髋部骨折的治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2783-03
随着人口的老龄化，老年性骨质疏松的增多，骨脆性增加，易于骨折 [1] ，使髋部骨折的发生率逐年增高，其治疗也越来越受到骨科医生的重视。髋部骨折指股骨颈和转子间骨折，尤其老年病人，轻微暴力即可发生，可以认为是骨质疏松造成的病理骨折，其治疗方法和原则综述如下。
1 历史回顾
以往，大多数骨科医生在临床工作中对老年人的髋部骨折，都采取很慎重的态度，因为老年人随年龄的增长，机体各脏器功能发生普通而单项的衰退性改变 [2] ，使他们身患多种疾病，经常服用多种药物，使老年人髋部骨折的手术有很大的危险性，手术后有肺炎、心脏病是主要致死原因，老年人原有的代谢病、呼吸道疾病、泌尿系统疾病等是附加的危险因素 [3] 。因此，医生总是想尽一切办法避免手术。保守治疗通常采用牵引、制动，患者需要卧床8周左右，但经常伴发骨折复位不良、功能受限、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等。选择手术的患者，也要进行1～2周的皮牵引，再予手术。对于股骨转子间骨折，一般采用DHS、角钢板、Gamma钉、Ender钉等固定。股骨颈骨折常依据Garden分型，Ⅰ、Ⅱ型者卧床休息、辅助牵引治疗。Ⅲ、Ⅳ型70岁以 下者予以闭和复位三刃钉、空心钉、多根钉、Richard钉等固定，根据不同地区、条件限制而方法不同;70岁以上的行人工关节置换。如有严重的糖尿病、冠心病，则采用牵引保守疗法 [4] 。
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传统的治疗方法通常存在保守治疗卧床时间长、康复慢、合并症多、死亡率高;手术治疗一年内死亡率相对较高的问题。
2 现代进展
2.1 预防 由于髋部骨折的主要原因为骨质疏松和轻微外伤，因此预防性治疗非常重要，对于骨质疏松高危人群，采用二磷酸盐、维生素D 3 、降钙素和活性钙类药物治疗、加强身体锻炼、改善视力、防止摔跤等 [5] 。
2.2 保守治疗 该方法仍有很大的适应范围，但应积极主动，采用功能性治疗方法(Functional Treatment) [6] ，即在患者发生骨折后卧床至无明显疼痛时止(约10～14天)，即可下床活动并且患肢允许10kg的部分负重，直到骨折愈合后完全负重。这种方法缩短了患者卧床时间，从而减少了非手术疗法所带来的合并症。虽然在疗程中可以出现继发性移位，但无统计学意义，发生移位的再次手术，也不增加骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率及死亡率。此法在改善病人全身状况方面比以往的保守治疗更具优势，但研究表明，此法适用于70岁以上及预期生存年龄<5年的患者。
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2.3 手术治疗
2.3.1 术前评估 术前评估无疑是手术成功的关键，而美国麻醉师协会(ASA)对患者身体状况的分级可以作为一种基础，分为五级:一级:病人危险最少，70岁以上者不属于此级。二级:病人有轻的全身性疾病。三级:病人有严重的全身性疾病。四级:病人有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁。五级:属于濒于死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24h。
一般认为，ASA三级以上者不适宜手术治疗。有研究表明，导致髋部骨折术预后差的因素包括:营养不良、脑功能受损、高龄、男性、不适宜的补液、术前患肢的牵引制动、手术的时间、术前健康状况和疾病情况。其中影响术后死亡率最重要的因素是术前身体状况和接受手术的时间，术后并发症也很重要。患者伤后2个月内的死亡率最高，而伤后4年，死亡率与普通人群没有区别 [7] 。有作者认为，为了防止心肺并发症，髋部骨折的老年患者应立即手术，尽可能早下地行走，特别是高龄患者。伤前全身性疾病要进行相应的治疗，以改善病情，手术最好用全麻，术后进ICU，给予理疗和强调让患者活动 [8] ，为了防止下肢深静脉血栓的形成，建议常规使用低分子肝素，用法为5000U皮下注射，每天2次，从入院当天即开始，不增加用血量 [9] 。
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法国的Laberge-A等医生经过回顾性研究认为 [10] ，老年人的髋部骨折应视为急诊，他们认为至少应在36h以内完成手术，否则便会导致手术的延迟，这种延迟的长短与手术后的合并症没有明显联系，但是经过统计后发现，它与手术后6个月的死亡率有关。无独有偶，美国纽约的关节疾病医院，老年骨折研究组的Zuckerman等 [11] 医生经过大量而详尽的研究后，将所有病人分为2组，急诊入院后2天以内接受手术，以及入院后3天以上接受手术。结果表明:两组一年内死亡率有直接的关系。
同时Kenaora等也进行了一系列研究表明:骨折后第一天行手术的死亡率是34%，第二天者是6%，第三、四天者是5%。由此可见传统的治疗，由于手术往往在伤后的1～2周时方可采取手术，人为的造成了手术时间的延长，从而增加了术后一年以内的死亡率，影响了手术效果。但是也不能绝对化，由于老年病人往往同时合并有轻或重的全身性疾病，增加了手术的危险性，必要的术前检查和治疗，以改善病情和全身状况还是必不可少的，但如果在5天以内进行手术治疗也是比较理想的。
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ASA分级是评价病人术前状况的基础，它也是反映死亡的最好标志，髋部骨折本身的死亡率大概是14%左右，ASAⅠ、Ⅱ级患者的3年死亡率较ASAⅢ、Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率有着显著性差别。但有研究表明同是ASAⅠ、Ⅱ级患者24h以内手术者的死亡率较之24h以外手术者死亡率显著降低 [12] ，这更进一步证明了髋部骨折需要急诊手术治疗，手术时间的延误可以增加老年髋部骨折患者的死亡率。
2.3.2 手术方式 对于转子间骨折一般采取闭合复位DHS或Gamma钉固定术，现在亦用带锁髓内钉治疗转子间骨折或转子下粉碎骨折合并股骨干及股骨颈骨折，具有明显优势 [13] ，其远端锁钉在C型臂X线机透视下锁入 [14] 。
对于股骨颈骨折的手术方式，现在越来越多的人认为，由于人们年龄的不断增长，生活质量和身体状况不断提高， 年龄在75岁以下者尽量做闭合复位内固定，而不考虑人工假体置换。年龄在75岁以上或者长期生存年龄在5年以内者考虑行全髋置换。在75岁以上甚至80岁以上的股骨颈骨折病人采取全髋关节置换术，是一种很安全的术式，而且功能好。张铁良等 [15] 认为在未找到避免股骨头坏死及股骨颈骨折不愈合的良好治疗方法前，在适合的年龄段选用THR是好方法，既可以避免骨坏死及不愈合、又可以降低并发症、缩短时间、提高生活质量。而且THR术后功能恢复快，不发生股骨头中心脱位，下沉率低 [16] ，美国THR每年不少于20万例 [17] ，10年优良率超过90% [18] 。但是与因关节退行性疾病而进行关节成型术的患者相比较，股骨颈骨折后关节成型的患者有较高的脱位和复发性脱位的危险，因此有的作者认为在此类患者最好行粗隆部截骨 [19] 。
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研究表明，有针对性的术后的理疗、体疗对老年髋部骨折术后的体能恢复和独立生活很有益处，也可以缩短住院时间和减少术后并发症的产生。
3 结论
对于老年人的髋部骨折，很重要的是要预防它的发生，要从治疗和预防骨质疏松做起，对于易引起老年人摔倒的因素，如视力不良等要予以治疗。对于已经发生的髋部骨折，要视为急诊，对于存在的全身性疾病在术前尽量予以控制，手术最长要在4天以内完成，手术时间的延迟可以造成死亡率的提高，ASA分级是反映死亡率最好的指标，而髋部骨折本身并不意味着较高的死亡率。术后的恢复情况通过死亡率的高低和行走功能来体现，而术后每天至少一次的康复治疗，对于患者尽快的恢复行走功能、减少术后合并症和提高病人的自理能力大有帮助。
总之，对于老年人髋部骨折的治疗不是简单的手术或者保守治疗，而是对于每一个具体的情况，联合内科和康复综合治疗的系统过程，唯有如此，才能保证有一个良好的预后。
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参考文献
1 胡建华，黄公怡.骨性关节炎与骨质疏松症骨小梁特性及其评价方法研究进展.中华骨科杂志，2001，21:185.
2 Beeson PB，McKermott W，Wyngaarden IB.希氏内科学，一分册.第十五版.呼和浩特:内蒙古出版社，1985，190.
3 蔡醒华.临床老年病学.天津:天津科学技术出版社，1986，331.
4 王亦聪，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1980，85.
5 Paganini HA，Chao A，Ross RK，et al.Kxercise and other factors in the prevention of hip fracture:the leisure world study.Epidemiology，1991，2:16-25.
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6 Raaymakers EL，Marti RK.Non-operative treatment of impacted femoral neck fracturee.A prospective syudy of170cases.J bone Joint Surg，1991，73-b:950-954.
7 Dsh1E.Mortality and life expectancy after hip fractures.Acta Orthop Oˉcand，1980，51:163-170.
8 Debus E.Traumatology in the eiderly problems from the anesthesiologic point of view.Aktuelle Traumatol，1991，21:87-90.
9 Kiviluoto O，juliunen H，Honkonen K.Prevention of venous thromboemˉboli with low doses of heparin in patiens with proximal femur fractures.Zentralbl Chir，1980，105:460-464.
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10 Laberge A，Bernard PM，Lamarche PA.Eelationship between preoperaˉtive delay in hip fracture:postoperative compliations and risk of death.Rev Epidemiol Sante Publique，1997，45:5-8.
11 Hoenig H，Rubensyein LV，Sloane R，et al.What’s the roal of timing in the surgical and rehabilitative care of community-dwlling older perˉsons with acute hip fracture?Arch Inter Med，1997，157:513-520.
12 Hamlet WP，Lieberman JR，freedman EI et al.Influence of health status and the timihgof surgery on mortality in hip fracture patients.Am J Orˉthop，1997，26:881-887.
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13 张保中，刘长贵，罗先正，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折.中华骨科杂志，2000，20:157.
14 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，155-164.
15 王裕民，张铁良，于建华.THR及骨折内固定术治疗老年股骨 颈骨折临床随访结果比较.中华骨科杂志，2000，20:204-206.
16 李世民，党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社，1998，196-199.
17 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1997，17:19.
18 Delaunay C，Kapandji AL.Primary total hip arthroplasties(THA)perˉformed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prostheses.Rer Chir OrthopReparatrice Appar Mot，1998，84:424-426.
19 Zohman GI，Lieberman JR.Perioperative aspects ofhip fractire:gaidelcenes for intervention that will impact pieval ence and ontcone.Am Jorthot，1995，24:666-671.
作者单位:300452天津渤海石油医院骨科
(编辑李年令), http://www.100md.com(苏兰海)
随着人口的老龄化，老年性骨质疏松的增多，骨脆性增加，易于骨折 [1] ，使髋部骨折的发生率逐年增高，其治疗也越来越受到骨科医生的重视。髋部骨折指股骨颈和转子间骨折，尤其老年病人，轻微暴力即可发生，可以认为是骨质疏松造成的病理骨折，其治疗方法和原则综述如下。
1 历史回顾
以往，大多数骨科医生在临床工作中对老年人的髋部骨折，都采取很慎重的态度，因为老年人随年龄的增长，机体各脏器功能发生普通而单项的衰退性改变 [2] ，使他们身患多种疾病，经常服用多种药物，使老年人髋部骨折的手术有很大的危险性，手术后有肺炎、心脏病是主要致死原因，老年人原有的代谢病、呼吸道疾病、泌尿系统疾病等是附加的危险因素 [3] 。因此，医生总是想尽一切办法避免手术。保守治疗通常采用牵引、制动，患者需要卧床8周左右，但经常伴发骨折复位不良、功能受限、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等。选择手术的患者，也要进行1～2周的皮牵引，再予手术。对于股骨转子间骨折，一般采用DHS、角钢板、Gamma钉、Ender钉等固定。股骨颈骨折常依据Garden分型，Ⅰ、Ⅱ型者卧床休息、辅助牵引治疗。Ⅲ、Ⅳ型70岁以 下者予以闭和复位三刃钉、空心钉、多根钉、Richard钉等固定，根据不同地区、条件限制而方法不同;70岁以上的行人工关节置换。如有严重的糖尿病、冠心病，则采用牵引保守疗法 [4] 。
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传统的治疗方法通常存在保守治疗卧床时间长、康复慢、合并症多、死亡率高;手术治疗一年内死亡率相对较高的问题。
2 现代进展
2.1 预防 由于髋部骨折的主要原因为骨质疏松和轻微外伤，因此预防性治疗非常重要，对于骨质疏松高危人群，采用二磷酸盐、维生素D 3 、降钙素和活性钙类药物治疗、加强身体锻炼、改善视力、防止摔跤等 [5] 。
2.2 保守治疗 该方法仍有很大的适应范围，但应积极主动，采用功能性治疗方法(Functional Treatment) [6] ，即在患者发生骨折后卧床至无明显疼痛时止(约10～14天)，即可下床活动并且患肢允许10kg的部分负重，直到骨折愈合后完全负重。这种方法缩短了患者卧床时间，从而减少了非手术疗法所带来的合并症。虽然在疗程中可以出现继发性移位，但无统计学意义，发生移位的再次手术，也不增加骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率及死亡率。此法在改善病人全身状况方面比以往的保守治疗更具优势，但研究表明，此法适用于70岁以上及预期生存年龄<5年的患者。
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2.3 手术治疗
2.3.1 术前评估 术前评估无疑是手术成功的关键，而美国麻醉师协会(ASA)对患者身体状况的分级可以作为一种基础，分为五级:一级:病人危险最少，70岁以上者不属于此级。二级:病人有轻的全身性疾病。三级:病人有严重的全身性疾病。四级:病人有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁。五级:属于濒于死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24h。
一般认为，ASA三级以上者不适宜手术治疗。有研究表明，导致髋部骨折术预后差的因素包括:营养不良、脑功能受损、高龄、男性、不适宜的补液、术前患肢的牵引制动、手术的时间、术前健康状况和疾病情况。其中影响术后死亡率最重要的因素是术前身体状况和接受手术的时间，术后并发症也很重要。患者伤后2个月内的死亡率最高，而伤后4年，死亡率与普通人群没有区别 [7] 。有作者认为，为了防止心肺并发症，髋部骨折的老年患者应立即手术，尽可能早下地行走，特别是高龄患者。伤前全身性疾病要进行相应的治疗，以改善病情，手术最好用全麻，术后进ICU，给予理疗和强调让患者活动 [8] ，为了防止下肢深静脉血栓的形成，建议常规使用低分子肝素，用法为5000U皮下注射，每天2次，从入院当天即开始，不增加用血量 [9] 。
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法国的Laberge-A等医生经过回顾性研究认为 [10] ，老年人的髋部骨折应视为急诊，他们认为至少应在36h以内完成手术，否则便会导致手术的延迟，这种延迟的长短与手术后的合并症没有明显联系，但是经过统计后发现，它与手术后6个月的死亡率有关。无独有偶，美国纽约的关节疾病医院，老年骨折研究组的Zuckerman等 [11] 医生经过大量而详尽的研究后，将所有病人分为2组，急诊入院后2天以内接受手术，以及入院后3天以上接受手术。结果表明:两组一年内死亡率有直接的关系。
同时Kenaora等也进行了一系列研究表明:骨折后第一天行手术的死亡率是34%，第二天者是6%，第三、四天者是5%。由此可见传统的治疗，由于手术往往在伤后的1～2周时方可采取手术，人为的造成了手术时间的延长，从而增加了术后一年以内的死亡率，影响了手术效果。但是也不能绝对化，由于老年病人往往同时合并有轻或重的全身性疾病，增加了手术的危险性，必要的术前检查和治疗，以改善病情和全身状况还是必不可少的，但如果在5天以内进行手术治疗也是比较理想的。
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ASA分级是评价病人术前状况的基础，它也是反映死亡的最好标志，髋部骨折本身的死亡率大概是14%左右，ASAⅠ、Ⅱ级患者的3年死亡率较ASAⅢ、Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率有着显著性差别。但有研究表明同是ASAⅠ、Ⅱ级患者24h以内手术者的死亡率较之24h以外手术者死亡率显著降低 [12] ，这更进一步证明了髋部骨折需要急诊手术治疗，手术时间的延误可以增加老年髋部骨折患者的死亡率。
2.3.2 手术方式 对于转子间骨折一般采取闭合复位DHS或Gamma钉固定术，现在亦用带锁髓内钉治疗转子间骨折或转子下粉碎骨折合并股骨干及股骨颈骨折，具有明显优势 [13] ，其远端锁钉在C型臂X线机透视下锁入 [14] 。
对于股骨颈骨折的手术方式，现在越来越多的人认为，由于人们年龄的不断增长，生活质量和身体状况不断提高， 年龄在75岁以下者尽量做闭合复位内固定，而不考虑人工假体置换。年龄在75岁以上或者长期生存年龄在5年以内者考虑行全髋置换。在75岁以上甚至80岁以上的股骨颈骨折病人采取全髋关节置换术，是一种很安全的术式，而且功能好。张铁良等 [15] 认为在未找到避免股骨头坏死及股骨颈骨折不愈合的良好治疗方法前，在适合的年龄段选用THR是好方法，既可以避免骨坏死及不愈合、又可以降低并发症、缩短时间、提高生活质量。而且THR术后功能恢复快，不发生股骨头中心脱位，下沉率低 [16] ，美国THR每年不少于20万例 [17] ，10年优良率超过90% [18] 。但是与因关节退行性疾病而进行关节成型术的患者相比较，股骨颈骨折后关节成型的患者有较高的脱位和复发性脱位的危险，因此有的作者认为在此类患者最好行粗隆部截骨 [19] 。
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研究表明，有针对性的术后的理疗、体疗对老年髋部骨折术后的体能恢复和独立生活很有益处，也可以缩短住院时间和减少术后并发症的产生。
3 结论
对于老年人的髋部骨折，很重要的是要预防它的发生，要从治疗和预防骨质疏松做起，对于易引起老年人摔倒的因素，如视力不良等要予以治疗。对于已经发生的髋部骨折，要视为急诊，对于存在的全身性疾病在术前尽量予以控制，手术最长要在4天以内完成，手术时间的延迟可以造成死亡率的提高，ASA分级是反映死亡率最好的指标，而髋部骨折本身并不意味着较高的死亡率。术后的恢复情况通过死亡率的高低和行走功能来体现，而术后每天至少一次的康复治疗，对于患者尽快的恢复行走功能、减少术后合并症和提高病人的自理能力大有帮助。
总之，对于老年人髋部骨折的治疗不是简单的手术或者保守治疗，而是对于每一个具体的情况，联合内科和康复综合治疗的系统过程，唯有如此，才能保证有一个良好的预后。
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参考文献
1 胡建华，黄公怡.骨性关节炎与骨质疏松症骨小梁特性及其评价方法研究进展.中华骨科杂志，2001，21:185.
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4 王亦聪，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1980，85.
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10 Laberge A，Bernard PM，Lamarche PA.Eelationship between preoperaˉtive delay in hip fracture:postoperative compliations and risk of death.Rev Epidemiol Sante Publique，1997，45:5-8.
11 Hoenig H，Rubensyein LV，Sloane R，et al.What’s the roal of timing in the surgical and rehabilitative care of community-dwlling older perˉsons with acute hip fracture?Arch Inter Med，1997，157:513-520.
12 Hamlet WP，Lieberman JR，freedman EI et al.Influence of health status and the timihgof surgery on mortality in hip fracture patients.Am J Orˉthop，1997，26:881-887.
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13 张保中，刘长贵，罗先正，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折.中华骨科杂志，2000，20:157.
14 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，155-164.
15 王裕民，张铁良，于建华.THR及骨折内固定术治疗老年股骨 颈骨折临床随访结果比较.中华骨科杂志，2000，20:204-206.
16 李世民，党耕町.临床骨科学.天津:天津科学技术出版社，1998，196-199.
17 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1997，17:19.
18 Delaunay C，Kapandji AL.Primary total hip arthroplasties(THA)perˉformed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prostheses.Rer Chir OrthopReparatrice Appar Mot，1998，84:424-426.
19 Zohman GI，Lieberman JR.Perioperative aspects ofhip fractire:gaidelcenes for intervention that will impact pieval ence and ontcone.Am Jorthot，1995，24:666-671.
作者单位:300452天津渤海石油医院骨科
(编辑李年令), http://www.100md.com(苏兰海)