鼻内窥镜下微波治疗顽固性鼻出血62例疗效观察
【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下微波治疗难治性鼻出血的适应证及疗效。方法 回顾性分析62例经反复鼻腔填塞止血无效的患者在鼻内窥镜下检查和治疗的临床资料。结果 鼻出血部位包括鼻中隔中部出血3例，鼻中隔后部出血21例，下鼻甲后端出血3例，woodruff静脉丛出血9例，中鼻甲后端蝶腭动脉区出血12例，嗅裂区出血10例，鼻咽顶部出血4例。57例1次烧灼治愈，5例2～3次后治愈，随访3个月无复发。结论 与传统填塞止血方法相比，鼻内窥镜下微波止血具有定位准确、方法简单、效果好、痛苦小的特点，具有较好的临床应用前景。
关键词 鼻内窥镜 鼻出血 微波
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0064-02
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症。单纯前鼻孔出血经简单压迫或填塞止血即可治愈，但反复多次鼻出血，特别是后鼻孔出血，治疗起来则非常棘手 [1] 。传统的前后鼻孔填塞治疗方法对病人造成的痛苦大，治疗的盲目性也较大，效果不确定。鼻内窥镜的使用为治疗顽固性鼻出血提供了有效手段 [2] 。我们自2000年12月～2003年4月在鼻内窥镜下用微波治疗顽固性鼻出血取得了较好效果，现总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例为本科
住院病人，男41例，女21例。年龄18～72岁，平均47岁。左侧33例，右侧27例，双侧2例。鼻中隔中部出血3例，鼻中隔后部出血21例，下鼻甲后端出血3例，woodruff静脉丛出血9例，中鼻甲后端蝶腭动脉区出血12例，嗅裂区出血10例，鼻咽顶部出血4例。入院前后行前后鼻孔填塞每例2次以上，其中15例作3次前鼻孔填塞，3例行后鼻孔填塞。入院后检查合并高血压患者22例，肺心病患者4例，血红蛋白<70g/L者12例，需输血治疗者15例。均无血液系统疾病、肿瘤、肝脏及肾脏疾病。
1.2 顽固性鼻出血诊断标准 [1] 单侧或双侧鼻腔内反复出血，出血灶位于鼻道后部，且用凡士林纱条行前鼻孔填塞2次无效，行鼻内窥镜及鼻腔、鼻窦CT检查排除肿瘤可能，行血液学检查排除血液病。
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1.3 治疗方法 采用浙江桐庐产鼻窦内窥镜(0～70°，直径4mm);国产微波治疗仪及吸引器。患者取仰卧位，用吸引管清除鼻内积血块，用混有1:1000肾上腺素的1%地卡因棉片收缩、麻醉鼻腔粘膜3次。置入鼻内窥镜，依次检查嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉供血区、鼻中隔后段、下鼻甲后端、woodruff静脉丛及鼻咽顶部等易出血区。确认出血部位或粘膜溃烂处;若出血不明显时，可用吸引器头轻轻吸引有血痂、血迹附着或粘膜不光滑处，诱发出血后即行微波治疗。微波功率为40～60W，分1～6次间断凝固，每次不超过3s，术后无需鼻腔填塞。术后常规全身抗炎及局部治疗。如患者系老年病人或同时伴有高血压者，结合内科降血压，扩张、软化血管治疗，降低血液粘滞度。
2 结果
以治疗后3个月内鼻腔未再出血作为治愈标准。62例患者中57例一次性完成微波凝固治疗(92%);5例于术后1～2天内因打喷嚏或用力排便时再发出血而再次微波凝固治愈。
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3 讨论
微波是频率为2～450MHz，波长1～1000mm范围的高频电磁波 [3] 。微波的治疗作用主要是内生热和热外效应，利用微波这一特性，对鼻出血部位进行治疗，使组织温度升高达65～100℃而产生无炭化凝固，从而达到止血目的。微波治疗鼻出血的优点在于其止血效果优于激光，在有活动性出血的情况下，激光往往达不到热凝效果而微波能达到热凝及止血效果 [4] 。日本学者Hohki比较了微波、激光、冷冻、电凝等方法对组织凝固的程度和止血作用，结果以微波凝固程度最佳，止血作用最好。此外微波无炭化，不形成烟雾，而激光则有炭化，有烟雾及气味，对患者及术者均有不良影响。顽固性鼻出血通常采用前后鼻孔填塞、动脉结扎、动脉栓塞治疗。据文献 [5] 报道，后鼻孔填塞的失败率为26%，并发症高达68.8%，此疗法可造成鼻腔粘膜擦伤、糜烂，局部极度不适，影响患者进食及睡眠。在老年人及患有心肌疾病的患者，可使其夜间氧饱和度降低，加之使用镇静剂，可能诱发心肌梗死和脑血管意外，导致死亡 [6] 。后鼻孔填塞球还可影响咽鼓管的气压调节和引流，甚至诱发中耳炎 [7] ，给患者心理及生理均造成极大伤害。动脉结扎失败率为14.3%，并发症的发生率约为13%～48%，如眶下神经损伤，眼肌麻痹，失明，泪溢等;动脉栓塞的并发症发生率约为0～47%，有面瘫、皮肤腐肉形成，甚至有意外造成颅内或眶内栓塞直至死亡的危险 [8] 。应用微波治疗鼻出血， 则可避免上述弊病，止血准确迅速，患者痛苦小，无并发症出现。
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顽固性鼻出血部位较隐蔽，尤其是经多次鼻腔填塞者，其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆，常规检查方法难以取得满意效果。采用鼻内窥镜技术，几乎可观察到鼻腔及鼻咽部任何部位，沿鼻腔内残留积血的流行方向寻找出血点可一目了然。微波是一种高频电磁波，可使组织瞬间达到高温，达到凝固止血目的。在鼻内窥镜直视下，用不同形状的微波探头对出血部位进行准确烧灼止血。尤其是对于嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉供血区、鼻中隔后段、下鼻甲后端、woodruff静脉丛及鼻咽顶部等深在狭小的区域，鼻内窥镜和微波探头所占据的空间相对较小，操作灵活准确，因而止血可靠，并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。尤其是术后不需做鼻腔填塞，易使患者接受。该方法值得推广应用。颅底外伤所引起的反复严重性鼻出血，不适合经鼻内窥镜下微波止血 [9] 。高龄患者常同时伴有高血压、动脉硬化或肺心病等全身性疾病，常规填塞止血方法痛苦大，填塞时间长，并可能诱发心肌梗死、偏瘫等严重并发症 [10] ，因此更适合于鼻内窥镜下止血。应注意的是，患有高血压的患者，对其血压的控制应在内科医师的密切配合下进行，不可将患者血压降得过低。应用止血药时亦应考虑血液粘滞度增加后患者可能出现血管栓塞的问题。对此类病人应在监护仪下进行操作。
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参考文献
1 王宇澄，王健，陈兆和.Nasal packing R材料与传统鼻腔填塞材料治疗顽固性鼻出血的临床比较.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，53):164.
2 杨大章.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1):54.
3 Elwany S，Abdel-Fatah H.Endoscopic control of posterior epis2taxis.J Laryngol Otol，1996，110:432-434.
4 Wurman LH，Sack J G，Flannery JV，et al.Selective endoscopic electroˉcautery for posterior epistaxis.Laryngoscope，1998，98:1348-1349.
, 百拇医药
5 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解，北京:解放军出版社，1998，492.
6 刘峰，江德胜，连小平，等.双侧前鼻孔填塞对动脉血气和酸碱度的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7(4):230-231.
7 林尚泽，陈乾美.鼻腔填塞对咽鼓管气压平衡功能的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1990，4(1):252.
8 黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(6):352-354.
9 唐青来，黄南桂，李友贵，等.鼻内窥镜下射频治疗鼻腔血管瘤.中国内镜杂志，2001，7(3):100-101.
10 隋军，汤勇，阮标.鼻出血致心肌缺血2例.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(6):339.
作者单位:123000辽宁省阜新矿业集团总医院耳鼻喉科
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑若 木), 百拇医药(王亚晖)
关键词 鼻内窥镜 鼻出血 微波
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0064-02
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症。单纯前鼻孔出血经简单压迫或填塞止血即可治愈，但反复多次鼻出血，特别是后鼻孔出血，治疗起来则非常棘手 [1] 。传统的前后鼻孔填塞治疗方法对病人造成的痛苦大，治疗的盲目性也较大，效果不确定。鼻内窥镜的使用为治疗顽固性鼻出血提供了有效手段 [2] 。我们自2000年12月～2003年4月在鼻内窥镜下用微波治疗顽固性鼻出血取得了较好效果，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例为本科
住院病人，男41例，女21例。年龄18～72岁，平均47岁。左侧33例，右侧27例，双侧2例。鼻中隔中部出血3例，鼻中隔后部出血21例，下鼻甲后端出血3例，woodruff静脉丛出血9例，中鼻甲后端蝶腭动脉区出血12例，嗅裂区出血10例，鼻咽顶部出血4例。入院前后行前后鼻孔填塞每例2次以上，其中15例作3次前鼻孔填塞，3例行后鼻孔填塞。入院后检查合并高血压患者22例，肺心病患者4例，血红蛋白<70g/L者12例，需输血治疗者15例。均无血液系统疾病、肿瘤、肝脏及肾脏疾病。
1.2 顽固性鼻出血诊断标准 [1] 单侧或双侧鼻腔内反复出血，出血灶位于鼻道后部，且用凡士林纱条行前鼻孔填塞2次无效，行鼻内窥镜及鼻腔、鼻窦CT检查排除肿瘤可能，行血液学检查排除血液病。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 采用浙江桐庐产鼻窦内窥镜(0～70°，直径4mm);国产微波治疗仪及吸引器。患者取仰卧位，用吸引管清除鼻内积血块，用混有1:1000肾上腺素的1%地卡因棉片收缩、麻醉鼻腔粘膜3次。置入鼻内窥镜，依次检查嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉供血区、鼻中隔后段、下鼻甲后端、woodruff静脉丛及鼻咽顶部等易出血区。确认出血部位或粘膜溃烂处;若出血不明显时，可用吸引器头轻轻吸引有血痂、血迹附着或粘膜不光滑处，诱发出血后即行微波治疗。微波功率为40～60W，分1～6次间断凝固，每次不超过3s，术后无需鼻腔填塞。术后常规全身抗炎及局部治疗。如患者系老年病人或同时伴有高血压者，结合内科降血压，扩张、软化血管治疗，降低血液粘滞度。
2 结果
以治疗后3个月内鼻腔未再出血作为治愈标准。62例患者中57例一次性完成微波凝固治疗(92%);5例于术后1～2天内因打喷嚏或用力排便时再发出血而再次微波凝固治愈。
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3 讨论
微波是频率为2～450MHz，波长1～1000mm范围的高频电磁波 [3] 。微波的治疗作用主要是内生热和热外效应，利用微波这一特性，对鼻出血部位进行治疗，使组织温度升高达65～100℃而产生无炭化凝固，从而达到止血目的。微波治疗鼻出血的优点在于其止血效果优于激光，在有活动性出血的情况下，激光往往达不到热凝效果而微波能达到热凝及止血效果 [4] 。日本学者Hohki比较了微波、激光、冷冻、电凝等方法对组织凝固的程度和止血作用，结果以微波凝固程度最佳，止血作用最好。此外微波无炭化，不形成烟雾，而激光则有炭化，有烟雾及气味，对患者及术者均有不良影响。顽固性鼻出血通常采用前后鼻孔填塞、动脉结扎、动脉栓塞治疗。据文献 [5] 报道，后鼻孔填塞的失败率为26%，并发症高达68.8%，此疗法可造成鼻腔粘膜擦伤、糜烂，局部极度不适，影响患者进食及睡眠。在老年人及患有心肌疾病的患者，可使其夜间氧饱和度降低，加之使用镇静剂，可能诱发心肌梗死和脑血管意外，导致死亡 [6] 。后鼻孔填塞球还可影响咽鼓管的气压调节和引流，甚至诱发中耳炎 [7] ，给患者心理及生理均造成极大伤害。动脉结扎失败率为14.3%，并发症的发生率约为13%～48%，如眶下神经损伤，眼肌麻痹，失明，泪溢等;动脉栓塞的并发症发生率约为0～47%，有面瘫、皮肤腐肉形成，甚至有意外造成颅内或眶内栓塞直至死亡的危险 [8] 。应用微波治疗鼻出血， 则可避免上述弊病，止血准确迅速，患者痛苦小，无并发症出现。
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顽固性鼻出血部位较隐蔽，尤其是经多次鼻腔填塞者，其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆，常规检查方法难以取得满意效果。采用鼻内窥镜技术，几乎可观察到鼻腔及鼻咽部任何部位，沿鼻腔内残留积血的流行方向寻找出血点可一目了然。微波是一种高频电磁波，可使组织瞬间达到高温，达到凝固止血目的。在鼻内窥镜直视下，用不同形状的微波探头对出血部位进行准确烧灼止血。尤其是对于嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉供血区、鼻中隔后段、下鼻甲后端、woodruff静脉丛及鼻咽顶部等深在狭小的区域，鼻内窥镜和微波探头所占据的空间相对较小，操作灵活准确，因而止血可靠，并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。尤其是术后不需做鼻腔填塞，易使患者接受。该方法值得推广应用。颅底外伤所引起的反复严重性鼻出血，不适合经鼻内窥镜下微波止血 [9] 。高龄患者常同时伴有高血压、动脉硬化或肺心病等全身性疾病，常规填塞止血方法痛苦大，填塞时间长，并可能诱发心肌梗死、偏瘫等严重并发症 [10] ，因此更适合于鼻内窥镜下止血。应注意的是，患有高血压的患者，对其血压的控制应在内科医师的密切配合下进行，不可将患者血压降得过低。应用止血药时亦应考虑血液粘滞度增加后患者可能出现血管栓塞的问题。对此类病人应在监护仪下进行操作。
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参考文献
1 王宇澄，王健，陈兆和.Nasal packing R材料与传统鼻腔填塞材料治疗顽固性鼻出血的临床比较.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，53):164.
2 杨大章.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1):54.
3 Elwany S，Abdel-Fatah H.Endoscopic control of posterior epis2taxis.J Laryngol Otol，1996，110:432-434.
4 Wurman LH，Sack J G，Flannery JV，et al.Selective endoscopic electroˉcautery for posterior epistaxis.Laryngoscope，1998，98:1348-1349.
, 百拇医药
5 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解，北京:解放军出版社，1998，492.
6 刘峰，江德胜，连小平，等.双侧前鼻孔填塞对动脉血气和酸碱度的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7(4):230-231.
7 林尚泽，陈乾美.鼻腔填塞对咽鼓管气压平衡功能的影响.临床耳鼻咽喉科杂志，1990，4(1):252.
8 黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(6):352-354.
9 唐青来，黄南桂，李友贵，等.鼻内窥镜下射频治疗鼻腔血管瘤.中国内镜杂志，2001，7(3):100-101.
10 隋军，汤勇，阮标.鼻出血致心肌缺血2例.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(6):339.
作者单位:123000辽宁省阜新矿业集团总医院耳鼻喉科
(收稿日期:2003-11-24)
(编辑若 木), 百拇医药(王亚晖)