脊髓神经鞘瘤误诊3例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)02-0170-02
神经鞘瘤好发于腰段椎管内，当腰椎间盘突出症患者按规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解、或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，及时做MRI检查，以免误诊。
1 病例资料
例1:男，50岁，因腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛5个月于2002年9月16日入住我院。入院前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT检查，均诊断为腰椎间盘突出症，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。入院检查:T36.5℃，P82次/min，BP120/80mmHg。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，L 3～4 、L 4～5 棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力4级，其余肌力5级，右膝腱反射减弱。化验:WBC18.5×10 9 /L，N96%，ESR6mm/h，CT:L 3～4 间盘膨出，L 4～5 间盘突出。诊断:腰椎间盘突出症。治疗:针刀松解L 3～4 、L 4～5 侧隐窝2次，右侧直腿抬高呈60°阴性，WBC8.2×10 9 /L，N76%，L24%。但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射1.5%利多卡因20ml，每日1次，连续7天仍不缓解。于2002年10月4日行MRI检查发现:L 2～3 、L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘于T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。L 3～4 椎管内见异常信号病灶，大小:26mm×9.3mm×10.7mm，T1WI呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊断:(1)L 3～4 椎管内(脊膜囊内髓外)占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。(2)L 2～3 、L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘退变、膨出。于2002年10月16日在持续硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断:神经鞘瘤。随访9个月无复发。
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例2:女，33岁，因左肋部疼痛2年，加重3月于2002年11月13日住入我院。2年前行路时不慎跌倒，致左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为神经官能症、肋软骨炎，服中西药治疗疗效不佳。入院前3个月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。查体:T36℃、P73次/min、R17次/min、BP120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断:左腰肋部陈旧性软组织损伤。行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天后又复加重。2002年11月26日考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。2002年12月15日，因腰部疼痛放射至左下肢3天再次入院，当日行MRI检查发现:T 11～12 椎体平面椎管内偏左侧见大小约22mm×15mm×16mm等T1、长T2信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移，其余段椎管内信号均匀。考虑:神经源性肿瘤可能性大。于2002年12月16日在持续硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断:神经鞘瘤。术后随访8个月无复发。
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例3:女，63岁，因双下肢酸软无力，CT报告L 3～4 、L 4～5 椎间盘膨隆，L 5 ～S 1椎间盘突出，于2002年10月14日以“腰椎间盘突出症”收入我院治疗，住院12天，经针刀松解神经根2次，症状明显缓解后出院。出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于2003年2月19日来院检查，颈、胸、腰及脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力5级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼征阳性，双下肢肌力4级，膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发现C 6～7 椎间盘突出，颈椎退变，以颈椎病脊髓型再次住院，经颈部针刀松解、针灸理疗，中西药物治疗症状加重，双下肢肌力1级，行胸、腰椎MRI检查发现:T 9～12 椎体平面右侧椎旁及椎管内见大小约86mm×74mm×100mm不规则形异常信号区，边缘清楚，增强后只明显不均匀强化，其内见低信号区强化区，T 11～12 右侧椎间孔明显扩大，该平面膜囊、脊髓受压向左侧移位L 4～5 ，L 5 ～S 1 椎间盘信号降低并向后膨突。MRI诊断:(1)T 9～12 椎平面椎管内、外沟通巨大占位，神经源肿瘤可能性大。(2)L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘突出。转上级医院手术治疗。
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2 讨论
神经鞘瘤又称Schwann瘤，神经瘤，起源于鞘膜的Schwann细胞，为良性肿瘤 [1] 。好发于中年人，男女发病无差别。为最常见的一种脊髓肿瘤，占椎管内肿瘤的23%～43%，好发于髓外硬膜内。常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜下腔生长，逐渐将脊髓压向一侧旁，甚至压成扁平。神经鞘瘤通常直径为2～3cm，包膜完整，分布尚无一定规律性，多好发于腰部。
根痛和放射痛是最常见的症状，活动后加重，呈放射性剧烈疼痛，似刀割火烧、针刺样痛，休息时不缓解是其特点;感觉异常，腰背腿下肢入鞍区的麻木感，蚁走感，亦可表现为感觉过敏，衣物磨擦时亦引起疼痛;运动障碍，早期为节段性肌无力，继之出现肌萎缩。由于肿瘤压迫脊髓，可出现脊髓半切综合征，或脊髓完全横贯性损害出现单肢瘫或截瘫;其它如马尾神经受压而出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留或尿失禁。脑脊液检查可发现蛋白明显增高，脊髓造影可显示髓外硬膜内肿块特征。鉴别诊断除腰突症外，应排除脊柱TB及蛛网膜下腔炎。
, 百拇医药
腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤的好发部位，且两种疾病可合并存在，二者在临床上均可表现为坐骨神经痛的症状。前者通过针刀松解脊神经根、侧隐窝阻滞等方法可获满意疗效。后者疼痛异常剧烈而持久，常使病人无法忍受，非手术治疗不能奏效，当腰椎间盘突出症患者经过通常有效的方法不能奏效或CT影像不能解释病灶时，应考虑到作MRI检查，排除神经鞘瘤及其它椎管内病变。
腰椎间盘突出症患者接受针刀治疗后出现下肢肌萎缩加重或瘫痪时、患者及家属常会向医生提出质疑，甚或酿成医疗纠纷，此时应冷静分析病历，及时提出做MRI检查，寻找椎管内占位病变的证据。
MRI可精确显示肿瘤的大小、部位与脊髓及周围的关系，是诊断神经鞘瘤的最佳方法。CT检查效果不如MRI，易遗漏隐藏在椎体后的肿瘤，不能显示肿瘤的上下界，不宜作神经鞘瘤检查的选项。神经鞘瘤的最后确诊有赖于术后病理检查。
参考文献
1 高绪文.李绪连.脊髓与周围神经瘤，北京:人民卫生出版社，2002，543-548.
作者单位:610041四川省成都市四川康骨医院
(收稿日期:2004-01-11)
(编辑青 山), 百拇医药(陈关富)
神经鞘瘤好发于腰段椎管内，当腰椎间盘突出症患者按规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解、或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，及时做MRI检查，以免误诊。
1 病例资料
例1:男，50岁，因腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛5个月于2002年9月16日入住我院。入院前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT检查，均诊断为腰椎间盘突出症，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。入院检查:T36.5℃，P82次/min，BP120/80mmHg。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，L 3～4 、L 4～5 棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力4级，其余肌力5级，右膝腱反射减弱。化验:WBC18.5×10 9 /L，N96%，ESR6mm/h，CT:L 3～4 间盘膨出，L 4～5 间盘突出。诊断:腰椎间盘突出症。治疗:针刀松解L 3～4 、L 4～5 侧隐窝2次，右侧直腿抬高呈60°阴性，WBC8.2×10 9 /L，N76%，L24%。但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射1.5%利多卡因20ml，每日1次，连续7天仍不缓解。于2002年10月4日行MRI检查发现:L 2～3 、L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘于T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。L 3～4 椎管内见异常信号病灶，大小:26mm×9.3mm×10.7mm，T1WI呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊断:(1)L 3～4 椎管内(脊膜囊内髓外)占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。(2)L 2～3 、L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘退变、膨出。于2002年10月16日在持续硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断:神经鞘瘤。随访9个月无复发。
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例2:女，33岁，因左肋部疼痛2年，加重3月于2002年11月13日住入我院。2年前行路时不慎跌倒，致左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为神经官能症、肋软骨炎，服中西药治疗疗效不佳。入院前3个月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。查体:T36℃、P73次/min、R17次/min、BP120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断:左腰肋部陈旧性软组织损伤。行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天后又复加重。2002年11月26日考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。2002年12月15日，因腰部疼痛放射至左下肢3天再次入院，当日行MRI检查发现:T 11～12 椎体平面椎管内偏左侧见大小约22mm×15mm×16mm等T1、长T2信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移，其余段椎管内信号均匀。考虑:神经源性肿瘤可能性大。于2002年12月16日在持续硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断:神经鞘瘤。术后随访8个月无复发。
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例3:女，63岁，因双下肢酸软无力，CT报告L 3～4 、L 4～5 椎间盘膨隆，L 5 ～S 1椎间盘突出，于2002年10月14日以“腰椎间盘突出症”收入我院治疗，住院12天，经针刀松解神经根2次，症状明显缓解后出院。出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于2003年2月19日来院检查，颈、胸、腰及脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力5级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼征阳性，双下肢肌力4级，膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发现C 6～7 椎间盘突出，颈椎退变，以颈椎病脊髓型再次住院，经颈部针刀松解、针灸理疗，中西药物治疗症状加重，双下肢肌力1级，行胸、腰椎MRI检查发现:T 9～12 椎体平面右侧椎旁及椎管内见大小约86mm×74mm×100mm不规则形异常信号区，边缘清楚，增强后只明显不均匀强化，其内见低信号区强化区，T 11～12 右侧椎间孔明显扩大，该平面膜囊、脊髓受压向左侧移位L 4～5 ，L 5 ～S 1 椎间盘信号降低并向后膨突。MRI诊断:(1)T 9～12 椎平面椎管内、外沟通巨大占位，神经源肿瘤可能性大。(2)L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘突出。转上级医院手术治疗。
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2 讨论
神经鞘瘤又称Schwann瘤，神经瘤，起源于鞘膜的Schwann细胞，为良性肿瘤 [1] 。好发于中年人，男女发病无差别。为最常见的一种脊髓肿瘤，占椎管内肿瘤的23%～43%，好发于髓外硬膜内。常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜下腔生长，逐渐将脊髓压向一侧旁，甚至压成扁平。神经鞘瘤通常直径为2～3cm，包膜完整，分布尚无一定规律性，多好发于腰部。
根痛和放射痛是最常见的症状，活动后加重，呈放射性剧烈疼痛，似刀割火烧、针刺样痛，休息时不缓解是其特点;感觉异常，腰背腿下肢入鞍区的麻木感，蚁走感，亦可表现为感觉过敏，衣物磨擦时亦引起疼痛;运动障碍，早期为节段性肌无力，继之出现肌萎缩。由于肿瘤压迫脊髓，可出现脊髓半切综合征，或脊髓完全横贯性损害出现单肢瘫或截瘫;其它如马尾神经受压而出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留或尿失禁。脑脊液检查可发现蛋白明显增高，脊髓造影可显示髓外硬膜内肿块特征。鉴别诊断除腰突症外，应排除脊柱TB及蛛网膜下腔炎。
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腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤的好发部位，且两种疾病可合并存在，二者在临床上均可表现为坐骨神经痛的症状。前者通过针刀松解脊神经根、侧隐窝阻滞等方法可获满意疗效。后者疼痛异常剧烈而持久，常使病人无法忍受，非手术治疗不能奏效，当腰椎间盘突出症患者经过通常有效的方法不能奏效或CT影像不能解释病灶时，应考虑到作MRI检查，排除神经鞘瘤及其它椎管内病变。
腰椎间盘突出症患者接受针刀治疗后出现下肢肌萎缩加重或瘫痪时、患者及家属常会向医生提出质疑，甚或酿成医疗纠纷，此时应冷静分析病历，及时提出做MRI检查，寻找椎管内占位病变的证据。
MRI可精确显示肿瘤的大小、部位与脊髓及周围的关系，是诊断神经鞘瘤的最佳方法。CT检查效果不如MRI，易遗漏隐藏在椎体后的肿瘤，不能显示肿瘤的上下界，不宜作神经鞘瘤检查的选项。神经鞘瘤的最后确诊有赖于术后病理检查。
参考文献
1 高绪文.李绪连.脊髓与周围神经瘤，北京:人民卫生出版社，2002，543-548.
作者单位:610041四川省成都市四川康骨医院
(收稿日期:2004-01-11)
(编辑青 山), 百拇医药(陈关富)