腹腔镜阑尾切除术的临床应用评价
【摘要】 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术的优缺点及临床应用价值。方法 2002年3月～2003年5月间随机对腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术各50例进行比较。结果 在各种类型阑尾炎中，腹腔镜阑尾切除术胃肠功能恢复时间、住院时间均比开腹切除术短(P<0.01)，而手术时间比开腹阑尾切除术长(P<0.01);在切口感染及术后应用止痛药方面，腹腔镜阑尾切除术比开腹手术具有明显优越性。结论 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短及切口感染率低等优点，将逐渐成为阑尾切除的首选手术方法。
关键词 腹腔镜阑尾切除术 开腹阑尾切除术 阑尾炎
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2154-02
The clinical evaluation of laparoscopic appendectomy
, 百拇医药 Chu Haibo，Pan Longwen，Wang Yibo，et al.
Department of General Surgery，The89th hospital of the PLA，Weifang，Shandong261021.
【Abstract】 Objective To explore the advantages and the clinical value oflaparoscopic appendectomy.Methˉods 50cases underwent laparoscopic appendectomywere compared with50cases underwent conventional appendecˉtomy between March2002and May2003.The patients were selected randomly.Results On the time of recovery of gastrointestinal function and the time of hospitalization laparoscopic appendectomywas shorter than that of conven tionˉal appendectomy inpatients(P<0.01).The operative time of laparoscopic appendectomy was longer than that of conˉventional appendectomy(P<0.01).The laparoscopic appendectomy had fewer infection of incision and no using analˉgesics postoperation.Conclusion The laparoscopic appendectomy proved to be safe and efficient with shorter hospiˉtalization，light pain，few infection of incision.It will be the first choice of appendectomy gradually.
, 百拇医药
Key words laparoscopic appendectomy conventional appendectomy appendicitis
自Semm(1982)首例腹腔镜阑尾切除以来，腹腔镜阑尾切除术的发展已经历了三个阶段，手术方法已成熟、完美，这种微创的理念已被越来越多的外科医师所接受，全新的手术方法已开始逐渐替代传统的手术方法。本文结合我院2002年3月～2003年5月间同期采用两种不同手术方法的观察、比较，评价腹腔镜阑尾切除术的临床意义和发展趋势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例阑尾炎病人，随机分为开腹组(CA)和腹腔镜组(LA)。CA组共50例，男35例，女15例;年龄20～45岁，平均25岁。其中慢性阑尾炎15例，急性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎12例，阑尾穿孔8例，阑尾周围脓肿5例。LA组共50例，男30例，女20例;年龄18～50岁，平均28岁。其中慢性阑尾炎18例，急性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎10例，阑尾穿孔6例，阑尾周围脓肿4例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 CA组行经典的开腹阑尾切除术。LA组采用三孔法。全麻，仰卧、头低脚高位。脐上缘盲穿放置10mm trocar(腔镜孔)，建立CO 2 气腹，气腹压维持在12～14mmHg。脐上右锁骨中线外侧穿刺放置5mm trocar(辅助孔)，脐和左侧髂前上嵴连线腹直肌外缘穿刺放置10mm trocar(主操作孔)。探查腹腔后，在右髂窝处沿结肠带寻找阑尾，助手用5mm阑尾抓钳夹提阑尾，将阑尾系膜展开。术者用电灼将阑尾系膜无血管区划一小洞，用5mm弯组织 分离钳分离系膜血管，然后用2枚钛夹分别夹闭系膜血管，沿近阑尾端用电钩切断系膜。用一次性圈套器于阑尾根部依次套扎2次，远端套扎1次，在第二和第三套结之间用5mm弯剪横断阑尾，切除阑尾由10mm trocar(主操作孔)拖出。如阑尾增粗、化脓，可将其装入避孕套内，扩大主操作孔后拖出。阑尾残端用5mm电凝棒凝固粘膜腔，勿须作荷包埋入。如阑尾穿孔腹腔积脓或周围脓肿者，可用冲洗泵注入生理盐水和灭滴灵液反复冲洗，至腹腔液清晰为止，最后放置引流管1根。
1.3 统计学处理 采用t检验和X 2 检验，比较两组间手术、肠功能恢复(肛门排气)和住院时间的差异，以及切口感染和止痛药使用情况。
, 百拇医药
2 结果
2.1 CA组术后发生肠梗阻5例，经保守治疗痊愈。LA组无中转手术，术后无一例发生肠梗阻、阑尾残端炎和残端瘘。
2.2 LA组和CA组各种类型阑尾炎手术结果分别比较 手术时间急慢性阑尾炎LA组与CA组比较差异均无显著性(P>0.05)，而化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾周围脓肿LA组均比CA组长(P<0.01);肠功能恢复LA组均比CA组快(P<0.01);住院时间LA组均比CA组短(P<0.01);切口感染率LA组为5%，CA组为32%，两组比较差异有显著性(P<0.05);LA组术后未用止痛药，而CA组术后12例用止痛药。详见表1。
表1 各种类型阑尾炎CA与LA手术结果比较
注:每两组间作(t检验)统计学分析， ˇ P>0.05， Δ P<0.01
, 百拇医药
3 讨论
3.1 现代外科观念的更新 在经典开腹阑尾切除术近百年之际，德国的妇产科医师Semm在行妇科腔镜手术的同时成功地切除了非炎性阑尾，成为腹腔镜阑尾切除术的先行者 [1] 。随着现代电子科学技术在医学领域的广泛应用和内镜手术的迅速发展，大多数外科学者开始认识到治疗方法的微小进步都将获得新的临床效益。LA手术改变了外科医师的外科观念，即从小创观念变为微创观念。LA手术可以说是阑尾手术学上的一次革命，是遵循外科手术原则与高科技的完美结合。LA手术是无法用累积的切口长短来比较的，优点在于创伤小，肠功能恢复快，住院时间短，术后肠梗阻发生少。Saye和De Wilde研究证明，CA手术后行腹腔镜检查，发现肠管之间、肠管与腹壁之间都存在着明显粘连，而接受LA的病人则没有这种现象 [2] 。本组的观察也表明，CA组术后5例发生肠梗阻，而LA组未发生。从术后肠功能恢复时间看，LA组比CA组明显快，说明微创比小创对腹腔肠管的骚扰更小，这是一种手术优越性的具体体现。从手术时间看，LA的手术时间取决于阑尾病变的程度，急慢性单纯性阑尾炎与CA组比较差别不大(P>0.05)，而化脓性、穿孔和周围脓肿复杂阑尾炎时，手术操作时间比 CA组明显延长。阑尾残端的处理，是LA手术关键技术的创新，残端用电凝棒内凝后其表面已有一薄层蛋白凝固膜覆盖，一方面可减少术后发生肠粘连的机会，另一方面可减少因残端粘膜分泌致残端炎或脓肿的发生。残端不作荷包包埋，证实了采用Roeder’s结结扎的可靠性。LA是对传统手术的一种挑战。高新材料和仪器的临床应用，把传统的缝合、结扎方法变为简单化，让外科医师逐渐接受微创外科的理念。
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3.2 病人生活水准的需求 一种新术式的确立和发展，取决于术式本身的安全性和病人对术式的需求性。21世纪外科医师对一种术式的选择，必须迎合病人生活水准的需求———微创、无痛、美观。在国外，LA手术已成为阑尾手术的金标准，次日出院的优越性被称为当日外科 [3] 。在我国，LA手术以腹壁损伤小为特点，象20世纪90年代无张力疝修补术一样，开始被越来越多的病人所接受，曾被认为昂贵的手术费用已不成为阻碍LA手术发展的问题。随着人们生活水准的提高，病人需求的手术方法，应该是既能除去病灶，又能无痛、美观。LA手术体现了现代外科发展的水平，同时也符合病人对高科技手术需求的愿望。
3.3 科学技术发展的趋势 21世纪外科技术的发展，集中表现在高新技术对医学领域的不断渗透。传统的外科基本功(切开、止血、结扎、缝合)已被高新器械和材料所代替，紧随而来是微创、无痛外科的艺术时代。在一些发达的国家已进入外科机器人时代。就腹腔镜手术而言，高精密器材和仪器的发展，手术视野的清晰，从此大大降低了手术的难度和手术并发症。LA是高科学技术在医学领域应用的标志，也是外科技术发展的趋势与方向。随着科学技术不断发展，LA手术比CA手术时间长的问题很快会得到解决。超声刀和等离子刀的应用，使LA手术时对阑尾系膜的处理更为简单化，并让病人享受到腹腔内不留金属异物的益处。对于一个技术全面的外科医师来讲，掌握好高科学技术，就能把握外科的前沿学科，跟上现代外科发展的步伐。应该强调的是高科技目前并不能完全替代传统的外科手术。因此，掌握高科技的外科医师，一定要有娴熟的外科技巧。
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参考文献
1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15(1):59-64.
2 华泸玮，陈渭球，刘衍民，等.423例传统开腹阑尾切除术与35例经腹腔镜阑尾切除术的比较.中国普通外科杂志，1997，6(4):243-245.
3 Heinzelmann M，Simmen HP，Cummins AS，et al.Is laparoscopic appenˉdectomythe one‘gold standard’?Arch Surg，1995，130(7):782-785.
作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院普外中心
(编辑子 萱), http://www.100md.com(褚海波)
关键词 腹腔镜阑尾切除术 开腹阑尾切除术 阑尾炎
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2154-02
The clinical evaluation of laparoscopic appendectomy
, 百拇医药 Chu Haibo，Pan Longwen，Wang Yibo，et al.
Department of General Surgery，The89th hospital of the PLA，Weifang，Shandong261021.
【Abstract】 Objective To explore the advantages and the clinical value oflaparoscopic appendectomy.Methˉods 50cases underwent laparoscopic appendectomywere compared with50cases underwent conventional appendecˉtomy between March2002and May2003.The patients were selected randomly.Results On the time of recovery of gastrointestinal function and the time of hospitalization laparoscopic appendectomywas shorter than that of conven tionˉal appendectomy inpatients(P<0.01).The operative time of laparoscopic appendectomy was longer than that of conˉventional appendectomy(P<0.01).The laparoscopic appendectomy had fewer infection of incision and no using analˉgesics postoperation.Conclusion The laparoscopic appendectomy proved to be safe and efficient with shorter hospiˉtalization，light pain，few infection of incision.It will be the first choice of appendectomy gradually.
, 百拇医药
Key words laparoscopic appendectomy conventional appendectomy appendicitis
自Semm(1982)首例腹腔镜阑尾切除以来，腹腔镜阑尾切除术的发展已经历了三个阶段，手术方法已成熟、完美，这种微创的理念已被越来越多的外科医师所接受，全新的手术方法已开始逐渐替代传统的手术方法。本文结合我院2002年3月～2003年5月间同期采用两种不同手术方法的观察、比较，评价腹腔镜阑尾切除术的临床意义和发展趋势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例阑尾炎病人，随机分为开腹组(CA)和腹腔镜组(LA)。CA组共50例，男35例，女15例;年龄20～45岁，平均25岁。其中慢性阑尾炎15例，急性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎12例，阑尾穿孔8例，阑尾周围脓肿5例。LA组共50例，男30例，女20例;年龄18～50岁，平均28岁。其中慢性阑尾炎18例，急性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎10例，阑尾穿孔6例，阑尾周围脓肿4例。
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1.2 手术方法 CA组行经典的开腹阑尾切除术。LA组采用三孔法。全麻，仰卧、头低脚高位。脐上缘盲穿放置10mm trocar(腔镜孔)，建立CO 2 气腹，气腹压维持在12～14mmHg。脐上右锁骨中线外侧穿刺放置5mm trocar(辅助孔)，脐和左侧髂前上嵴连线腹直肌外缘穿刺放置10mm trocar(主操作孔)。探查腹腔后，在右髂窝处沿结肠带寻找阑尾，助手用5mm阑尾抓钳夹提阑尾，将阑尾系膜展开。术者用电灼将阑尾系膜无血管区划一小洞，用5mm弯组织 分离钳分离系膜血管，然后用2枚钛夹分别夹闭系膜血管，沿近阑尾端用电钩切断系膜。用一次性圈套器于阑尾根部依次套扎2次，远端套扎1次，在第二和第三套结之间用5mm弯剪横断阑尾，切除阑尾由10mm trocar(主操作孔)拖出。如阑尾增粗、化脓，可将其装入避孕套内，扩大主操作孔后拖出。阑尾残端用5mm电凝棒凝固粘膜腔，勿须作荷包埋入。如阑尾穿孔腹腔积脓或周围脓肿者，可用冲洗泵注入生理盐水和灭滴灵液反复冲洗，至腹腔液清晰为止，最后放置引流管1根。
1.3 统计学处理 采用t检验和X 2 检验，比较两组间手术、肠功能恢复(肛门排气)和住院时间的差异，以及切口感染和止痛药使用情况。
, 百拇医药
2 结果
2.1 CA组术后发生肠梗阻5例，经保守治疗痊愈。LA组无中转手术，术后无一例发生肠梗阻、阑尾残端炎和残端瘘。
2.2 LA组和CA组各种类型阑尾炎手术结果分别比较 手术时间急慢性阑尾炎LA组与CA组比较差异均无显著性(P>0.05)，而化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾周围脓肿LA组均比CA组长(P<0.01);肠功能恢复LA组均比CA组快(P<0.01);住院时间LA组均比CA组短(P<0.01);切口感染率LA组为5%，CA组为32%，两组比较差异有显著性(P<0.05);LA组术后未用止痛药，而CA组术后12例用止痛药。详见表1。
表1 各种类型阑尾炎CA与LA手术结果比较
注:每两组间作(t检验)统计学分析， ˇ P>0.05， Δ P<0.01
, 百拇医药
3 讨论
3.1 现代外科观念的更新 在经典开腹阑尾切除术近百年之际，德国的妇产科医师Semm在行妇科腔镜手术的同时成功地切除了非炎性阑尾，成为腹腔镜阑尾切除术的先行者 [1] 。随着现代电子科学技术在医学领域的广泛应用和内镜手术的迅速发展，大多数外科学者开始认识到治疗方法的微小进步都将获得新的临床效益。LA手术改变了外科医师的外科观念，即从小创观念变为微创观念。LA手术可以说是阑尾手术学上的一次革命，是遵循外科手术原则与高科技的完美结合。LA手术是无法用累积的切口长短来比较的，优点在于创伤小，肠功能恢复快，住院时间短，术后肠梗阻发生少。Saye和De Wilde研究证明，CA手术后行腹腔镜检查，发现肠管之间、肠管与腹壁之间都存在着明显粘连，而接受LA的病人则没有这种现象 [2] 。本组的观察也表明，CA组术后5例发生肠梗阻，而LA组未发生。从术后肠功能恢复时间看，LA组比CA组明显快，说明微创比小创对腹腔肠管的骚扰更小，这是一种手术优越性的具体体现。从手术时间看，LA的手术时间取决于阑尾病变的程度，急慢性单纯性阑尾炎与CA组比较差别不大(P>0.05)，而化脓性、穿孔和周围脓肿复杂阑尾炎时，手术操作时间比 CA组明显延长。阑尾残端的处理，是LA手术关键技术的创新，残端用电凝棒内凝后其表面已有一薄层蛋白凝固膜覆盖，一方面可减少术后发生肠粘连的机会，另一方面可减少因残端粘膜分泌致残端炎或脓肿的发生。残端不作荷包包埋，证实了采用Roeder’s结结扎的可靠性。LA是对传统手术的一种挑战。高新材料和仪器的临床应用，把传统的缝合、结扎方法变为简单化，让外科医师逐渐接受微创外科的理念。
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3.2 病人生活水准的需求 一种新术式的确立和发展，取决于术式本身的安全性和病人对术式的需求性。21世纪外科医师对一种术式的选择，必须迎合病人生活水准的需求———微创、无痛、美观。在国外，LA手术已成为阑尾手术的金标准，次日出院的优越性被称为当日外科 [3] 。在我国，LA手术以腹壁损伤小为特点，象20世纪90年代无张力疝修补术一样，开始被越来越多的病人所接受，曾被认为昂贵的手术费用已不成为阻碍LA手术发展的问题。随着人们生活水准的提高，病人需求的手术方法，应该是既能除去病灶，又能无痛、美观。LA手术体现了现代外科发展的水平，同时也符合病人对高科技手术需求的愿望。
3.3 科学技术发展的趋势 21世纪外科技术的发展，集中表现在高新技术对医学领域的不断渗透。传统的外科基本功(切开、止血、结扎、缝合)已被高新器械和材料所代替，紧随而来是微创、无痛外科的艺术时代。在一些发达的国家已进入外科机器人时代。就腹腔镜手术而言，高精密器材和仪器的发展，手术视野的清晰，从此大大降低了手术的难度和手术并发症。LA是高科学技术在医学领域应用的标志，也是外科技术发展的趋势与方向。随着科学技术不断发展，LA手术比CA手术时间长的问题很快会得到解决。超声刀和等离子刀的应用，使LA手术时对阑尾系膜的处理更为简单化，并让病人享受到腹腔内不留金属异物的益处。对于一个技术全面的外科医师来讲，掌握好高科学技术，就能把握外科的前沿学科，跟上现代外科发展的步伐。应该强调的是高科技目前并不能完全替代传统的外科手术。因此，掌握高科技的外科医师，一定要有娴熟的外科技巧。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15(1):59-64.
2 华泸玮，陈渭球，刘衍民，等.423例传统开腹阑尾切除术与35例经腹腔镜阑尾切除术的比较.中国普通外科杂志，1997，6(4):243-245.
3 Heinzelmann M，Simmen HP，Cummins AS，et al.Is laparoscopic appenˉdectomythe one‘gold standard’?Arch Surg，1995，130(7):782-785.
作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院普外中心
(编辑子 萱), http://www.100md.com(褚海波)