减少者，积极空气消毒，隔离，抗生素及G-CSF的应用有望改善预后。血小板减少者预防性输注血小板的时机有待进一步研究。
关键词 化疗 骨髓抑制 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2763-02
, http://www.100md.com Clinical analysis of grade4myelosupression
after conventional chemotherapy
Zhao Ling，Zhan Canzhen，Ren Hongxuan，et al.
Department of Medical Oncology，Yunnan Tumor Hospital，Kunming650118.
【Abstract】 Objective To investigate methods of preventoin and treatment，pathogenicity for grade4myelosuˉpression after conventional chemotherapy.Methods37cases were analysed for characteristic of incidence，pathogenicity and treatment for grade4myelosupression after conventional chemotherapy.Results The subjects，who had prior chemotherapy or rediation therapy，inutration，senilitywere prone to grade4myelosupression.The major reacˉtions were neutropenia and thrombocytopenia In the patients with neutropenia，one third cases got fever and three cases died of pulmonary infection after treatments of ward ultraviolet disinfection，administration of G-CSF and antibiotics.Those patients with hrombocytopenia were preventively platelet transfusions.At first，57.1%of patients had no lethal hemorrhage.Three weeks later，two cases died of thrombocytopenia inducing hemorrhage，which might be related with the production of platelet antibody.ConclusionThose patients having prior chemotherapy or radiation therapy，inuˉtration and senility were prone to grade4myelosupression.Air disinfection，insulation and theuse of antibiotics and G-CSF were promising treatments to improve the prognosisof patients with neutropenia.Further research was need to determine the time ofpreventive platelet transfusions to patients with thromboctytopenia.
, 百拇医药
Key words chemotherapy myelosupression prognosis
恶性肿瘤已成为当今人类主要致死疾病之一。70%恶性肿瘤患者在病程中不同程度接受全身化疗。骨髓抑制是化疗药最常见的急性毒副反应，属多种抗癌药的剂量限制性毒性。严重的Ⅳ度骨髓抑制，不仅会延迟化疗，影响疗效，严重时甚至直接威胁病人生命。Ⅳ度骨髓抑制的预后文献报道不多。本文就我科常规剂量化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制的病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1998～2002年，我科共进行2040周期常规剂量联合化疗，其中37例出现Ⅳ度骨髓抑制，发生率1.8%。男16例，女21例;年龄23～71岁，中位年龄52岁;肺癌14例，淋巴瘤10例，大肠癌2例，胃癌2例，卵巢癌2例，乳腺癌2例，其余胆囊癌、睾丸癌、胰腺癌、肝癌、上颌窦癌各1例。既往化疗0～11周期，其中6例为初治。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 根据WHO抗癌药毒性反应分类标准 [1] ， Ⅳ度骨髓抑制为血红蛋白低于65g/L，白细胞低于1.0×10 9 /L，粒细胞低于0.5×10 9 /L，血小板低于25×10 9 /L。
1.3 骨髓抑制 表现Ⅳ度粒细胞减少30例，粒细胞计数(0～0.4)×10 9 /L。Ⅳ度血小板减少14例，血小板计数(2～23)×10 9 /L，血小板计数低于10×10 9 /L者5例。其中7例粒细胞、血小板减少均达Ⅳ度。无Ⅳ度血红蛋白减少者。
1.4 治疗方法 粒细胞减少者立即给病房紫外线消毒隔离，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)75～150μg/天，预防性静脉给青霉素类或喹诺酮类抗生素，伴发热、感染者给头孢三代为主的抗生素治疗。血小板减少者立即联系输注血小板，10U/次，使血小板维持在30×10 9 /L以上，血小板总用量30～90U/人。
, 百拇医药
2 结果
30例粒细胞减少患者中，发热10例，体温38℃～40℃，发生率33.3%。肠炎1例，肺炎2例，肠炎合并肺炎1例，3例患者死于肺部感染。
血小板减少14例，合并出血8例，多表现为皮肤粘膜散在瘀点、瘀斑，2例呕吐咖啡渣样物，1例血尿。
2例首次输注血小板3周后血小板进行性下降，再输血小板无效，1例消化道、阴道大出血死亡，1例皮肤粘膜广泛出血，眼底出血死亡。
37例患者死亡5例，死亡率13.5%。
表1 37例发生Ⅳ度骨髓抑制的可能因素
3 讨论
Ⅳ度骨髓抑制是化疗药严重的急性毒副反应。本研究显示其发生率约为1.8%，但它的致死率高达13.5%。既往接受过多程化疗、放疗、老年及营养不良者在化疗中易并发Ⅳ度骨髓抑制，故我们认为对于具备上述因素者，在选用一些以骨髓抑制为主要毒副反应的药物，尤其化疗仅能达到姑息治疗的目的时，应适当降低药物剂量。
, 百拇医药
Ⅳ度骨髓抑制以粒细胞减少为主，可能与粒细胞数量少，寿命短有关。有报道G-CSF可促进非骨髓恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的恢复，从而减少发热发生率 [2，3] 。另有报道GM-CSF虽可促进自体骨髓移植病人的骨髓造血功能恢复，但感染的发生率并没有降低 [4] 。本研究显示，粒细胞减少者33.3%伴发热，伴发明显感染4例，其中3例肺部感染均为致命性的，提示我们粒细胞严重缺乏时，除了及时应用G-CSF，应加强抗感染治疗及空气的隔离消毒。
严重血小板减少常伴出血现象，致命性出血是防治的重点。临床出血程度常与血小板数量减少相一致，当血小板小于30×10 9 /L时，应视为危险信号，血小板危象主要表现为意外的、自发的大出血 [5] 。杨天楹等认为血小板数少至20×10 9 /L时，可有各种部位出血，但少数情况血小板在10×10 9 /L仍无明显出血现象 [6] 。在本研究中，Ⅳ度血小板 减少14例，8例伴有不同程度出血，但多为皮肤、粘膜散在出血点。血小板低于10×10 9 /L4例，最低为2×10 9/L，出现Ⅳ度血小板减少的同时，均未发生致命性出血，可能与我们积极输注血小板有关。2例首次输注血小板3周后因血小板低下出血致死，估计与血小板抗体产生有关。关于血小板低下输注血小板的时机，有专家认为在血小板低下合并致命性出血时输注较恰当，因输注血小板有产生同种免疫可能 [5] 。在实际工作中，因血小板低下所致的致命性出血具突发性，成分血申请需一段时间。国外报道Ⅳ度血小板减少时亦输注血小板使血小板计数维持在20×10 9 /L以上 [7] 。鉴于出血现象的发生是和血管、凝血因子、血小板等多种因素有关，反复输注血小板有产生同种免疫可能，同时对于患者也是不小的经济负担，我们觉得有必要寻找其它相关出凝血指标，更好指导临床合理输注血小板。
, 百拇医药
参考文献
1 周际昌.实用肿瘤内科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1999，23.
2 Grawford J，Ozer H，Stoller R，et al.Reduction by granulocyte colony-stimulating factor of fever and neutropenia induced by chemotherapy in patients with small-cell lung carcer.N Engl J Med，1991，325:164-170.
3 Pettengale R，Gamey H，Radford J，et al.Granulocyte colony-stimulatˉing factor to prevent dose-limiting neutropenia in non-Hondgkin’s lymphoma.A randomized controlled trial.Blood，1992，80:1430-1436.
, 百拇医药
4 Kieschke GJ，Burgess Aw.Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating.N Engl J Med，1992，327:28-35.
5 张文武，张铁良.危重病医学.天津:天津科技翻译出版社，1996，674.
6 杨天楹，场成明，田兆嵩.临床输血学.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，168.
7 Krigel RL，Palackdharry CS，Padavick，et al.Ifosfmide carboplatin，and etoposide plus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor:A phase I study with apparent activity in non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol，1994，12(6):1251-1258.
作者单位:650118云南省肿瘤医院肿瘤内科
(编辑小 川), 百拇医药(赵 玲 张灿珍 任宏轩 王羽丰 向旭东)
关键词 化疗 骨髓抑制 预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2763-02
, http://www.100md.com Clinical analysis of grade4myelosupression
after conventional chemotherapy
Zhao Ling，Zhan Canzhen，Ren Hongxuan，et al.
Department of Medical Oncology，Yunnan Tumor Hospital，Kunming650118.
【Abstract】 Objective To investigate methods of preventoin and treatment，pathogenicity for grade4myelosuˉpression after conventional chemotherapy.Methods37cases were analysed for characteristic of incidence，pathogenicity and treatment for grade4myelosupression after conventional chemotherapy.Results The subjects，who had prior chemotherapy or rediation therapy，inutration，senilitywere prone to grade4myelosupression.The major reacˉtions were neutropenia and thrombocytopenia In the patients with neutropenia，one third cases got fever and three cases died of pulmonary infection after treatments of ward ultraviolet disinfection，administration of G-CSF and antibiotics.Those patients with hrombocytopenia were preventively platelet transfusions.At first，57.1%of patients had no lethal hemorrhage.Three weeks later，two cases died of thrombocytopenia inducing hemorrhage，which might be related with the production of platelet antibody.ConclusionThose patients having prior chemotherapy or radiation therapy，inuˉtration and senility were prone to grade4myelosupression.Air disinfection，insulation and theuse of antibiotics and G-CSF were promising treatments to improve the prognosisof patients with neutropenia.Further research was need to determine the time ofpreventive platelet transfusions to patients with thromboctytopenia.
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Key words chemotherapy myelosupression prognosis
恶性肿瘤已成为当今人类主要致死疾病之一。70%恶性肿瘤患者在病程中不同程度接受全身化疗。骨髓抑制是化疗药最常见的急性毒副反应，属多种抗癌药的剂量限制性毒性。严重的Ⅳ度骨髓抑制，不仅会延迟化疗，影响疗效，严重时甚至直接威胁病人生命。Ⅳ度骨髓抑制的预后文献报道不多。本文就我科常规剂量化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制的病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1998～2002年，我科共进行2040周期常规剂量联合化疗，其中37例出现Ⅳ度骨髓抑制，发生率1.8%。男16例，女21例;年龄23～71岁，中位年龄52岁;肺癌14例，淋巴瘤10例，大肠癌2例，胃癌2例，卵巢癌2例，乳腺癌2例，其余胆囊癌、睾丸癌、胰腺癌、肝癌、上颌窦癌各1例。既往化疗0～11周期，其中6例为初治。
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1.2 诊断标准 根据WHO抗癌药毒性反应分类标准 [1] ， Ⅳ度骨髓抑制为血红蛋白低于65g/L，白细胞低于1.0×10 9 /L，粒细胞低于0.5×10 9 /L，血小板低于25×10 9 /L。
1.3 骨髓抑制 表现Ⅳ度粒细胞减少30例，粒细胞计数(0～0.4)×10 9 /L。Ⅳ度血小板减少14例，血小板计数(2～23)×10 9 /L，血小板计数低于10×10 9 /L者5例。其中7例粒细胞、血小板减少均达Ⅳ度。无Ⅳ度血红蛋白减少者。
1.4 治疗方法 粒细胞减少者立即给病房紫外线消毒隔离，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)75～150μg/天，预防性静脉给青霉素类或喹诺酮类抗生素，伴发热、感染者给头孢三代为主的抗生素治疗。血小板减少者立即联系输注血小板，10U/次，使血小板维持在30×10 9 /L以上，血小板总用量30～90U/人。
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2 结果
30例粒细胞减少患者中，发热10例，体温38℃～40℃，发生率33.3%。肠炎1例，肺炎2例，肠炎合并肺炎1例，3例患者死于肺部感染。
血小板减少14例，合并出血8例，多表现为皮肤粘膜散在瘀点、瘀斑，2例呕吐咖啡渣样物，1例血尿。
2例首次输注血小板3周后血小板进行性下降，再输血小板无效，1例消化道、阴道大出血死亡，1例皮肤粘膜广泛出血，眼底出血死亡。
37例患者死亡5例，死亡率13.5%。
表1 37例发生Ⅳ度骨髓抑制的可能因素
3 讨论
Ⅳ度骨髓抑制是化疗药严重的急性毒副反应。本研究显示其发生率约为1.8%，但它的致死率高达13.5%。既往接受过多程化疗、放疗、老年及营养不良者在化疗中易并发Ⅳ度骨髓抑制，故我们认为对于具备上述因素者，在选用一些以骨髓抑制为主要毒副反应的药物，尤其化疗仅能达到姑息治疗的目的时，应适当降低药物剂量。
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Ⅳ度骨髓抑制以粒细胞减少为主，可能与粒细胞数量少，寿命短有关。有报道G-CSF可促进非骨髓恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的恢复，从而减少发热发生率 [2，3] 。另有报道GM-CSF虽可促进自体骨髓移植病人的骨髓造血功能恢复，但感染的发生率并没有降低 [4] 。本研究显示，粒细胞减少者33.3%伴发热，伴发明显感染4例，其中3例肺部感染均为致命性的，提示我们粒细胞严重缺乏时，除了及时应用G-CSF，应加强抗感染治疗及空气的隔离消毒。
严重血小板减少常伴出血现象，致命性出血是防治的重点。临床出血程度常与血小板数量减少相一致，当血小板小于30×10 9 /L时，应视为危险信号，血小板危象主要表现为意外的、自发的大出血 [5] 。杨天楹等认为血小板数少至20×10 9 /L时，可有各种部位出血，但少数情况血小板在10×10 9 /L仍无明显出血现象 [6] 。在本研究中，Ⅳ度血小板 减少14例，8例伴有不同程度出血，但多为皮肤、粘膜散在出血点。血小板低于10×10 9 /L4例，最低为2×10 9/L，出现Ⅳ度血小板减少的同时，均未发生致命性出血，可能与我们积极输注血小板有关。2例首次输注血小板3周后因血小板低下出血致死，估计与血小板抗体产生有关。关于血小板低下输注血小板的时机，有专家认为在血小板低下合并致命性出血时输注较恰当，因输注血小板有产生同种免疫可能 [5] 。在实际工作中，因血小板低下所致的致命性出血具突发性，成分血申请需一段时间。国外报道Ⅳ度血小板减少时亦输注血小板使血小板计数维持在20×10 9 /L以上 [7] 。鉴于出血现象的发生是和血管、凝血因子、血小板等多种因素有关，反复输注血小板有产生同种免疫可能，同时对于患者也是不小的经济负担，我们觉得有必要寻找其它相关出凝血指标，更好指导临床合理输注血小板。
, 百拇医药
参考文献
1 周际昌.实用肿瘤内科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1999，23.
2 Grawford J，Ozer H，Stoller R，et al.Reduction by granulocyte colony-stimulating factor of fever and neutropenia induced by chemotherapy in patients with small-cell lung carcer.N Engl J Med，1991，325:164-170.
3 Pettengale R，Gamey H，Radford J，et al.Granulocyte colony-stimulatˉing factor to prevent dose-limiting neutropenia in non-Hondgkin’s lymphoma.A randomized controlled trial.Blood，1992，80:1430-1436.
, 百拇医药
4 Kieschke GJ，Burgess Aw.Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating.N Engl J Med，1992，327:28-35.
5 张文武，张铁良.危重病医学.天津:天津科技翻译出版社，1996，674.
6 杨天楹，场成明，田兆嵩.临床输血学.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，168.
7 Krigel RL，Palackdharry CS，Padavick，et al.Ifosfmide carboplatin，and etoposide plus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor:A phase I study with apparent activity in non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol，1994，12(6):1251-1258.
作者单位:650118云南省肿瘤医院肿瘤内科
(编辑小 川), 百拇医药(赵 玲 张灿珍 任宏轩 王羽丰 向旭东)