同侧股骨干合并股骨颈骨折21例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0034-03
随着交通日益发达，车辆增多，同侧股骨干合并股骨颈骨折的发生率也明显提高。同侧股骨干合并股骨颈骨折漏诊率高且治疗困难，文献报道有1/3的病例初诊时漏诊。我院自1997年4月～2002年11月共收治21例，漏诊8例。由于骨折程度和诊断时间不同，我院应用了不同的治疗方法，取得了较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年4月～2002年11月，我院共收治股骨干合并股骨颈骨折21例，男17例，女4例;年龄23～65岁，平均41岁。所有的病例均为高能量损伤，12例为汽车撞伤。其中有6例为正副驾驶员，4例为摩托车撞伤，3例为煤矿冒顶砸伤，2例坠落伤;4例开放性股骨干骨折，7例胫腓骨骨折，2例合并颅脑损伤，1例合并腹部损伤。骨折类型:股骨颈骨折按Garden分类 [1] ，Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例;按股骨颈部位分类，头下型8例，经颈型11例，基底型2例。股骨干骨折3例在中上1/3，其余在中1/3或中下1/3，其中开放性股骨干骨折6例。21例中8例股骨颈骨折漏诊，其中Ⅰ型1例、Ⅱ型6例，漏诊率占33.2%。3例合并脂肪栓塞综合征。
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1.2 治疗方法 21例股骨干合并股骨颈骨折中，14例应用加压钢板内固定+多枚空心加压螺钉固定;4例应用AO倒打钉+多枚空心螺钉固定;1例股骨干上1/3骨折因在急诊治疗应用了梅花型髓内钉，术后常规复查时发现骨折而不得应用骨牵引治疗;1例股骨开放性骨折和1例股骨多段骨折应用多段型外固定支架+股骨颈多针固定。全部漏诊病例在术后当即常规复查时发现5例，立即返回手术室固定完成股骨颈手术治疗;2例在术后2周时发现;1例在术后5周时发现，该患者术前术后X线片均未显示骨折，为GardenⅠ型骨折。所有病例术前均经闭合复位，19复位满意者，术中不暴露关节以减少医源性损伤，2例早期复位不良者一期行股方肌带蒂植骨术。
2 结果
术后随访9～36个月，平均14.3个月，平均愈合时间4个月。股骨颈不愈合1例，后行人工关节置换。股骨头无菌性坏死3例，股骨干骨折不愈合1例，股骨颈平均愈合时间6个月。关节功能恢复情况:优，患髋活动基本正常，无疼痛14例;良，患髋活动受限，不能全蹲，轻度疼痛4例;可，患髋活动较差，不能下蹲，行走疼痛明显，跛行，生活能自理2例;差，患髋疼痛明显，不能离拐行走，生活不能自理1例。
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3 讨论
3.1 骨折的特点 股骨干骨折合并股骨颈骨折多 为高能损伤，与老年人因骨质疏松而产生的应力骨折有很大的不同。骨折的产生与力的方向和患者所处的体位有关，多发生于屈髋屈膝位暴力首先作用于膝部纵向传导导致股骨干及股骨颈骨折，由于大部分能量被股骨干吸收因此这类股骨干骨折较重，股骨颈骨折较轻。由于股骨颈骨折大多移位小，且有股骨干骨折掩盖，医生只顾抢救患者的生命，处理畸形明显的部位，而未做详细全面的检查。个别病例骨折无原始移位，直至骨折端出现骨坏死吸收时才被发现，因此对于高能损伤的股骨干骨折病例常规拍摄骨盆正位X线平片及术后2～3周复查是防止漏诊的重要措施。对于那些将要行髓内钉固定术的患者更要如此，防止术后发现股骨颈骨折时无从下手，只能应用骨牵引治疗。股骨颈骨折后由于血供差、剪力大等原因，治疗常难令人满意 [2] 。加上合并股骨干骨折治疗更困难，特别是股骨上1/3骨折合并股骨颈骨折者。
3.2 治疗的选择 股骨干骨折合并的股骨颈骨折一般骨折移位不明显，可以通过闭合复位治疗。中空螺钉内固定治疗股骨颈骨折为瑞士AO学派所设计 [3] ，是近年来股骨颈骨折内固定的首选方法。对于闭合复位成功者，可在C臂X线机下三枚空心加压螺纹钉固定，操作简单，最大限度减少医源性损伤。空心加压螺纹钉有强有力的加压作用，有试验表明 [4]单根螺纹钉拧紧后骨折端右侧测得106kgf的静态压力，而三枚螺钉所产生的静态加压力则是318～360kgf。由于螺钉所产生的强大静态加压作用，使得骨的断端间有较大的轴向加压力，轴向加压力大则骨折端摩擦力大，可很好地对抗剪切位移，骨折端相互靠拢产生应力，固定可靠，消除骨折断端之间的活动，有利于骨血循环通过骨折端和血管向内长入，建立新的哈佛氏系统，促进骨折的愈合。我们体会，闭合复位失败者常有股骨颈后侧的粉碎，应一期行股方肌带蒂植骨。股骨颈的固定应先于股骨干骨折固定，部分患者新鲜骨折采用逆行带蒂植骨，股骨颈的固定应先于股骨干骨折固定，部分患者新鲜骨折采用逆行带锁髓内钉与髋部空心钉结合，具有闭合穿针、手术切口小、不干扰骨折端、出血少、感染率低等优点。进针时注意保护已固定的股骨颈，从髌腱内侧进针并注意术后2周开始练习膝关节活动，重点放在股内收肌的训练，促进膝关节功能的恢复，使用钢板固定股骨时，如果股骨内侧粉碎严重，应一期植骨。粗隆间和粗隆下骨折合并股骨颈骨折时处理最困难，处理不当后果严重，没有条件应转至上级医院治疗。可采用加长Gamma钉和Russell-Tayloa股骨重建钉一次性复位和固定股骨颈及股骨干骨折。对于漏诊的股骨颈骨折，应积极地采取补救方法，带锁钉和股骨近端的钢钉板可在近端更换1～2枚松质螺丝钉，如果可能最好闭合打入空心加压螺纹钉。因股骨颈多为GardenⅡ型骨折，附加固定后仍可取得良好效果。股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死者，可二期人工关节置换。
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2.3 注意事项 (1)优先固定股骨颈。打入导针要使用低速骨钻，防止导针前方自功的螺纹被破坏后，在钻孔及功纹时导钉被带出。钻入导针时要注意入钉点前倾角及颈干角，使内固定螺钉与股骨干所成的内侧角等于或大于颈干角，这样骨折端剪力小，有利于愈合。(2)扩孔的钻头不宜过深，否则可钻出关节面。(3)术中须有X线透视或照片证实骨折良好 复位及内固定钉位置正常，以便及时调整。(4)股骨干骨折可以采用A0倒钉技术，而粗隆间和粗隆下的骨折应使用加长Gamma钉和Russell-Tayloa股骨重建钉一次性复位和固定股骨颈及股骨干骨折，股骨颈骨折需首先用克氏针将股骨固定再插入重建钉。(5)患肢不可过早负重行走，应于术后3～6个月根据照片骨折愈合情况逐渐负重。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1995，636-645.
2 周育松，任龙喜，白秋铁，等.AO空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(1):44.
3 李强，吴水培.股骨颈骨折内固定的临床选择.中国矫形外科杂志，1998，5(4):378.
4 沈惠良，王强，雍宜民.多枚7.0mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折23例.中华创伤杂志，2000，16(3):148.
(收稿日期:2003-03-12) (编辑 洋洋), 百拇医药(庄茂林)
随着交通日益发达，车辆增多，同侧股骨干合并股骨颈骨折的发生率也明显提高。同侧股骨干合并股骨颈骨折漏诊率高且治疗困难，文献报道有1/3的病例初诊时漏诊。我院自1997年4月～2002年11月共收治21例，漏诊8例。由于骨折程度和诊断时间不同，我院应用了不同的治疗方法，取得了较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年4月～2002年11月，我院共收治股骨干合并股骨颈骨折21例，男17例，女4例;年龄23～65岁，平均41岁。所有的病例均为高能量损伤，12例为汽车撞伤。其中有6例为正副驾驶员，4例为摩托车撞伤，3例为煤矿冒顶砸伤，2例坠落伤;4例开放性股骨干骨折，7例胫腓骨骨折，2例合并颅脑损伤，1例合并腹部损伤。骨折类型:股骨颈骨折按Garden分类 [1] ，Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例;按股骨颈部位分类，头下型8例，经颈型11例，基底型2例。股骨干骨折3例在中上1/3，其余在中1/3或中下1/3，其中开放性股骨干骨折6例。21例中8例股骨颈骨折漏诊，其中Ⅰ型1例、Ⅱ型6例，漏诊率占33.2%。3例合并脂肪栓塞综合征。
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1.2 治疗方法 21例股骨干合并股骨颈骨折中，14例应用加压钢板内固定+多枚空心加压螺钉固定;4例应用AO倒打钉+多枚空心螺钉固定;1例股骨干上1/3骨折因在急诊治疗应用了梅花型髓内钉，术后常规复查时发现骨折而不得应用骨牵引治疗;1例股骨开放性骨折和1例股骨多段骨折应用多段型外固定支架+股骨颈多针固定。全部漏诊病例在术后当即常规复查时发现5例，立即返回手术室固定完成股骨颈手术治疗;2例在术后2周时发现;1例在术后5周时发现，该患者术前术后X线片均未显示骨折，为GardenⅠ型骨折。所有病例术前均经闭合复位，19复位满意者，术中不暴露关节以减少医源性损伤，2例早期复位不良者一期行股方肌带蒂植骨术。
2 结果
术后随访9～36个月，平均14.3个月，平均愈合时间4个月。股骨颈不愈合1例，后行人工关节置换。股骨头无菌性坏死3例，股骨干骨折不愈合1例，股骨颈平均愈合时间6个月。关节功能恢复情况:优，患髋活动基本正常，无疼痛14例;良，患髋活动受限，不能全蹲，轻度疼痛4例;可，患髋活动较差，不能下蹲，行走疼痛明显，跛行，生活能自理2例;差，患髋疼痛明显，不能离拐行走，生活不能自理1例。
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3 讨论
3.1 骨折的特点 股骨干骨折合并股骨颈骨折多 为高能损伤，与老年人因骨质疏松而产生的应力骨折有很大的不同。骨折的产生与力的方向和患者所处的体位有关，多发生于屈髋屈膝位暴力首先作用于膝部纵向传导导致股骨干及股骨颈骨折，由于大部分能量被股骨干吸收因此这类股骨干骨折较重，股骨颈骨折较轻。由于股骨颈骨折大多移位小，且有股骨干骨折掩盖，医生只顾抢救患者的生命，处理畸形明显的部位，而未做详细全面的检查。个别病例骨折无原始移位，直至骨折端出现骨坏死吸收时才被发现，因此对于高能损伤的股骨干骨折病例常规拍摄骨盆正位X线平片及术后2～3周复查是防止漏诊的重要措施。对于那些将要行髓内钉固定术的患者更要如此，防止术后发现股骨颈骨折时无从下手，只能应用骨牵引治疗。股骨颈骨折后由于血供差、剪力大等原因，治疗常难令人满意 [2] 。加上合并股骨干骨折治疗更困难，特别是股骨上1/3骨折合并股骨颈骨折者。
3.2 治疗的选择 股骨干骨折合并的股骨颈骨折一般骨折移位不明显，可以通过闭合复位治疗。中空螺钉内固定治疗股骨颈骨折为瑞士AO学派所设计 [3] ，是近年来股骨颈骨折内固定的首选方法。对于闭合复位成功者，可在C臂X线机下三枚空心加压螺纹钉固定，操作简单，最大限度减少医源性损伤。空心加压螺纹钉有强有力的加压作用，有试验表明 [4]单根螺纹钉拧紧后骨折端右侧测得106kgf的静态压力，而三枚螺钉所产生的静态加压力则是318～360kgf。由于螺钉所产生的强大静态加压作用，使得骨的断端间有较大的轴向加压力，轴向加压力大则骨折端摩擦力大，可很好地对抗剪切位移，骨折端相互靠拢产生应力，固定可靠，消除骨折断端之间的活动，有利于骨血循环通过骨折端和血管向内长入，建立新的哈佛氏系统，促进骨折的愈合。我们体会，闭合复位失败者常有股骨颈后侧的粉碎，应一期行股方肌带蒂植骨。股骨颈的固定应先于股骨干骨折固定，部分患者新鲜骨折采用逆行带蒂植骨，股骨颈的固定应先于股骨干骨折固定，部分患者新鲜骨折采用逆行带锁髓内钉与髋部空心钉结合，具有闭合穿针、手术切口小、不干扰骨折端、出血少、感染率低等优点。进针时注意保护已固定的股骨颈，从髌腱内侧进针并注意术后2周开始练习膝关节活动，重点放在股内收肌的训练，促进膝关节功能的恢复，使用钢板固定股骨时，如果股骨内侧粉碎严重，应一期植骨。粗隆间和粗隆下骨折合并股骨颈骨折时处理最困难，处理不当后果严重，没有条件应转至上级医院治疗。可采用加长Gamma钉和Russell-Tayloa股骨重建钉一次性复位和固定股骨颈及股骨干骨折。对于漏诊的股骨颈骨折，应积极地采取补救方法，带锁钉和股骨近端的钢钉板可在近端更换1～2枚松质螺丝钉，如果可能最好闭合打入空心加压螺纹钉。因股骨颈多为GardenⅡ型骨折，附加固定后仍可取得良好效果。股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死者，可二期人工关节置换。
, http://www.100md.com
2.3 注意事项 (1)优先固定股骨颈。打入导针要使用低速骨钻，防止导针前方自功的螺纹被破坏后，在钻孔及功纹时导钉被带出。钻入导针时要注意入钉点前倾角及颈干角，使内固定螺钉与股骨干所成的内侧角等于或大于颈干角，这样骨折端剪力小，有利于愈合。(2)扩孔的钻头不宜过深，否则可钻出关节面。(3)术中须有X线透视或照片证实骨折良好 复位及内固定钉位置正常，以便及时调整。(4)股骨干骨折可以采用A0倒钉技术，而粗隆间和粗隆下的骨折应使用加长Gamma钉和Russell-Tayloa股骨重建钉一次性复位和固定股骨颈及股骨干骨折，股骨颈骨折需首先用克氏针将股骨固定再插入重建钉。(5)患肢不可过早负重行走，应于术后3～6个月根据照片骨折愈合情况逐渐负重。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1995，636-645.
2 周育松，任龙喜，白秋铁，等.AO空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(1):44.
3 李强，吴水培.股骨颈骨折内固定的临床选择.中国矫形外科杂志，1998，5(4):378.
4 沈惠良，王强，雍宜民.多枚7.0mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折23例.中华创伤杂志，2000，16(3):148.
(收稿日期:2003-03-12) (编辑 洋洋), 百拇医药(庄茂林)