72例重型颅脑损伤手术治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】1680-077X(2003)05-0456-02
笔者自1999年4月～2001年12月手术治疗重型颅脑损伤72例，占同期重型颅脑损伤的80.5%。现将手术治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 术组男58例，女14例，年龄6～72岁，平均年龄32.4岁。致伤原因:车祸伤47例，坠落伤14例，打击伤11例。GCS评分:3～4分30例，5～6分22例，7～8分20例。单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大28例。硬膜外血肿28例，硬膜下血肿34例，脑内血肿6例，横窦骑跨硬膜外血肿3例，脑室出血1例，其中多发性血肿12例，合并脑挫伤26例。术前CT证实65例，未及时查CT由手术证实7例。合并胸腹伤6例，四肢骨折25例。
1.2 手术方法
, 百拇医药
开颅血肿清除24例，血肿清除+去骨瓣减压37例，血肿及挫裂脑组织清除+额极或颞极切除+去骨瓣减压11例，脑室外引流6例。气管切开32例。本组系按下列条件开颅手术:(1)GCS低，CT显示幕上血肿>30ml，中线移位，脑室受压明显，环池封闭者。(2)保守治疗中GCS评分降低，出现神经系体征者。(3)横窦骑跨血肿>10ml，或<10ml伴有高颅压症者。此外来院时一侧瞳孔散大，神经定位体征明显，未及时做CT者7例。
1.3 结果 本组72例，预后良好28例，中残9例，重残6例，死亡29例，死亡率40.3%。
2讨论
2.1 术前准备 重型颅脑损伤病情发展迅猛，术前准备必须快速有效地进行。(1)病情危重无休克者，迅速静注甘露醇及速尿或床头锥颅放出部分液态血肿，暂降颅压，为手术赢得时间。(2)对伴有颜面部外伤，口鼻腔出血或搬运不当，呕吐误吸者立即气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。(3)合并伤的处理须掌握孰轻孰重，抢救生命，减少伤残的原则。开颅手术是否及时，脑受压解除的早与晚，其预后差别悬殊，应力争早期手术。
, 百拇医药
2.2 术中注意问题 (1)去骨瓣减压可造成颅内迟发性血肿，脑室穿通畸形，脑积水等并发症，故应严格掌握适应证。对GCS<6分 [1] ，术前已形成脑疝，脑挫伤较严重，血肿清除后脑肿胀，脑水肿明显者，应丢弃骨瓣。对于GCS>7分甚至部分急性硬膜外血肿早期脑疝者，脑受压时间短，无或有轻微脑挫伤，血肿清除后脑搏动良好者应保留骨瓣。本组保留骨瓣24例，其中4例急性硬膜外血肿早期脑疝者，均恢复良好。(2)去骨瓣减压，骨窗下缘应达颅中窝底，并切除部分蝶骨嵴，直径以10cm为宜，必要时切除额极或颞极内减压，这样减压充分彻底，并减轻侧裂血管压迫，且可避免脑组织嵌顿。(3)对于颅内多发血肿，特别是双侧半球均有出血者，应先于有脑疝或血肿较大，占位效应明显一侧开颅血肿清除，减压亦在此侧，另一侧钻孔引流或骨窗清除血肿。(4)术中急性脑膨出的处理:迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的主要原因之一 [2] 。本组术中发生急性脑膨出6例，4例探查发现迟发性血肿，行血肿清除后，脑膨出消除。
2.3 术后适宜有效的降颅压，防治继发性病理损害 甘露醇、速尿互用，早期大剂量激素，依据病情早期冬眠低温治疗，酌情使用钙离子拮抗剂尼莫同，纠正高血糖，维持水电解质平衡，积极预防并发症，早期气管切开，不但有效预防肺部感染，而且降低呼吸阻力，增加血氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压 [3] 。
, 百拇医药
2.4 预后相关因素分析 (1)GCS低者病死率高，本组GCS3～4分者病死率75%。(2)双瞳散大是病情的濒危阶段，原发伤愈重，双瞳散大愈早，病死率愈高。(3)脑受压时间长者病死率高，本组有5例硬膜外血肿伤后12～24h来院，延误治疗，全部死亡。(4)硬膜下血肿，脑内血肿病死率高。(5)年龄大者病死率高，其脑弹性差，脑血管硬化，常并发心、肺、肾疾病。
现有的治疗措施均不能改变原发性脑损伤 [4] ，因此治疗的重点在于加强院前急救，缩短院前时间，早期手术，防治继发性脑损害，防治并发症等环节，以期降低病死率，提高生存质量。
参考文献
1 赵永春，毕东祥，赵雅度.硬脑膜外血肿术后发生脑水肿的可能性探讨.中华神经外科杂志，1996，5:294.
2 董吉荣，江基饶.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，1:4.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1999，301.
4 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999，1:3.
(收稿日期:2002-11-18) (编辑 梅燕), 百拇医药(曹汉彬)
笔者自1999年4月～2001年12月手术治疗重型颅脑损伤72例，占同期重型颅脑损伤的80.5%。现将手术治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 术组男58例，女14例，年龄6～72岁，平均年龄32.4岁。致伤原因:车祸伤47例，坠落伤14例，打击伤11例。GCS评分:3～4分30例，5～6分22例，7～8分20例。单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大28例。硬膜外血肿28例，硬膜下血肿34例，脑内血肿6例，横窦骑跨硬膜外血肿3例，脑室出血1例，其中多发性血肿12例，合并脑挫伤26例。术前CT证实65例，未及时查CT由手术证实7例。合并胸腹伤6例，四肢骨折25例。
1.2 手术方法
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开颅血肿清除24例，血肿清除+去骨瓣减压37例，血肿及挫裂脑组织清除+额极或颞极切除+去骨瓣减压11例，脑室外引流6例。气管切开32例。本组系按下列条件开颅手术:(1)GCS低，CT显示幕上血肿>30ml，中线移位，脑室受压明显，环池封闭者。(2)保守治疗中GCS评分降低，出现神经系体征者。(3)横窦骑跨血肿>10ml，或<10ml伴有高颅压症者。此外来院时一侧瞳孔散大，神经定位体征明显，未及时做CT者7例。
1.3 结果 本组72例，预后良好28例，中残9例，重残6例，死亡29例，死亡率40.3%。
2讨论
2.1 术前准备 重型颅脑损伤病情发展迅猛，术前准备必须快速有效地进行。(1)病情危重无休克者，迅速静注甘露醇及速尿或床头锥颅放出部分液态血肿，暂降颅压，为手术赢得时间。(2)对伴有颜面部外伤，口鼻腔出血或搬运不当，呕吐误吸者立即气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。(3)合并伤的处理须掌握孰轻孰重，抢救生命，减少伤残的原则。开颅手术是否及时，脑受压解除的早与晚，其预后差别悬殊，应力争早期手术。
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2.2 术中注意问题 (1)去骨瓣减压可造成颅内迟发性血肿，脑室穿通畸形，脑积水等并发症，故应严格掌握适应证。对GCS<6分 [1] ，术前已形成脑疝，脑挫伤较严重，血肿清除后脑肿胀，脑水肿明显者，应丢弃骨瓣。对于GCS>7分甚至部分急性硬膜外血肿早期脑疝者，脑受压时间短，无或有轻微脑挫伤，血肿清除后脑搏动良好者应保留骨瓣。本组保留骨瓣24例，其中4例急性硬膜外血肿早期脑疝者，均恢复良好。(2)去骨瓣减压，骨窗下缘应达颅中窝底，并切除部分蝶骨嵴，直径以10cm为宜，必要时切除额极或颞极内减压，这样减压充分彻底，并减轻侧裂血管压迫，且可避免脑组织嵌顿。(3)对于颅内多发血肿，特别是双侧半球均有出血者，应先于有脑疝或血肿较大，占位效应明显一侧开颅血肿清除，减压亦在此侧，另一侧钻孔引流或骨窗清除血肿。(4)术中急性脑膨出的处理:迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的主要原因之一 [2] 。本组术中发生急性脑膨出6例，4例探查发现迟发性血肿，行血肿清除后，脑膨出消除。
2.3 术后适宜有效的降颅压，防治继发性病理损害 甘露醇、速尿互用，早期大剂量激素，依据病情早期冬眠低温治疗，酌情使用钙离子拮抗剂尼莫同，纠正高血糖，维持水电解质平衡，积极预防并发症，早期气管切开，不但有效预防肺部感染，而且降低呼吸阻力，增加血氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压 [3] 。
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2.4 预后相关因素分析 (1)GCS低者病死率高，本组GCS3～4分者病死率75%。(2)双瞳散大是病情的濒危阶段，原发伤愈重，双瞳散大愈早，病死率愈高。(3)脑受压时间长者病死率高，本组有5例硬膜外血肿伤后12～24h来院，延误治疗，全部死亡。(4)硬膜下血肿，脑内血肿病死率高。(5)年龄大者病死率高，其脑弹性差，脑血管硬化，常并发心、肺、肾疾病。
现有的治疗措施均不能改变原发性脑损伤 [4] ，因此治疗的重点在于加强院前急救，缩短院前时间，早期手术，防治继发性脑损害，防治并发症等环节，以期降低病死率，提高生存质量。
参考文献
1 赵永春，毕东祥，赵雅度.硬脑膜外血肿术后发生脑水肿的可能性探讨.中华神经外科杂志，1996，5:294.
2 董吉荣，江基饶.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，1:4.
3 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1999，301.
4 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999，1:3.
(收稿日期:2002-11-18) (编辑 梅燕), 百拇医药(曹汉彬)