外科患者静脉营养的临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0226-02
外科静脉营养又称完全胃肠外营养(TPN)，是近十余年来发展起来的新技术，对于提高病人耐受力，创造手术机会，促进病人康复，取得了很好的临床效果。我们自1990～2001年，实行TPN62例，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
本组62例，胃癌扩大根治术15例，大面积烧伤10例，肿瘤大剂量化疗18例，肠瘘4例，胆瘘3例，胰腺瘘2例，重症胰腺炎4例，胃肠吻合口瘘3例，短肠综合征1例，全胃切除术2例。男39例，女23例，年龄16～78岁，平均47岁。时间最短8天，最长45天，平均21天。热量最低104.5J/(kg·d)，最高189J/(kg·d)，平均147J/(kg·d)，热氮比100～150:1，糖脂比例为1～3:1。用50%葡萄糖，10%或20%脂肪乳剂(英脱利匹特Intralipid)，复方氨基酸(肝功能不良者宜采用支链氨基酸为主的肝病氨基酸)，维他利匹特(Viˉtalipid)和水乐维他(Soluvit)，安达美(Addmel)。各种成分包括每日水分共同加入3L袋中配成全营养混合液，24h均匀输入。
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一般病人术后当天即开始予TPN，7例因消化道功能障碍已存在明显营养不良，术前5～7天开始。TPN前半月内经外周静脉输入。15天后经颈内静脉或锁骨下静脉置管到上腔静脉输入，但每日消毒置管周围皮肤，以防感染。
2 结果
62例均无感染及并发症发生，除2例分别死于肾功能衰竭和应激性溃疡大出血外，余均呈现营养改善、抵抗力增强，提前下床活动。5例出现转氨酶轻度升高，进食后恢复正常。与对照组病人相比，住院时间平均缩短10～15天。
3 讨论
正常成人在空腹、静卧、清醒、体温正常的情况下需要的基础能量为4.184J/(kg·d) [1]。经过精确测定，我国成人的基础能量男为6075.7J/d，女为4635.8J/d。应激状态下，热量消耗增加。根据手术大小及创伤程度，热量需增加10%～50%。重度烧伤增加50%～100%。热氮比一般情况下为150:1，应激时为80～100:1。
, 百拇医药
葡萄糖是TPN中的主要能量来源，也是正常人体氧化供能的主要物质，静脉输入葡萄糖成人一般每日350～450g，浓度不超过25%，速度不超过6mg/(kg·min)。应激状态下由于儿茶酚胺类、胰高血糖素、肾上腺皮质激素增加，对抗胰岛素的作用，使血糖增高，糖利用障碍，不易过多输入葡萄糖。而应与脂肪乳剂合用。应激使机体利用脂肪增加，血清脂肪廓清加快。给于脂肪乳剂可以提供部分能量，又可补充必需脂肪酸，糖脂比例一般为3:1或3:2，应激病人为1:1，脂肪乳剂目前应用较多的是英脱利匹特(Inˉtralipid)，原来为长链脂肪酸(Lct)，进入线粒体氧化时需肉毒碱作辅助因子，而高代谢时肉毒碱合成不足，Lct利用障碍。中链脂肪酸(Mct)不需肉毒碱参与，且分子量小、水溶性高、易于吸收，半衰期短，氧化快而完全，较少引起脂肪肝。目前常用的MCT/LCT乳剂比值多为1:1。
氨基酸制剂一般由8种必需氨基酸和6～10种非必需氨基酸制成，品种不同其浓度亦不同，应具体计算。肝功能不良者应选用支链氨基酸，因为肝病时血中的芳香族氨基酸相对增多，易进入脑内形成假性神经递质，成为肝性脑病的诱发因素之一，支链氨基酸可竞争性进入脑内，减轻脑病的发生。对于不同病人，目前已生产出肝病氨基酸，肾病氨基酸，婴儿氨基酸，应激用氨基酸等。维生素制剂使用方便，维他利匹特(vitalipid)含有脂溶性维生素A、D、E、K的日需量，水乐维他(Soluvit)含有水溶性维生素B 1 、B 2 、B 6 、B 12 、烟酰胺、泛酸、维生素C、叶酸，每支含有成人的日需要量。上述两种制剂需4℃避光保存，应用时临时加入营养液中。禁食超过20天应补充微量元素，安达美(Addamel)含有镁、锌、铁、铜、氟、碘等的日需量。其他如氯化钾，肾功能正常，每日应给予3g，氯化钾4～5g，25%葡萄糖酸钙3～5ml。磷可用AddiPhoS(含磷酸钾及磷酸钠)10～20ml，含磷10～20mmol，可满足成人的日需量。
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谷氨酰胺(Gln)是一种非必需、中性氨基酸，几乎在体内所有组织内合成，Gln约占细胞内游离氨基酸总量的50%以上，以往对其作用认识不足。近20年来的研究证明，Gln有许多其他氨基酸不可比拟的作用，它不仅是代谢旺盛的组织如小肠粘膜细胞、胰腺腺泡细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等的主要能源，而且为DNA的前体物质嘌呤、嘧啶及氨基酸的合成提供氮源，在肝内还是糖异生的原料。如果营养物质中缺乏Gln，可出现消化器官的萎缩及脂肪变性，特别是消化道粘膜萎缩，完整性破坏，造成细菌移位和肠道毒素入血。在生理和病理状态下，Gln对消化道都有特殊的营养作用。但目前氨基酸配方中不含Gln，原因为水溶液不稳定，易产生对人体有毒的氨和焦谷氨酸等。目前动物及临床试验常用的是L-丙氨酰-L-谷氨肽胺和甘 氨酸-1-谷氨酰氨，可望不久得到临床推广 [2] 。
人基因重组生长激素(rhGH)在外科领域的应用逐渐增多，不仅可以促进蛋白质合成，维持机体瘦组织群，减弱甚至逆转负氮平衡，而且可以减轻术后高分解代谢反应，从而加强TPN疗效。rhGH可减轻术后疲劳、促进伤口及吻合口愈合、治疗短肠综合征和重症胰腺炎等。但一般外科病人无长期使用rhGH的指征，进展期肿瘤病人、孕期和哺乳期妇女不宜应用rhGH治疗，因其有促进肿瘤生长的潜在作用及干扰胎儿生长发育的负面作用 [3] 。途径为皮下注射，每次要更换部位，以免因脂解作用造成局部萎缩。
, 百拇医药
TPN可引起肝功能异常，AKP和转氨酶升高，恢复进食后可自愈。由于胃肠道缺乏食物刺激及维持结构与功能的重要物质-谷氨酰氨，可造成肠粘膜萎缩，更新及修复能力减弱，使细菌及毒素易于侵入人体，还可使胆囊萎缩、淤胆，诱发结石，因此应尽早恢复胃肠内营养。
参考文献
1 刘敦贵.外科营养的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15，(6):325.
2 李幼生，李宁.静脉营养物质的选择和输注.中国实用外科杂志，2002，21(9):53.
3 Knox J，Demling R，Wilmore D，et al.Increased survival after major thermal
injurry:the effect of groth homone therapy in adults.JTtrauma，1995，(39):526.
作者单位:1 250100山东省济钢职工总医院
2 山东大学第二医院
(收稿日期:2002-12-06)
(编辑 纪永健), 百拇医药(辛俭)
外科静脉营养又称完全胃肠外营养(TPN)，是近十余年来发展起来的新技术，对于提高病人耐受力，创造手术机会，促进病人康复，取得了很好的临床效果。我们自1990～2001年，实行TPN62例，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
本组62例，胃癌扩大根治术15例，大面积烧伤10例，肿瘤大剂量化疗18例，肠瘘4例，胆瘘3例，胰腺瘘2例，重症胰腺炎4例，胃肠吻合口瘘3例，短肠综合征1例，全胃切除术2例。男39例，女23例，年龄16～78岁，平均47岁。时间最短8天，最长45天，平均21天。热量最低104.5J/(kg·d)，最高189J/(kg·d)，平均147J/(kg·d)，热氮比100～150:1，糖脂比例为1～3:1。用50%葡萄糖，10%或20%脂肪乳剂(英脱利匹特Intralipid)，复方氨基酸(肝功能不良者宜采用支链氨基酸为主的肝病氨基酸)，维他利匹特(Viˉtalipid)和水乐维他(Soluvit)，安达美(Addmel)。各种成分包括每日水分共同加入3L袋中配成全营养混合液，24h均匀输入。
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一般病人术后当天即开始予TPN，7例因消化道功能障碍已存在明显营养不良，术前5～7天开始。TPN前半月内经外周静脉输入。15天后经颈内静脉或锁骨下静脉置管到上腔静脉输入，但每日消毒置管周围皮肤，以防感染。
2 结果
62例均无感染及并发症发生，除2例分别死于肾功能衰竭和应激性溃疡大出血外，余均呈现营养改善、抵抗力增强，提前下床活动。5例出现转氨酶轻度升高，进食后恢复正常。与对照组病人相比，住院时间平均缩短10～15天。
3 讨论
正常成人在空腹、静卧、清醒、体温正常的情况下需要的基础能量为4.184J/(kg·d) [1]。经过精确测定，我国成人的基础能量男为6075.7J/d，女为4635.8J/d。应激状态下，热量消耗增加。根据手术大小及创伤程度，热量需增加10%～50%。重度烧伤增加50%～100%。热氮比一般情况下为150:1，应激时为80～100:1。
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葡萄糖是TPN中的主要能量来源，也是正常人体氧化供能的主要物质，静脉输入葡萄糖成人一般每日350～450g，浓度不超过25%，速度不超过6mg/(kg·min)。应激状态下由于儿茶酚胺类、胰高血糖素、肾上腺皮质激素增加，对抗胰岛素的作用，使血糖增高，糖利用障碍，不易过多输入葡萄糖。而应与脂肪乳剂合用。应激使机体利用脂肪增加，血清脂肪廓清加快。给于脂肪乳剂可以提供部分能量，又可补充必需脂肪酸，糖脂比例一般为3:1或3:2，应激病人为1:1，脂肪乳剂目前应用较多的是英脱利匹特(Inˉtralipid)，原来为长链脂肪酸(Lct)，进入线粒体氧化时需肉毒碱作辅助因子，而高代谢时肉毒碱合成不足，Lct利用障碍。中链脂肪酸(Mct)不需肉毒碱参与，且分子量小、水溶性高、易于吸收，半衰期短，氧化快而完全，较少引起脂肪肝。目前常用的MCT/LCT乳剂比值多为1:1。
氨基酸制剂一般由8种必需氨基酸和6～10种非必需氨基酸制成，品种不同其浓度亦不同，应具体计算。肝功能不良者应选用支链氨基酸，因为肝病时血中的芳香族氨基酸相对增多，易进入脑内形成假性神经递质，成为肝性脑病的诱发因素之一，支链氨基酸可竞争性进入脑内，减轻脑病的发生。对于不同病人，目前已生产出肝病氨基酸，肾病氨基酸，婴儿氨基酸，应激用氨基酸等。维生素制剂使用方便，维他利匹特(vitalipid)含有脂溶性维生素A、D、E、K的日需量，水乐维他(Soluvit)含有水溶性维生素B 1 、B 2 、B 6 、B 12 、烟酰胺、泛酸、维生素C、叶酸，每支含有成人的日需要量。上述两种制剂需4℃避光保存，应用时临时加入营养液中。禁食超过20天应补充微量元素，安达美(Addamel)含有镁、锌、铁、铜、氟、碘等的日需量。其他如氯化钾，肾功能正常，每日应给予3g，氯化钾4～5g，25%葡萄糖酸钙3～5ml。磷可用AddiPhoS(含磷酸钾及磷酸钠)10～20ml，含磷10～20mmol，可满足成人的日需量。
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谷氨酰胺(Gln)是一种非必需、中性氨基酸，几乎在体内所有组织内合成，Gln约占细胞内游离氨基酸总量的50%以上，以往对其作用认识不足。近20年来的研究证明，Gln有许多其他氨基酸不可比拟的作用，它不仅是代谢旺盛的组织如小肠粘膜细胞、胰腺腺泡细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等的主要能源，而且为DNA的前体物质嘌呤、嘧啶及氨基酸的合成提供氮源，在肝内还是糖异生的原料。如果营养物质中缺乏Gln，可出现消化器官的萎缩及脂肪变性，特别是消化道粘膜萎缩，完整性破坏，造成细菌移位和肠道毒素入血。在生理和病理状态下，Gln对消化道都有特殊的营养作用。但目前氨基酸配方中不含Gln，原因为水溶液不稳定，易产生对人体有毒的氨和焦谷氨酸等。目前动物及临床试验常用的是L-丙氨酰-L-谷氨肽胺和甘 氨酸-1-谷氨酰氨，可望不久得到临床推广 [2] 。
人基因重组生长激素(rhGH)在外科领域的应用逐渐增多，不仅可以促进蛋白质合成，维持机体瘦组织群，减弱甚至逆转负氮平衡，而且可以减轻术后高分解代谢反应，从而加强TPN疗效。rhGH可减轻术后疲劳、促进伤口及吻合口愈合、治疗短肠综合征和重症胰腺炎等。但一般外科病人无长期使用rhGH的指征，进展期肿瘤病人、孕期和哺乳期妇女不宜应用rhGH治疗，因其有促进肿瘤生长的潜在作用及干扰胎儿生长发育的负面作用 [3] 。途径为皮下注射，每次要更换部位，以免因脂解作用造成局部萎缩。
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TPN可引起肝功能异常，AKP和转氨酶升高，恢复进食后可自愈。由于胃肠道缺乏食物刺激及维持结构与功能的重要物质-谷氨酰氨，可造成肠粘膜萎缩，更新及修复能力减弱，使细菌及毒素易于侵入人体，还可使胆囊萎缩、淤胆，诱发结石，因此应尽早恢复胃肠内营养。
参考文献
1 刘敦贵.外科营养的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15，(6):325.
2 李幼生，李宁.静脉营养物质的选择和输注.中国实用外科杂志，2002，21(9):53.
3 Knox J，Demling R，Wilmore D，et al.Increased survival after major thermal
injurry:the effect of groth homone therapy in adults.JTtrauma，1995，(39):526.
作者单位:1 250100山东省济钢职工总医院
2 山东大学第二医院
(收稿日期:2002-12-06)
(编辑 纪永健), 百拇医药(辛俭)