∧形后入路肛门成形术治疗先天性高位肛门闭锁的疗效
【摘要】 目的 提高小儿先天性高位肛门闭锁矫形手术成功率，达到有效的控制排便反应。方法 经X线摄片、B超检查及临床医生确定诊断，为先天性高位肛门闭锁患儿16例采用∧形后入路新型手术方法设计及实施，与1998年以前从资料库内按倒计时抽取同类病种施行传统的骶会阴肛门成形术16例进行对照。比较两组术后排便控制效果有无差别。结果 经整理资料，应用计数统计分析方法差别有显著性(P≤0.05)，新手术方法优于传统手术方式的效果。结论 ∧形后入路手术方式治疗先天性高位肛门闭锁，对提高手术成功率，控制排便反应效果好。
关键词 高位肛门闭锁 ∧形后入路手术 肛门成形 效果
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2772-02
The curative effect of the surgery of making an anus by
, 百拇医药
∧shape posterior approach for congenital high imperforate anus
Lu Guoren，Zhao Hanpeng，Zhang Weiliang，et al.
The People’s Hospital of Pu Ning City，Guangdong515300.
【Abstract】 Objective To increase the success rate of surgery for the infant congenital high imperforate anus，control the defecation，and improve the quality of their lives.Methods The infant patients who were diagnosed as congenital high imperforate anus by X-ray phorography，type B ultrasonography，were contrasted with the same type16patients who were drew out from1998to now according to counting down and who accepted the traditional surgery of making a anus from perineum and after operations，observed if there were differences between two groups about the effect of controlling the defecation.Results By clearing up data and using statistical analyses，the difference is promiˉnent(P<0.05).The new surgery is better than the traditional way.Conclusion The surgery of making an anus by“∧”shape posterior approach for congenital high imperforate anus，which can improve the success rate and control the defecation，is more effective than the traditional way.
, 百拇医药
Key words congenital high imperforate anus “∧”shape posterior approach surgery the curative effect of making an anus.
先天性直肠肛管畸形占先天性消化道畸形的首位，因治疗比较复杂，死亡率也比较高，早年的手术因对控制排便的解剖研究甚少，手术效果欠佳。近年来随着直肠肛门解剖学研究取得较大进展，促进了小儿外科技术的发展。尽管对于高位还是低位无肛成形术方式先后进行了多次改良，但仍有排便、排尿失控、肠瘘或部分便秘等并发症发生。笔者为了减少或预防术后并发症，自1999年以来，采用经“∧”形后入路肛门成形术治疗先天性高位肛门闭锁，取得较好效果。经随访1～3年，效果满意，现总结治疗经验，报告如下。
1 临床资料
自1999年至今，由门诊收治入院，经X线片、B超检查及临床医生确诊为先天性高位肛门闭锁患儿共16例，其中男12例，女4例，年龄3天～1.5岁，平均为271.5天;体重>2800g5例，>4000g8例，>5000g3例;病例分型:术前行结肠造瘘4例，伴有直肠尿道瘘6例，伴有直肠阴道瘘1例，单纯高位肛门闭锁5例;以上均为足月产儿。X线倒立位片示直肠盲端位于耻尾骨线P-C线;B超示直肠盲端与肛门皮肤距离>2.5cm;1998年前资料库抽取同类疾病患儿16例，其中男10例，女6例，年龄2天～2岁，平均为361 天，体重>2800g6例，>4000g7例，>5000g3例;病例分型:术后有结肠造瘘3例，伴有直肠尿道瘘7例，单纯高位肛门闭锁6例;以上均为足月产儿，X线、B超检查符合诊断标准。
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2 方法
2.1 数量、随机与对照 1999年至今凡符合先天性高位肛门闭锁诊断标准的患儿，采取整群抽样16例，与1998年以前，按倒计时抽取同类病足月产儿，其性别、年龄、体重及病例分型等基本近似，采取传统骶会阴肛门成形术者进行历史对照，比较两组术后排便控制效果有无差别。
2.2 麻醉与体位 全麻气管插管，俯卧位，耻骨联合下方垫高，留置尿管，以尾骨为标志(尖顶超尾骨2cm)。
2.3 手术步骤 切口、自尾骨上2cm为切口尖顶，切口两端向左右侧臀部伸延，呈“∧”形，沿皮下组织与肌肉间游离，将皮瓣掀起，劈开尾骨，寻找直肠盲端，充分游离后，行数针缝合作牵引(如合并瘘管，则将瘘管从肠壁剔除，全层缝合瘘管口);在电刺激指引下游离耻骨直肠肌。扩大创面后，将直肠盲端通过耻骨直肠肌;在电刺激指引于，肛隐窝中心处行十字切口，小心分离外括约肌皮下环，且向环中深部分离;拖出直肠盲端，切开后将直肠全层与皮肤间断缝合，置油纱布于肛管内及切口处引流，然后逐层缝合至皮肤。有术前行结肠造瘘者在术中一并封瘘。
, 百拇医药
2.4 术后处理 (1)保持肛门部清洁，经常以生理盐水棉球擦拭，以保证切口愈合。(2)切口处引流，术后24～48h拔除。(3)术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续6～12个月，以防肛门狭窄。随访6个月～3年，效果良好。
3 结果
手术历时范围为120～180min，术中出血范围值为15～35ml，术后1～3d体温范围值37.5℃～39℃，第4天体温恢复正常。术后无近期并发症。
表1 两种肛门成形术后大便失禁的比较
注:χ 2 =5.41，P≤0.05
两种肛门成形术后大便失禁的比较，经四格表卡方检验(校正公式)差异有显著性(P≤0.05)，以新型手术组术后未产生大便失禁，优于传统手术组手术效果。见表1。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 肛门直肠畸形患儿因排便功能障碍，严重影响患儿生活质量 [1，2] 目前认为先天性肛门直肠畸形是一种多基因引起的先天性疾病，其发病原因复杂，目前尚无定论 [3] ，在先天性消化道畸形中占据首位。因畸形的类别繁多，同时常合并其它系统的畸形，因此治疗比较复杂，死亡率也较高。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展，手术方式不断更新，手术效果得到较大改善。但在临床实践过程中，目前各种术式均存在某些不足之处 [4] 。笔者依据Peˉna在1981年提出的耻骨直肠肌在排便控制中所起的特殊作用，设计出∧形后入路治疗先天性高位肛门闭锁，疗效显著，其优点如下:(1)∧形切口远离肛门，防止术后切口感染。这一点尤其关键。术后切口感染、裂开是其它手术方 式常见的弊病，是导致手术失败的主要原因。(2)手术视野暴露彻底，便于游离直肠盲端及耻骨直肠肌。(3)直肠盲端通过耻骨直肠肌，防止术后大便失禁。(4)重建的肛门更接近于生理，大大减少排便失禁的并发症。
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4.2 在临床应用过程中，该术式技术要点 (1)术中游离直肠盲端时应紧贴直肠进行。防止损伤骶前神经丛致术后引起排尿障碍。同时游离应充分，以免术后直肠回缩。(2)寻找耻骨直肠肌可在电刺激下进行，分离时应注意勿损伤尿道。应在尿道后方用长弯钳缓慢扩大肌环，若通过困难时可适当修剪直肠盲端。(3)十字切开肛隐窝皮肤时应电刺激指引下由中心点处进行，直肠与皮瓣吻合时不可有张力。(4)处理直肠尿道瘘或阴道瘘时，将瘘管口贴直肠壁切断修补，防止尿道狭窄。
4.3 近期随访 本组术后1个月内每日排便次数较多，但有1例术后排便困难，经扩肛后排便通畅，推测与直肠盲端过于肥厚，通过耻骨直肠肌时未行裁剪有关，其余病例术后近期或1～3年随访效果良好。对于营养状况较差者，估计不能经受该手术的患儿，笔者认为仍需先行结肠造瘘，待1岁后再行此手术治疗，以策安全。
我院运用“∧”形后入路治疗先天性高位肛门闭锁，效果表明，该术式疗效良好，术后并发症少，而近期疗效还有待进一步追踪观察。
, 百拇医药
参考文献
1 白玉作，王维林，王慧贞，等.小儿肛门直肠畸形术后远期生理质量的初步研究.中华小儿外科杂志，1999，20(5):263-266.
2 Rintala R，Mildh L，Lindahl H.Fecal continence and qulity of life for adult patients with an operated high or intermdiate anorectal.Malformaˉtion.J Pediatr Surg，1994，29(6):777-780.
3 张志波，王练英，李正.先天性无肛畸形HoxA-13基因的改变.中华小儿外科杂志，2001，22(5):269-270.
4 黎介寿，吴孟超，刘贵林.手术学全集(小儿外科卷).北京:人民军医出版社，1996，167-194.
作者单位:515300广东省普宁市人民医院
(编辑海 涛), 百拇医药(卢国仁)
关键词 高位肛门闭锁 ∧形后入路手术 肛门成形 效果
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2772-02
The curative effect of the surgery of making an anus by
, 百拇医药
∧shape posterior approach for congenital high imperforate anus
Lu Guoren，Zhao Hanpeng，Zhang Weiliang，et al.
The People’s Hospital of Pu Ning City，Guangdong515300.
【Abstract】 Objective To increase the success rate of surgery for the infant congenital high imperforate anus，control the defecation，and improve the quality of their lives.Methods The infant patients who were diagnosed as congenital high imperforate anus by X-ray phorography，type B ultrasonography，were contrasted with the same type16patients who were drew out from1998to now according to counting down and who accepted the traditional surgery of making a anus from perineum and after operations，observed if there were differences between two groups about the effect of controlling the defecation.Results By clearing up data and using statistical analyses，the difference is promiˉnent(P<0.05).The new surgery is better than the traditional way.Conclusion The surgery of making an anus by“∧”shape posterior approach for congenital high imperforate anus，which can improve the success rate and control the defecation，is more effective than the traditional way.
, 百拇医药
Key words congenital high imperforate anus “∧”shape posterior approach surgery the curative effect of making an anus.
先天性直肠肛管畸形占先天性消化道畸形的首位，因治疗比较复杂，死亡率也比较高，早年的手术因对控制排便的解剖研究甚少，手术效果欠佳。近年来随着直肠肛门解剖学研究取得较大进展，促进了小儿外科技术的发展。尽管对于高位还是低位无肛成形术方式先后进行了多次改良，但仍有排便、排尿失控、肠瘘或部分便秘等并发症发生。笔者为了减少或预防术后并发症，自1999年以来，采用经“∧”形后入路肛门成形术治疗先天性高位肛门闭锁，取得较好效果。经随访1～3年，效果满意，现总结治疗经验，报告如下。
1 临床资料
自1999年至今，由门诊收治入院，经X线片、B超检查及临床医生确诊为先天性高位肛门闭锁患儿共16例，其中男12例，女4例，年龄3天～1.5岁，平均为271.5天;体重>2800g5例，>4000g8例，>5000g3例;病例分型:术前行结肠造瘘4例，伴有直肠尿道瘘6例，伴有直肠阴道瘘1例，单纯高位肛门闭锁5例;以上均为足月产儿。X线倒立位片示直肠盲端位于耻尾骨线P-C线;B超示直肠盲端与肛门皮肤距离>2.5cm;1998年前资料库抽取同类疾病患儿16例，其中男10例，女6例，年龄2天～2岁，平均为361 天，体重>2800g6例，>4000g7例，>5000g3例;病例分型:术后有结肠造瘘3例，伴有直肠尿道瘘7例，单纯高位肛门闭锁6例;以上均为足月产儿，X线、B超检查符合诊断标准。
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2 方法
2.1 数量、随机与对照 1999年至今凡符合先天性高位肛门闭锁诊断标准的患儿，采取整群抽样16例，与1998年以前，按倒计时抽取同类病足月产儿，其性别、年龄、体重及病例分型等基本近似，采取传统骶会阴肛门成形术者进行历史对照，比较两组术后排便控制效果有无差别。
2.2 麻醉与体位 全麻气管插管，俯卧位，耻骨联合下方垫高，留置尿管，以尾骨为标志(尖顶超尾骨2cm)。
2.3 手术步骤 切口、自尾骨上2cm为切口尖顶，切口两端向左右侧臀部伸延，呈“∧”形，沿皮下组织与肌肉间游离，将皮瓣掀起，劈开尾骨，寻找直肠盲端，充分游离后，行数针缝合作牵引(如合并瘘管，则将瘘管从肠壁剔除，全层缝合瘘管口);在电刺激指引下游离耻骨直肠肌。扩大创面后，将直肠盲端通过耻骨直肠肌;在电刺激指引于，肛隐窝中心处行十字切口，小心分离外括约肌皮下环，且向环中深部分离;拖出直肠盲端，切开后将直肠全层与皮肤间断缝合，置油纱布于肛管内及切口处引流，然后逐层缝合至皮肤。有术前行结肠造瘘者在术中一并封瘘。
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2.4 术后处理 (1)保持肛门部清洁，经常以生理盐水棉球擦拭，以保证切口愈合。(2)切口处引流，术后24～48h拔除。(3)术后2周起开始扩肛，扩肛应循序渐进，持续6～12个月，以防肛门狭窄。随访6个月～3年，效果良好。
3 结果
手术历时范围为120～180min，术中出血范围值为15～35ml，术后1～3d体温范围值37.5℃～39℃，第4天体温恢复正常。术后无近期并发症。
表1 两种肛门成形术后大便失禁的比较
注:χ 2 =5.41，P≤0.05
两种肛门成形术后大便失禁的比较，经四格表卡方检验(校正公式)差异有显著性(P≤0.05)，以新型手术组术后未产生大便失禁，优于传统手术组手术效果。见表1。
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4 讨论
4.1 肛门直肠畸形患儿因排便功能障碍，严重影响患儿生活质量 [1，2] 目前认为先天性肛门直肠畸形是一种多基因引起的先天性疾病，其发病原因复杂，目前尚无定论 [3] ，在先天性消化道畸形中占据首位。因畸形的类别繁多，同时常合并其它系统的畸形，因此治疗比较复杂，死亡率也较高。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展，手术方式不断更新，手术效果得到较大改善。但在临床实践过程中，目前各种术式均存在某些不足之处 [4] 。笔者依据Peˉna在1981年提出的耻骨直肠肌在排便控制中所起的特殊作用，设计出∧形后入路治疗先天性高位肛门闭锁，疗效显著，其优点如下:(1)∧形切口远离肛门，防止术后切口感染。这一点尤其关键。术后切口感染、裂开是其它手术方 式常见的弊病，是导致手术失败的主要原因。(2)手术视野暴露彻底，便于游离直肠盲端及耻骨直肠肌。(3)直肠盲端通过耻骨直肠肌，防止术后大便失禁。(4)重建的肛门更接近于生理，大大减少排便失禁的并发症。
, http://www.100md.com
4.2 在临床应用过程中，该术式技术要点 (1)术中游离直肠盲端时应紧贴直肠进行。防止损伤骶前神经丛致术后引起排尿障碍。同时游离应充分，以免术后直肠回缩。(2)寻找耻骨直肠肌可在电刺激下进行，分离时应注意勿损伤尿道。应在尿道后方用长弯钳缓慢扩大肌环，若通过困难时可适当修剪直肠盲端。(3)十字切开肛隐窝皮肤时应电刺激指引下由中心点处进行，直肠与皮瓣吻合时不可有张力。(4)处理直肠尿道瘘或阴道瘘时，将瘘管口贴直肠壁切断修补，防止尿道狭窄。
4.3 近期随访 本组术后1个月内每日排便次数较多，但有1例术后排便困难，经扩肛后排便通畅，推测与直肠盲端过于肥厚，通过耻骨直肠肌时未行裁剪有关，其余病例术后近期或1～3年随访效果良好。对于营养状况较差者，估计不能经受该手术的患儿，笔者认为仍需先行结肠造瘘，待1岁后再行此手术治疗，以策安全。
我院运用“∧”形后入路治疗先天性高位肛门闭锁，效果表明，该术式疗效良好，术后并发症少，而近期疗效还有待进一步追踪观察。
, 百拇医药
参考文献
1 白玉作，王维林，王慧贞，等.小儿肛门直肠畸形术后远期生理质量的初步研究.中华小儿外科杂志，1999，20(5):263-266.
2 Rintala R，Mildh L，Lindahl H.Fecal continence and qulity of life for adult patients with an operated high or intermdiate anorectal.Malformaˉtion.J Pediatr Surg，1994，29(6):777-780.
3 张志波，王练英，李正.先天性无肛畸形HoxA-13基因的改变.中华小儿外科杂志，2001，22(5):269-270.
4 黎介寿，吴孟超，刘贵林.手术学全集(小儿外科卷).北京:人民军医出版社，1996，167-194.
作者单位:515300广东省普宁市人民医院
(编辑海 涛), 百拇医药(卢国仁)