带蒂大网膜填塞术治疗严重肝外伤的临床分析
【摘要】 目的 应用带蒂大网膜填塞术治疗严重肝外伤。方法 回顾性总结了1982年1月～2001年12月手术治疗严重肝外伤(SLT)14例。11例在抗休克的同时进行手术，7例肝脏伤口出血较大者在常温下阻断入肝血流8～15min，全组SLT均进行清创性切除失活肝组织，止血，对星芒状肝破裂边缘进行整形性缝合，肝裂伤位于裸区近第二肝门，裂伤范围广泛出血难以控制者将大网膜直接填入肝包膜固定2例。结果 全部行带蒂大网膜填塞，肝包膜大网膜固定，腹腔引流，全组无手术死亡，无感染及术后其它并发症，均顺利恢复。结论 带蒂大网膜填塞术治疗SLT方法简单，取材方便，止血彻底，疗效确切，术后恢复快，无并发症，是一种治疗SLT的理想术式。
关键词 肝外伤 带蒂大网膜填塞术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1955-03
Clinical analysis on treating serious liver trauma
, http://www.100md.com
by filling in based omentum majus
Duan Wenkun
Surgical Deparment，Affiliated Hospital，Guangxi Normal University，Guilin541004.
【Abstract】 Objective To study the mode of surgical management in patients with serious liver trauma(SLT)by filling in bases omentum majus.Methods Reviewing the treatment of14patients with SLTfrom Jan，1982to Dec，2001.11patients were operated during anti-shock7，whose wound in the liver bled profusely，were operated in norˉmal temperature by blocking blood to the liver for8to15minutes.To stop bleeding，clearance removal of unliverable part of the liver were done tothe whole group of SLT patients.Before sewing up the wounds，based omentum majus were filled in the wounds of those with laceration near the second porta hepatis and hard to stop bleeding.Results Patients of this group were all filled withbased omentum majus.All recovered without postoperative or accompanying infection.Conclusion Convenient to get the materials needed and effective to stop bleeding and beneficial to the paˉtients’recovery，filling in based omentum majus is a simple but ideal surgical managementwith no postoperative or acˉcompanying infection.
, 百拇医药
Key words liver trauma filling in based omentum majus
近几年来，肝外伤的病死率虽有所下降，但严重肝外科(SLT)的病死率仍高达11.9%～15% [1～2] 。因此选用何种手术方式是影响预后的重要因素。笔者1982年1月～2001年12月收治SLT14例，采用带蒂大网膜填塞治疗均获得成功，现对其临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组SLT14例其中男10例，女4例。年龄13～47岁，平均28岁。闭合性损伤13例，开放性损伤1 例。合并腹膜后血肿2例，回肠浆肌层裂伤及系膜血肿1例，右横结肠系膜血肿1例，单纯肝破裂伤10例。
本组SLT诊断标准:肝损伤的严重程度与手术方法的选择和疗效密切相关。由于目前肝外伤分级标准尚未统一，我们采用Moore [3] 5度分类法，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度为严重肝损伤[4] 。本组病例伤情见表1，肝脏解剖区段划分采用Couinaud九段分类法 [5] 。
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表1临床资料
注:1)开腹前均进行过抗休克处理
1.2 治疗方法 全组均在抗休克同时，紧急开腹探查，发现肝裂伤周围有大凝血块时先不必急于清除，用干纱布垫填塞行肝周隔离，对肝裂伤活动性出血者用干纱布垫压迫暂行止血。再探查其他脏器，对腹腔内合并伤活动性出血者给予处理，排除无其他脏器破裂及空腔脏器穿孔后，再清除肝周凝血块，估计肝裂伤程度。对肝脏伤口出血较大者，立即行入肝血流阻断 [6] ，在直视下结扎及缝扎止血，本组7例在常温下行肝门阻断处理肝裂伤活动性出血，阻断时间为8～15min。止血后将带蒂大网膜填塞于肝裂口内，在肝裂口两端对拢缝合1～2针，自大网膜植入远端肝裂口边缘逐一向近端用1号丝线行肝包膜与大网膜缝合固定，以免填入的大网膜脱出(本组12例采用此方法)。对前冠状韧带撕裂，肝裂伤位于裸区近第二肝门裂伤范围广，出血难以控制者直接将带蒂大网膜填入肝包膜固定2例。对肝裂伤创面广泛渗血及肝裸区裂伤难以控制出血者经大网膜填塞固定后在肝裂伤中央用0～1号肠线间断缝合2～4针，结扎后使局部形成一定压力。术中输血700～3900ml，平均1654ml。其中包括腹腔内回收血10例，回收血量300～2400ml，平均845ml。输新鲜全血14例，输血量300～1800ml，平均950ml。输液1000～8500ml，平均3583ml。
, 百拇医药
2 结果
本组无手术死亡病例，仅1例术后2天内出现呃逆，术后第3天症状消失。住院时间为14～25天，平均20天。术后1年内随访未发现肝内血肿、积液及胆道出血。
3 讨论
严重肝外伤多数伴有休克，病死率很高，必须及处理，一旦确诊应立即手术。对于SLT的处理方法，目前国内外的报告甚多，但是还没有一种手术术式能适用于每一个病人。无论采用何种处理方法，只要应用恰当，并能熟练掌握，均可获得满意的效果。笔者认为带蒂大网膜填塞治疗SLT方法简单，取材方便，疗效确切，术后恢复快，是一种处理SLT的首选术式。
3.1 切口选择 对疑有肝外伤的腹部钝性损伤，经腹腔穿刺抽出不凝固血液者，我们常规采用右腹直肌旁切口，必要时向右上腹加一横切口直达腋前线，可充分显露肝损伤部位。尽量不作胸腹联合切口。本组14例全部行右上腹腹 直肌旁切口，其中2例加作右上腹横切口，1例加胸膜外胸腹联合切口。
, 百拇医药
3.2 腹腔探查 开腹后将腹腔内积血回收过滤，排除消道化穿孔及污染后行自体回输用，同时吸净积血迅速探查肝脏，对肝裂伤活动性出血用干纱布垫压迫暂行止血，对肝周大凝血块先用干纱布垫填塞隔离。然后逐一探查腹腔，对合并伤给予止血和(或)修补。用左手食指与拇指捏紧肝十二指肠韧带(必要时用橡皮胶管束紧)阻断入肝血流，清除肝周凝血块，仔细查清肝损伤部位，伤口大小及血管、肝内胆管受损情况。
3.3 肝裂伤创面的处理 复杂的肝外伤，挤压伤，星芒状破裂等，都有部分失活的肝组织或肝碎片相连。由于急诊创伤行规则性肝切除术，病死率高达43%～59% [7] 。我们采用清创性部分肝组织切除，即清除伤口内游离失活肝组织。结扎断裂血管及胆管，电凝肝裂伤部或缝扎止血，对星芒状肝裂伤边缘给予单纯缝合整形。
3.4 带蒂大网膜填塞 应用有活力的带蒂大网膜置入肝裂伤深部治疗SLT，自从1975年Stme首次报道后在外科领域很快得到了推广和应用。笔者1981年以前对SLT常规采用明胶海绵填塞单纯对拢褥式缝合，经过较长时期观察，我们认为肝裂伤深度超过3～4cm时，由于肝组织脆弱，在打结时易割裂正常肝组织形成新的创面加重出血，或造成肝内正常胆管及血管结扎形成局部胆汁引流障碍及加重肝裂伤区域血运障碍影响愈合。由于SLT裂口大，结扎时难以对拢容易形成死腔，出血难以控制，死亡率高，1981年我们收治SLT3例，死亡2例，病死率高达66.7%。自1982年开始笔者采用带蒂大网膜填塞治疗SLT，根据肝脏解剖学研究的特点，肝动脉，门静脉，肝静脉分支间均有吻合支，动物实验证明正常肝脏具有强大的再生能力 [8]。Moore等 [9] 报道带蒂大网膜血供丰富，肝裂伤深部填塞可消灭死腔，控制出血，促进肝组织修复。由于填入死腔内带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞，可提供免疫保护，术后肝脏感染的发生率极低 [10] 。文献报道带蒂大网膜腹腔外移植后4d、大网膜与被移植组织之间就有血管沟通，术后7d两组织之间紧密粘连并有肉芽组织生长。本组14例SLT均采用带蒂大网膜填塞术收到了满意的治疗效果。笔者体会在手术过程中应该注意下列几个问题:(1)根据裂口大小及深度选择适量大网膜，尽量不折叠，避免扭转，确保大网膜血运良好。(2)对于星芒状肝裂伤应先行裂伤边缘整形缝合再置入大网膜。(3)大网膜固定:根据不同病情采用不同松紧度的差异达到治疗目的。①对于SLT止血彻底，应用带蒂大网膜填塞主要用于消灭死腔，促进裂口愈合及局部渗出物吸收为目的者，只需将大网膜松松固定免使深部大网膜滑出，采用肝裂伤边缘肝包膜与大网膜用1号丝线间断缝合固定即可。②对于难以控制的活动性广泛渗血，将大网膜填塞后必须用0-1号肠线间断行肝裂口靠拢缝合，打结时裂口边缘尽量靠拢，使大网膜与肝裂伤创面之间形成一定压力，以达到止血目的。③对于肝裂伤位于肝裸区近第二肝门病情危急时可将带蒂大网膜直接填塞加肝包膜固定即可收到满意的治疗效果。本组有2例肝裸区近第二肝门裂伤采用此方法，其中1例血压6/0kPa(45/0mmHg)肝裂伤创面仍有出血，采用带蒂大网膜填塞术后3h出血停止、血压回升至正常。在大网膜填塞治疗SLT行输入端缝扎固定时应注意不宜太紧以免影响血运。
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3.5 腹腔引流 肝损伤后是否常规行腹腔引流尚有争论。对于SLT笔者认为放置腹腔引流管可预防膈下及肝下感染，彻底的腹腔引流不仅可减少腹腔感染，胆汁性腹膜炎，还可观察术后止血效果 [11] 。本组病例常规于上腹部肝裂伤周围及下腹部膀胱直肠窝或子宫直肠窝放置胶管引流并负压吸引，确保引流管通畅，待引流管无血液及渗出物流出后，分别于术后4～5天拔除肝周引流管，8～12天拔除下腹 部腹腔引流管，术后未发生感染。
此外，在以带蒂大网膜填塞治疗严重肝外伤时，也应重视合并伤的处理，同时应重视全身治疗，合理足量使用抗生素，加强重症监护及预防并发症的发生。
参考文献
1 熊寿芝，唐中华，房献平，等.外伤性肝破裂的处理方法及其疗效评价(附151例报告).实用外科杂志，1991，11(7):357.
2 钱允庆.肝外伤的外科治疗.普外临床，1987，2(1):23.
, http://www.100md.com
3 Moore EE.Critical decisions in the Management of hepatic trauma AmJˉsurg，1984，148(6):712.
4 韩明.肝外伤的诊断和治疗.普外临床，1990，5(4):193.
5 刘允怡.肝脏解剖和肝脏手术切除术统一名称.中华外科杂志，2002，40(5):339.
6 黄志强.半个世纪以来肝、胆、胰外科的发展.中华外科杂志，2001，39(1):9.
7 孰盖章，陈孝平，戴植本.2588例肝外损伤的外科处理.腹部外科杂志，1990，3(2):93-95.
8 汪谦，黄洁夫.肝损伤过程中eNOS和IL-10的基因表达对肝再生调控机制的探讨.中华外科杂志，1998，36(9):523.
, http://www.100md.com
9 Moore FA，Moore EE，Seagraves A.Nonresectional Management of Major heptic trauma.Am J.Surg，1985，150(6):725.
10 廖传佳，刘允怡.肝脏损伤的外科止血.中国实用外杂志，1996，16(8):498.
11 陈汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗的现状.中国实用外科杂志，1996，16(4):236.
作者单位:541004广西师范大学医院普通外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(段文坤)
关键词 肝外伤 带蒂大网膜填塞术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1955-03
Clinical analysis on treating serious liver trauma
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by filling in based omentum majus
Duan Wenkun
Surgical Deparment，Affiliated Hospital，Guangxi Normal University，Guilin541004.
【Abstract】 Objective To study the mode of surgical management in patients with serious liver trauma(SLT)by filling in bases omentum majus.Methods Reviewing the treatment of14patients with SLTfrom Jan，1982to Dec，2001.11patients were operated during anti-shock7，whose wound in the liver bled profusely，were operated in norˉmal temperature by blocking blood to the liver for8to15minutes.To stop bleeding，clearance removal of unliverable part of the liver were done tothe whole group of SLT patients.Before sewing up the wounds，based omentum majus were filled in the wounds of those with laceration near the second porta hepatis and hard to stop bleeding.Results Patients of this group were all filled withbased omentum majus.All recovered without postoperative or accompanying infection.Conclusion Convenient to get the materials needed and effective to stop bleeding and beneficial to the paˉtients’recovery，filling in based omentum majus is a simple but ideal surgical managementwith no postoperative or acˉcompanying infection.
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Key words liver trauma filling in based omentum majus
近几年来，肝外伤的病死率虽有所下降，但严重肝外科(SLT)的病死率仍高达11.9%～15% [1～2] 。因此选用何种手术方式是影响预后的重要因素。笔者1982年1月～2001年12月收治SLT14例，采用带蒂大网膜填塞治疗均获得成功，现对其临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组SLT14例其中男10例，女4例。年龄13～47岁，平均28岁。闭合性损伤13例，开放性损伤1 例。合并腹膜后血肿2例，回肠浆肌层裂伤及系膜血肿1例，右横结肠系膜血肿1例，单纯肝破裂伤10例。
本组SLT诊断标准:肝损伤的严重程度与手术方法的选择和疗效密切相关。由于目前肝外伤分级标准尚未统一，我们采用Moore [3] 5度分类法，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度为严重肝损伤[4] 。本组病例伤情见表1，肝脏解剖区段划分采用Couinaud九段分类法 [5] 。
, http://www.100md.com
表1临床资料
注:1)开腹前均进行过抗休克处理
1.2 治疗方法 全组均在抗休克同时，紧急开腹探查，发现肝裂伤周围有大凝血块时先不必急于清除，用干纱布垫填塞行肝周隔离，对肝裂伤活动性出血者用干纱布垫压迫暂行止血。再探查其他脏器，对腹腔内合并伤活动性出血者给予处理，排除无其他脏器破裂及空腔脏器穿孔后，再清除肝周凝血块，估计肝裂伤程度。对肝脏伤口出血较大者，立即行入肝血流阻断 [6] ，在直视下结扎及缝扎止血，本组7例在常温下行肝门阻断处理肝裂伤活动性出血，阻断时间为8～15min。止血后将带蒂大网膜填塞于肝裂口内，在肝裂口两端对拢缝合1～2针，自大网膜植入远端肝裂口边缘逐一向近端用1号丝线行肝包膜与大网膜缝合固定，以免填入的大网膜脱出(本组12例采用此方法)。对前冠状韧带撕裂，肝裂伤位于裸区近第二肝门裂伤范围广，出血难以控制者直接将带蒂大网膜填入肝包膜固定2例。对肝裂伤创面广泛渗血及肝裸区裂伤难以控制出血者经大网膜填塞固定后在肝裂伤中央用0～1号肠线间断缝合2～4针，结扎后使局部形成一定压力。术中输血700～3900ml，平均1654ml。其中包括腹腔内回收血10例，回收血量300～2400ml，平均845ml。输新鲜全血14例，输血量300～1800ml，平均950ml。输液1000～8500ml，平均3583ml。
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2 结果
本组无手术死亡病例，仅1例术后2天内出现呃逆，术后第3天症状消失。住院时间为14～25天，平均20天。术后1年内随访未发现肝内血肿、积液及胆道出血。
3 讨论
严重肝外伤多数伴有休克，病死率很高，必须及处理，一旦确诊应立即手术。对于SLT的处理方法，目前国内外的报告甚多，但是还没有一种手术术式能适用于每一个病人。无论采用何种处理方法，只要应用恰当，并能熟练掌握，均可获得满意的效果。笔者认为带蒂大网膜填塞治疗SLT方法简单，取材方便，疗效确切，术后恢复快，是一种处理SLT的首选术式。
3.1 切口选择 对疑有肝外伤的腹部钝性损伤，经腹腔穿刺抽出不凝固血液者，我们常规采用右腹直肌旁切口，必要时向右上腹加一横切口直达腋前线，可充分显露肝损伤部位。尽量不作胸腹联合切口。本组14例全部行右上腹腹 直肌旁切口，其中2例加作右上腹横切口，1例加胸膜外胸腹联合切口。
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3.2 腹腔探查 开腹后将腹腔内积血回收过滤，排除消道化穿孔及污染后行自体回输用，同时吸净积血迅速探查肝脏，对肝裂伤活动性出血用干纱布垫压迫暂行止血，对肝周大凝血块先用干纱布垫填塞隔离。然后逐一探查腹腔，对合并伤给予止血和(或)修补。用左手食指与拇指捏紧肝十二指肠韧带(必要时用橡皮胶管束紧)阻断入肝血流，清除肝周凝血块，仔细查清肝损伤部位，伤口大小及血管、肝内胆管受损情况。
3.3 肝裂伤创面的处理 复杂的肝外伤，挤压伤，星芒状破裂等，都有部分失活的肝组织或肝碎片相连。由于急诊创伤行规则性肝切除术，病死率高达43%～59% [7] 。我们采用清创性部分肝组织切除，即清除伤口内游离失活肝组织。结扎断裂血管及胆管，电凝肝裂伤部或缝扎止血，对星芒状肝裂伤边缘给予单纯缝合整形。
3.4 带蒂大网膜填塞 应用有活力的带蒂大网膜置入肝裂伤深部治疗SLT，自从1975年Stme首次报道后在外科领域很快得到了推广和应用。笔者1981年以前对SLT常规采用明胶海绵填塞单纯对拢褥式缝合，经过较长时期观察，我们认为肝裂伤深度超过3～4cm时，由于肝组织脆弱，在打结时易割裂正常肝组织形成新的创面加重出血，或造成肝内正常胆管及血管结扎形成局部胆汁引流障碍及加重肝裂伤区域血运障碍影响愈合。由于SLT裂口大，结扎时难以对拢容易形成死腔，出血难以控制，死亡率高，1981年我们收治SLT3例，死亡2例，病死率高达66.7%。自1982年开始笔者采用带蒂大网膜填塞治疗SLT，根据肝脏解剖学研究的特点，肝动脉，门静脉，肝静脉分支间均有吻合支，动物实验证明正常肝脏具有强大的再生能力 [8]。Moore等 [9] 报道带蒂大网膜血供丰富，肝裂伤深部填塞可消灭死腔，控制出血，促进肝组织修复。由于填入死腔内带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞，可提供免疫保护，术后肝脏感染的发生率极低 [10] 。文献报道带蒂大网膜腹腔外移植后4d、大网膜与被移植组织之间就有血管沟通，术后7d两组织之间紧密粘连并有肉芽组织生长。本组14例SLT均采用带蒂大网膜填塞术收到了满意的治疗效果。笔者体会在手术过程中应该注意下列几个问题:(1)根据裂口大小及深度选择适量大网膜，尽量不折叠，避免扭转，确保大网膜血运良好。(2)对于星芒状肝裂伤应先行裂伤边缘整形缝合再置入大网膜。(3)大网膜固定:根据不同病情采用不同松紧度的差异达到治疗目的。①对于SLT止血彻底，应用带蒂大网膜填塞主要用于消灭死腔，促进裂口愈合及局部渗出物吸收为目的者，只需将大网膜松松固定免使深部大网膜滑出，采用肝裂伤边缘肝包膜与大网膜用1号丝线间断缝合固定即可。②对于难以控制的活动性广泛渗血，将大网膜填塞后必须用0-1号肠线间断行肝裂口靠拢缝合，打结时裂口边缘尽量靠拢，使大网膜与肝裂伤创面之间形成一定压力，以达到止血目的。③对于肝裂伤位于肝裸区近第二肝门病情危急时可将带蒂大网膜直接填塞加肝包膜固定即可收到满意的治疗效果。本组有2例肝裸区近第二肝门裂伤采用此方法，其中1例血压6/0kPa(45/0mmHg)肝裂伤创面仍有出血，采用带蒂大网膜填塞术后3h出血停止、血压回升至正常。在大网膜填塞治疗SLT行输入端缝扎固定时应注意不宜太紧以免影响血运。
, http://www.100md.com
3.5 腹腔引流 肝损伤后是否常规行腹腔引流尚有争论。对于SLT笔者认为放置腹腔引流管可预防膈下及肝下感染，彻底的腹腔引流不仅可减少腹腔感染，胆汁性腹膜炎，还可观察术后止血效果 [11] 。本组病例常规于上腹部肝裂伤周围及下腹部膀胱直肠窝或子宫直肠窝放置胶管引流并负压吸引，确保引流管通畅，待引流管无血液及渗出物流出后，分别于术后4～5天拔除肝周引流管，8～12天拔除下腹 部腹腔引流管，术后未发生感染。
此外，在以带蒂大网膜填塞治疗严重肝外伤时，也应重视合并伤的处理，同时应重视全身治疗，合理足量使用抗生素，加强重症监护及预防并发症的发生。
参考文献
1 熊寿芝，唐中华，房献平，等.外伤性肝破裂的处理方法及其疗效评价(附151例报告).实用外科杂志，1991，11(7):357.
2 钱允庆.肝外伤的外科治疗.普外临床，1987，2(1):23.
, http://www.100md.com
3 Moore EE.Critical decisions in the Management of hepatic trauma AmJˉsurg，1984，148(6):712.
4 韩明.肝外伤的诊断和治疗.普外临床，1990，5(4):193.
5 刘允怡.肝脏解剖和肝脏手术切除术统一名称.中华外科杂志，2002，40(5):339.
6 黄志强.半个世纪以来肝、胆、胰外科的发展.中华外科杂志，2001，39(1):9.
7 孰盖章，陈孝平，戴植本.2588例肝外损伤的外科处理.腹部外科杂志，1990，3(2):93-95.
8 汪谦，黄洁夫.肝损伤过程中eNOS和IL-10的基因表达对肝再生调控机制的探讨.中华外科杂志，1998，36(9):523.
, http://www.100md.com
9 Moore FA，Moore EE，Seagraves A.Nonresectional Management of Major heptic trauma.Am J.Surg，1985，150(6):725.
10 廖传佳，刘允怡.肝脏损伤的外科止血.中国实用外杂志，1996，16(8):498.
11 陈汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗的现状.中国实用外科杂志，1996，16(4):236.
作者单位:541004广西师范大学医院普通外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(段文坤)
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