急症胃镜在上消化道出血中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2800-02
上消化道出血系指食道、胃、十二指肠和胃切除术后的上段空肠，以及胰腺、胆道出血，上消化道出血为临床上常见的急症之一，多数可根据临床表现、钡餐检查等确立，但部分病人仍不能明确诊断，急症内镜的检查可大大提高急性上消化道出血的诊断正确率。上消化道出血的死亡率1.5%～10.7%，溃疡死亡率3.8%，应激性溃疡的死亡率30%～50%，门脉高压引起的食道胃底静脉曲张出血死亡率可达50%，急症内镜的开展，可带来治疗的目的性及抢救时机，并可进行内镜下的治疗，从而降低了死亡率。
1 急症内镜的检查方法和注意点
急症内镜检查是在上消化道出血后立即或48h内进行，有条件者可在病房床旁进行检查，可减少病人于搬动中出现病情加重或再度出血，病房内治疗及抢救措施齐全，对重症病人抢救治疗及时，同时也能减轻病人的思想顾虑，稳定情绪，从而达到配合检查治疗的目的。检查应用前视上消化道胃镜，术前准备及操作按常规内镜检查，且备有凝血酶、冰盐水等药物。胃镜插入及检查过程中在直视下进行，动作要轻柔、敏捷，注气不要过多、过快，防止患者打呃、恶心、呕吐，吸引时要特别注意尽量避免碰伤粘膜而导致人为出血。内镜发现局部粘膜盖有血块或正在出血，才能作出出血病因及部位的诊断。
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2 急症内镜检查的适应证
根据临床经验结合文献报道 [1] 认为:(1)上消化道出血诊断不明者;(2)上消化道出血需要镜下治疗或手术治疗前;(3)伴有休克经积极抗休克治疗收缩压>90mmHg，脉率≤100次/min，神志清醒者均可进行检查。但60岁以上应先进行心电图检查，必要时在心电监护下进行，不能耐受或不能配合者不宜选用。
3 急症内镜检查的临床价值
3.1 诊断价值 急症内镜检查法的开展，提高了诊断的阳性率，有文献报道 [2，3] 用上消化道钡餐检查，40%的出血原因不明，加用急症内镜检查，可降至10%～15%。据文献报道[6] 日本急诊胃镜检查急性上消化道出血诊断率多报告为99%，国内确诊率可达90%～97%。急症内镜检查是在上消化道出血后，立即或48h内进行内镜检查，可大大提高急性上消化道出血的诊断正确率。Allen报道，77例在出血后48h内进行检查，90%获得阳性诊断，24例在48h后进行检查，阳性率只有32%。Cotton发现出血后48h内进行检查79%可见浅表糜烂出血和溃疡出血的特征，如黑色溃疡底、有凝血块暴露的动脉等，而出血48h后检查的21例中，仅1例见到上述特征。
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急症内镜检查法的应用，使急性糜烂性胃炎的发现率增加，由于急性胃粘膜损害常于出血后24～48h短期内粘膜修复如常，内镜检查时间越早，确诊率越高，只有进行急诊内镜检查才能发现浅表出血灶，才能使确诊率提高。Belfer发现未用急症内镜检查法前，急性糜烂性胃炎发现率为2.6%，用此法后发现率提高到30.3%。
急症内镜检查对肝硬化病例，可阐明上消化道出血原因，过去认为肝硬化病例出血多由于食道静脉破裂引起，应用急症内镜检查法以后，Dagradi对121例肝硬化出血的原因进行分析，其中食道静脉曲张破裂出血占40%，糜烂性胃炎31%，食道炎2%，贲门粘膜撕裂症11%，其他16%。急症内镜检查法可发现钡餐检查遗漏的浅小病变，如出血性食道炎、急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂症、小息肉、胃动脉硬化血管破裂、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、出血性十二指肠炎等。另外急症内镜检查可发现与出血无关的病变，如Mitechell对50例肝硬化并上消化道出血病例行急症内镜检查，发现并存病变如胃溃疡、球部溃疡等。
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3.2 对出血的指导治疗 开展急症内镜检查法，对上消化道出血的病人及时诊断及指导治疗起较大的作用。对上消化道出血的急症内镜可指导下一步的治疗措施，在出血病人行内科治疗及其他治疗效果不佳时，须转外科进行手术治疗，在条件允许的情况下，进行急症内镜检查，可为外科医师选择手术方法提供依据，为抢救病人赢得时间，减少上消化道大出血的死亡率。
3.3 内镜下治疗作用 急症内镜检查的同时还可以进行内镜下的止血治疗 [4] 。
内镜下药物止血，分为药物喷洒法和局部注射法，药物喷洒法操作简单，适用于较表浅的粘膜糜烂或溃疡面出血，常用药物有去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液、5%精氨酸钠及中草药等。局部注射法，适用于治疗粘膜溃疡面显露的小血管出血、曲张的食道静脉，以及其他原因的出血也可适用。目前常用的药物有高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、 95%～100%的纯酒精、硬化剂、凝血酶等。平尾雅纪等对21例23个上消化道出血病灶作了高渗钠-肾上腺素液(HS-E)局部注射，其中82%的永久止血，9%暂时止血，9%无效。
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热探头止血法，热探头是一种接触性探头，压迫出血血管，然后供热闭塞血管，起到压迫和凝固血管的双重作用。有报道此法简单、安全，有效率94%。
高频电凝止血法，适用于喷射状出血、活动性渗血，以及有血凝块附着半球形血管显露及散在的出血点等各种出血，高频电凝止血的疗效可达80%～90%，穿孔率1%～2%。内镜下微波凝固止血法，基本原理是通过微波引起的急速的电场变化，组织中的水分子旋转，组织自身发热，组织蛋白凝固达到止血的目的，温度一般不超过100℃，较高频电凝及激光安全。Naga报道内镜微波凝固治疗急性上消化道出血，止血率91%。
激光凝固止血法 [5] ，能用于止血的有氩激光和Nd:YAG激光，因其穿透力可达0.2～0.42mm，止血效果好，但有并发穿孔的可能。Kiefhaber综合报道国际上37个激光中心治疗上消化道出血的资料，氩激光首次止血率为84%，Nd:YAG激光首次止血率90%。
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内镜下小夹止血法，主要适用于显露的血管出血，经内镜活检孔插入胃内对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹持住，起到机械压迫止血及“缝合”的作用，止血效果肯定。
综上所述，急症胃镜检查是指病人自发病后24～48h内进行。通过胃镜检查可以迅速发现出血的原因及部位，可提高诊断阳性率，为治疗提供准确有效的方法，为外科手术治疗提供准确手术部位，诊断的同时并可进行内镜下的治疗，开辟了多方法诊断治疗上消化道出血的新途径。
参考文献
1 李益农，陆兴华.消化内镜学.北京:科技出版社，1995，519-535.
2 龙君和，赵秀菊.急诊内镜对诊断和治疗上消化道出血的价值.中国内镜杂志，1998，4(5):42.
3 李楚强，王连源.紧急胃镜诊治上消化道出血的临床价值.实用医学杂志，2000，16(3):190-191.
4 赵幼安.实用消化系病内镜治疗学.济南:山东大学出版社，1996，127-129.
5 萧树东.内窥镜氩激光治疗胃、十二指肠疾病并发大出血.中华消化杂志，1982，2(1):17.
6 汪鸿志.经内镜治疗上消化道出血的现状与展望.中华消化杂志，1990，10(3):127.
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑秋 实), 百拇医药(周)
上消化道出血系指食道、胃、十二指肠和胃切除术后的上段空肠，以及胰腺、胆道出血，上消化道出血为临床上常见的急症之一，多数可根据临床表现、钡餐检查等确立，但部分病人仍不能明确诊断，急症内镜的检查可大大提高急性上消化道出血的诊断正确率。上消化道出血的死亡率1.5%～10.7%，溃疡死亡率3.8%，应激性溃疡的死亡率30%～50%，门脉高压引起的食道胃底静脉曲张出血死亡率可达50%，急症内镜的开展，可带来治疗的目的性及抢救时机，并可进行内镜下的治疗，从而降低了死亡率。
1 急症内镜的检查方法和注意点
急症内镜检查是在上消化道出血后立即或48h内进行，有条件者可在病房床旁进行检查，可减少病人于搬动中出现病情加重或再度出血，病房内治疗及抢救措施齐全，对重症病人抢救治疗及时，同时也能减轻病人的思想顾虑，稳定情绪，从而达到配合检查治疗的目的。检查应用前视上消化道胃镜，术前准备及操作按常规内镜检查，且备有凝血酶、冰盐水等药物。胃镜插入及检查过程中在直视下进行，动作要轻柔、敏捷，注气不要过多、过快，防止患者打呃、恶心、呕吐，吸引时要特别注意尽量避免碰伤粘膜而导致人为出血。内镜发现局部粘膜盖有血块或正在出血，才能作出出血病因及部位的诊断。
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2 急症内镜检查的适应证
根据临床经验结合文献报道 [1] 认为:(1)上消化道出血诊断不明者;(2)上消化道出血需要镜下治疗或手术治疗前;(3)伴有休克经积极抗休克治疗收缩压>90mmHg，脉率≤100次/min，神志清醒者均可进行检查。但60岁以上应先进行心电图检查，必要时在心电监护下进行，不能耐受或不能配合者不宜选用。
3 急症内镜检查的临床价值
3.1 诊断价值 急症内镜检查法的开展，提高了诊断的阳性率，有文献报道 [2，3] 用上消化道钡餐检查，40%的出血原因不明，加用急症内镜检查，可降至10%～15%。据文献报道[6] 日本急诊胃镜检查急性上消化道出血诊断率多报告为99%，国内确诊率可达90%～97%。急症内镜检查是在上消化道出血后，立即或48h内进行内镜检查，可大大提高急性上消化道出血的诊断正确率。Allen报道，77例在出血后48h内进行检查，90%获得阳性诊断，24例在48h后进行检查，阳性率只有32%。Cotton发现出血后48h内进行检查79%可见浅表糜烂出血和溃疡出血的特征，如黑色溃疡底、有凝血块暴露的动脉等，而出血48h后检查的21例中，仅1例见到上述特征。
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急症内镜检查法的应用，使急性糜烂性胃炎的发现率增加，由于急性胃粘膜损害常于出血后24～48h短期内粘膜修复如常，内镜检查时间越早，确诊率越高，只有进行急诊内镜检查才能发现浅表出血灶，才能使确诊率提高。Belfer发现未用急症内镜检查法前，急性糜烂性胃炎发现率为2.6%，用此法后发现率提高到30.3%。
急症内镜检查对肝硬化病例，可阐明上消化道出血原因，过去认为肝硬化病例出血多由于食道静脉破裂引起，应用急症内镜检查法以后，Dagradi对121例肝硬化出血的原因进行分析，其中食道静脉曲张破裂出血占40%，糜烂性胃炎31%，食道炎2%，贲门粘膜撕裂症11%，其他16%。急症内镜检查法可发现钡餐检查遗漏的浅小病变，如出血性食道炎、急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂症、小息肉、胃动脉硬化血管破裂、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、出血性十二指肠炎等。另外急症内镜检查可发现与出血无关的病变，如Mitechell对50例肝硬化并上消化道出血病例行急症内镜检查，发现并存病变如胃溃疡、球部溃疡等。
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3.2 对出血的指导治疗 开展急症内镜检查法，对上消化道出血的病人及时诊断及指导治疗起较大的作用。对上消化道出血的急症内镜可指导下一步的治疗措施，在出血病人行内科治疗及其他治疗效果不佳时，须转外科进行手术治疗，在条件允许的情况下，进行急症内镜检查，可为外科医师选择手术方法提供依据，为抢救病人赢得时间，减少上消化道大出血的死亡率。
3.3 内镜下治疗作用 急症内镜检查的同时还可以进行内镜下的止血治疗 [4] 。
内镜下药物止血，分为药物喷洒法和局部注射法，药物喷洒法操作简单，适用于较表浅的粘膜糜烂或溃疡面出血，常用药物有去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液、5%精氨酸钠及中草药等。局部注射法，适用于治疗粘膜溃疡面显露的小血管出血、曲张的食道静脉，以及其他原因的出血也可适用。目前常用的药物有高渗钠-肾上腺素液(HS-E)、 95%～100%的纯酒精、硬化剂、凝血酶等。平尾雅纪等对21例23个上消化道出血病灶作了高渗钠-肾上腺素液(HS-E)局部注射，其中82%的永久止血，9%暂时止血，9%无效。
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热探头止血法，热探头是一种接触性探头，压迫出血血管，然后供热闭塞血管，起到压迫和凝固血管的双重作用。有报道此法简单、安全，有效率94%。
高频电凝止血法，适用于喷射状出血、活动性渗血，以及有血凝块附着半球形血管显露及散在的出血点等各种出血，高频电凝止血的疗效可达80%～90%，穿孔率1%～2%。内镜下微波凝固止血法，基本原理是通过微波引起的急速的电场变化，组织中的水分子旋转，组织自身发热，组织蛋白凝固达到止血的目的，温度一般不超过100℃，较高频电凝及激光安全。Naga报道内镜微波凝固治疗急性上消化道出血，止血率91%。
激光凝固止血法 [5] ，能用于止血的有氩激光和Nd:YAG激光，因其穿透力可达0.2～0.42mm，止血效果好，但有并发穿孔的可能。Kiefhaber综合报道国际上37个激光中心治疗上消化道出血的资料，氩激光首次止血率为84%，Nd:YAG激光首次止血率90%。
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内镜下小夹止血法，主要适用于显露的血管出血，经内镜活检孔插入胃内对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹持住，起到机械压迫止血及“缝合”的作用，止血效果肯定。
综上所述，急症胃镜检查是指病人自发病后24～48h内进行。通过胃镜检查可以迅速发现出血的原因及部位，可提高诊断阳性率，为治疗提供准确有效的方法，为外科手术治疗提供准确手术部位，诊断的同时并可进行内镜下的治疗，开辟了多方法诊断治疗上消化道出血的新途径。
参考文献
1 李益农，陆兴华.消化内镜学.北京:科技出版社，1995，519-535.
2 龙君和，赵秀菊.急诊内镜对诊断和治疗上消化道出血的价值.中国内镜杂志，1998，4(5):42.
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4 赵幼安.实用消化系病内镜治疗学.济南:山东大学出版社，1996，127-129.
5 萧树东.内窥镜氩激光治疗胃、十二指肠疾病并发大出血.中华消化杂志，1982，2(1):17.
6 汪鸿志.经内镜治疗上消化道出血的现状与展望.中华消化杂志，1990，10(3):127.
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑秋 实), 百拇医药(周)