主动脉夹层动脉瘤并发急性心肌梗死2例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0251-01
主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成的夹层血肿，也称急性主动脉夹层，临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状等。疼痛部位多数位于前胸部并靠近胸骨，也可扩展到背部特别是两肩胛间区，沿着夹层的方向可以波及头部、腹部、下肢等。因疼痛剧烈、疼痛部位的关系，应特别注意与急性心肌梗死鉴别，但有少数主动脉夹层动脉瘤患者可以并发急性心肌梗死，甚至以急性心肌梗死入院。我们在近10年的临床工作中曾诊治此类患者2例，现报告如下。
例1:患者，女，71岁。主因胸骨后疼痛2h入院。患者于入院前2h做家务活时突发胸骨后疼痛，呈撕裂样疼痛，剧烈难忍，逐渐波及心前区、肩背部，伴窒息感，在家经乡医给予速效救心丸10粒舌下含服，无好转而来我院。入院时在急诊科做心电图显示:急性下壁心肌损伤，给予吸氧、镇痛并静点硝酸甘油等抢救后以急性下壁心肌梗死收入我科。患者既往有高血压病史18年。查体:T35.4℃，P90次/min，R24次/min，BP:左上肢188/120mmHg，右上肢0/0mmHg，痛苦病容，大汗，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率90次/min，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，右桡动脉搏动消失，左桡动脉、双足背动脉搏动良好。心电图示:急性下壁、正后壁心肌梗死，超声显示主动脉夹层动脉瘤Ⅱ型，波及升主动脉。血常规:WBC18×10 9 /L，RBC3.2×10 12 /L，Hb97g/L，尿常规正常。入院时心肌酶正常，次日复查心肌酶显著升高，故确诊为主动脉夹层动脉瘤并发急性下壁、正后壁心肌梗死。给予吸氧、镇静、止痛、降压并应用心得安降低心肌收缩力和速度等积极抢救，逐渐好转，右侧桡动脉逐渐恢复搏动，于住院3周时右侧血压与左侧已接近，达120/75mmHg，病情趋于平稳，于住院50天好转出院，出院时一般情况较好，无主诉不适。
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例2:患者，男，65岁，主因突发胸痛4.5h，神志不清4h入院。患者于入院前4.5h在田间劳动时突然出现胸痛、大汗，立即被人送回家中，半小时后突然昏倒在地，呼之不应，急来我院。经急诊科医生检查发现左侧上下肢呈弛缓性瘫痪，行头颅CT检查未见异常，以脑血栓形成收入院。既往有高血压病史13年。查体:T36.5℃，P120次/min，R28次/min，BP:右上肢0/0mmHg，左上肢90/60mmHg，浅昏迷状态，压眶反射存在，双瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，双肺闻及多量湿罗音，心率120次/min，律整，主动脉瓣区闻及双期杂音，肝脾未触及，左上下肢肌力0级，肌张力低，右上下肢有不自主运动，双侧足背动脉搏动减弱，左侧巴氏征阳性。心电图示:急性下壁、正后壁、右室心肌梗死。超声显示:主动脉夹层动脉瘤Ⅰ型(累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉包括腹主动脉)。血尿常规正常。心肌酶:AST85U，LDH120U，Ck314U。故诊断为:①主动脉夹层动脉瘤并急性下壁、正后壁、右室心肌梗死;②脑卒中。虽经积极抢救，终因病情危重，于入院后4h死亡。
, 百拇医药
讨论:主动脉夹层动脉瘤按病变部位共分为Ⅲ型，Ⅰ型:病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见，预后也最差。Ⅱ型:病变局限于升主动脉。Ⅲ型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。而冠状动脉开口于主动脉根部的主动脉窦，左冠状动脉开口于左主动脉窦，右冠状动脉开口于右主动脉窦，所以累及主动脉根部的主动脉夹层易造成冠状动脉口的阻塞，特别是右冠状动脉口容易受累，故而发生急性心肌梗死，同理，锁骨下动脉、颈总动脉受累造成脑卒中及肢体动脉搏动减弱或消失。在临床工作中由于急性心肌梗死与主动脉夹层动脉瘤治疗上的不同，鉴别诊断极其重要。如急性心肌梗死溶栓的问题，主动脉夹层动脉瘤则是溶栓的禁忌证。所以对以急性心肌梗死入院的患者，应注意原有无高血压病史，有无四肢血压不对称、桡动脉、足背动脉搏动减弱或消失，以及休克的临床表现与实测血压较高的表现不一致等。主动脉夹层动脉瘤死亡率高达50%以上，预后取决于发生部位，诊断是否及时，治疗是否得当，对于急性心肌梗死患者我们应注意除外主动脉夹层动脉瘤并急性心肌梗死的情况，以便减少漏诊、误诊。
作者单位:063500河北省滦南县医院
(收稿日期:2002-10-02)
(编辑 使臻), 百拇医药(王建春)
主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成的夹层血肿，也称急性主动脉夹层，临床表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状等。疼痛部位多数位于前胸部并靠近胸骨，也可扩展到背部特别是两肩胛间区，沿着夹层的方向可以波及头部、腹部、下肢等。因疼痛剧烈、疼痛部位的关系，应特别注意与急性心肌梗死鉴别，但有少数主动脉夹层动脉瘤患者可以并发急性心肌梗死，甚至以急性心肌梗死入院。我们在近10年的临床工作中曾诊治此类患者2例，现报告如下。
例1:患者，女，71岁。主因胸骨后疼痛2h入院。患者于入院前2h做家务活时突发胸骨后疼痛，呈撕裂样疼痛，剧烈难忍，逐渐波及心前区、肩背部，伴窒息感，在家经乡医给予速效救心丸10粒舌下含服，无好转而来我院。入院时在急诊科做心电图显示:急性下壁心肌损伤，给予吸氧、镇痛并静点硝酸甘油等抢救后以急性下壁心肌梗死收入我科。患者既往有高血压病史18年。查体:T35.4℃，P90次/min，R24次/min，BP:左上肢188/120mmHg，右上肢0/0mmHg，痛苦病容，大汗，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率90次/min，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，右桡动脉搏动消失，左桡动脉、双足背动脉搏动良好。心电图示:急性下壁、正后壁心肌梗死，超声显示主动脉夹层动脉瘤Ⅱ型，波及升主动脉。血常规:WBC18×10 9 /L，RBC3.2×10 12 /L，Hb97g/L，尿常规正常。入院时心肌酶正常，次日复查心肌酶显著升高，故确诊为主动脉夹层动脉瘤并发急性下壁、正后壁心肌梗死。给予吸氧、镇静、止痛、降压并应用心得安降低心肌收缩力和速度等积极抢救，逐渐好转，右侧桡动脉逐渐恢复搏动，于住院3周时右侧血压与左侧已接近，达120/75mmHg，病情趋于平稳，于住院50天好转出院，出院时一般情况较好，无主诉不适。
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例2:患者，男，65岁，主因突发胸痛4.5h，神志不清4h入院。患者于入院前4.5h在田间劳动时突然出现胸痛、大汗，立即被人送回家中，半小时后突然昏倒在地，呼之不应，急来我院。经急诊科医生检查发现左侧上下肢呈弛缓性瘫痪，行头颅CT检查未见异常，以脑血栓形成收入院。既往有高血压病史13年。查体:T36.5℃，P120次/min，R28次/min，BP:右上肢0/0mmHg，左上肢90/60mmHg，浅昏迷状态，压眶反射存在，双瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，双肺闻及多量湿罗音，心率120次/min，律整，主动脉瓣区闻及双期杂音，肝脾未触及，左上下肢肌力0级，肌张力低，右上下肢有不自主运动，双侧足背动脉搏动减弱，左侧巴氏征阳性。心电图示:急性下壁、正后壁、右室心肌梗死。超声显示:主动脉夹层动脉瘤Ⅰ型(累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉包括腹主动脉)。血尿常规正常。心肌酶:AST85U，LDH120U，Ck314U。故诊断为:①主动脉夹层动脉瘤并急性下壁、正后壁、右室心肌梗死;②脑卒中。虽经积极抢救，终因病情危重，于入院后4h死亡。
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讨论:主动脉夹层动脉瘤按病变部位共分为Ⅲ型，Ⅰ型:病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见，预后也最差。Ⅱ型:病变局限于升主动脉。Ⅲ型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。而冠状动脉开口于主动脉根部的主动脉窦，左冠状动脉开口于左主动脉窦，右冠状动脉开口于右主动脉窦，所以累及主动脉根部的主动脉夹层易造成冠状动脉口的阻塞，特别是右冠状动脉口容易受累，故而发生急性心肌梗死，同理，锁骨下动脉、颈总动脉受累造成脑卒中及肢体动脉搏动减弱或消失。在临床工作中由于急性心肌梗死与主动脉夹层动脉瘤治疗上的不同，鉴别诊断极其重要。如急性心肌梗死溶栓的问题，主动脉夹层动脉瘤则是溶栓的禁忌证。所以对以急性心肌梗死入院的患者，应注意原有无高血压病史，有无四肢血压不对称、桡动脉、足背动脉搏动减弱或消失，以及休克的临床表现与实测血压较高的表现不一致等。主动脉夹层动脉瘤死亡率高达50%以上，预后取决于发生部位，诊断是否及时，治疗是否得当，对于急性心肌梗死患者我们应注意除外主动脉夹层动脉瘤并急性心肌梗死的情况，以便减少漏诊、误诊。
作者单位:063500河北省滦南县医院
(收稿日期:2002-10-02)
(编辑 使臻), 百拇医药(王建春)