急性颞叶钩回疝复位术及临床应用
【摘要】 目的 探讨颞叶钩回疝的复位方法。方法 开颅去除病因的条件下，在天幕缘处的天幕与颞叶之间填塞棉片(球)，利用棉片(球)充水、去水的膨胀收缩为动力，促使脑疝复位。效果不佳时，可用腰穿加压注入生理盐水辅助。结果 临床应用18例，仅1例未成功，余者效果满意。结论 急性颞叶钩回疝复位术创伤小，效果满意，但操作时间长，应用时受患者病情限制。
关键词 颞叶钩回疝 复位术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2990-01
我们自1996年8月～2003年8月，对18例急性颞叶钩回疝患者，在清除病因后，试行钩回、海马回复位术，效果满意，报告如下。
1 临床资料
重型颅脑损伤8例，特重型颅脑损伤3例，高血压脑出血7例;男13例，女5例;年龄22～75岁，平均41.8岁。重型颅脑损伤者均有单侧瞳孔散大;特重型颅脑损伤者，双侧瞳孔散大1例，单侧瞳孔散大2例;高血压脑出血者Ⅳ级5例，均单侧瞳孔散大;Ⅴ级2例，1例单侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大。患者伤(病)后至脑疝发生时间0.5～5h，平均3.6h。出现脑疝至手术时间2～6h，平均4.8h。术后瞳孔立即恢复12例，术后3天恢复4例，1例8天时恢复，1例3天时因上消化道大出血死亡，死亡时瞳孔未恢复。
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本组生活能自理者6例，偏瘫8例，外伤性精神障碍1例，植物生存3例，死亡1例。
2 手术方法
本组病例手术均在全麻下进行，行气管内插管。颅脑外伤者根据病情需要行额颞或额颞顶切口，均行大骨瓣开窗减压，切口尽量暴露中颅窝底，清除血肿并处理创面后，轻轻抬起颞叶底面，尽量保护Labbe静脉，如有损伤可电凝切断。暴露天幕缘，如能见到环池内的CSF波动，示下疝的钩回、海马回已复位。否则，即在天幕缘外的颞底面与天幕间的空隙内填塞棉片或棉球，边填塞边用吸引器吸干棉片(球)的水分，使棉片(球)塞实颞底空隙后，去除脑压板，使颞叶处于自然位置，缓慢向棉片(球)充水，逐渐使其吸水膨胀，待棉片(球)充分吸水后，稍待片刻，再吸除水分，边吸边通过棉片间接触动颞叶促使钩回、海马回复位。可反复进行3～5次后仍不能复位时，助手可行腰穿并加压注入生理盐水辅助复位。腰穿注入生理盐水时，推注阻力可直接反映脑疝程度，当阻力过大时推注要缓慢持续，术者用吸引器通过棉片间接触动颞叶，当阻力逐渐减小时，一般即达目的。高血压脑出血患者，均行小颞瓣切口，骨窗可尽量向颞底扩大，血肿清除后脑组织均塌陷，Labbe静脉暴露清楚，注意保护。复位方法同前，复位效果较脑外伤理想。
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3 结果
应用本法除1例重型脑外伤患者未能复位外，其余均能在复位后见到环池内波动的CSF或能在腰穿注水时有液体自天幕裂孔缘的蛛网膜下腔外涌。
未复位者行天幕切开，3天后死于上消化道大出血。
4 讨论
无论是重型、特重型颅脑损伤，还是高血压脑出血者，如果合并急性脑疝时，手术治疗将原发病因处理后，进行疝还纳，预后效果最好 [1] 。其目的是去除疝入物对脑干的压力，使脑干移位、缺血、水肿的继发损伤得到恢复;使CSF循环途径通畅;减少大脑后动脉发生栓塞的机会 [2] 。因此，在去除病因后，各种处理颞叶钩回疝的方法也多见报道。以直视下钩回、海马回复位 [3] ，天幕切开术较为典型 [4] 。
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在直视下钩回、海马回复位时，脑压板与脑组织的接触面积小，抬颞叶时不能用力过大，否则会损伤脑组织。决定了部分天幕疝不能用此法复位。天幕切开术确能达到天幕疝的治疗目的，但它毕竟破坏了正常解剖结构，且有一定的并发症 [4] 。而本方法是利用棉片(球)膨胀收缩的张力和吸引器间接触动颞叶的力量，并使其均匀分布在环状天幕缘所对应的颞面上，轻柔均匀上抬整个颞叶，使钩回、海马回缓慢复位。腰穿推注生理盐水，也是一种间接均匀的压力，因此对组织损伤很小。本组病例未见神经损伤情况发生，为此我们主张术中需回复位术，如不成功不可勉强，再用本法复位。本法不能复位时，再行天幕切开术。
本方法不论是利用棉片(球)膨胀收缩力量，或通过触动棉片(球)间接上抬颞叶，其力量均有限，其实质是轻柔按摩颞叶促使钩回、海马回复位，复位缓慢。因此，术者应耐心细致，动作轻柔。如无明显损伤，可反复进行。腰穿推注生理盐水时，要缓慢加压，当持续维持幕下蛛网膜下腔有一定压力后，用吸引器边吸引边触动棉片(球)，效果更好。一般可以复位。本方法对组织无明显损伤，无明显并发症，方法也简单易行，但需要时间较长，对危重病人需要缩短手术时间者慎用。
, 百拇医药
参考文献
1 涂通今.概述脑移位综合征及其外科处理.中华外科杂志，1994，5:296.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，63-64.
3 曹春光，梁云峰，邢学友，等.扩大翼点入路直视下钩回海马复位治疗特急性脑疝.中华神经外科杂志，1998，4:225.
4 王玉海，蔡学见，胡开树，等.天幕切开术在治疗重型、特重型颅脑伤时的应用.中华神经外科杂志，1999，1:52-53.
作者单位:276800山东省日照东港医院神经外科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(李)
关键词 颞叶钩回疝 复位术 临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2990-01
我们自1996年8月～2003年8月，对18例急性颞叶钩回疝患者，在清除病因后，试行钩回、海马回复位术，效果满意，报告如下。
1 临床资料
重型颅脑损伤8例，特重型颅脑损伤3例，高血压脑出血7例;男13例，女5例;年龄22～75岁，平均41.8岁。重型颅脑损伤者均有单侧瞳孔散大;特重型颅脑损伤者，双侧瞳孔散大1例，单侧瞳孔散大2例;高血压脑出血者Ⅳ级5例，均单侧瞳孔散大;Ⅴ级2例，1例单侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大。患者伤(病)后至脑疝发生时间0.5～5h，平均3.6h。出现脑疝至手术时间2～6h，平均4.8h。术后瞳孔立即恢复12例，术后3天恢复4例，1例8天时恢复，1例3天时因上消化道大出血死亡，死亡时瞳孔未恢复。
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本组生活能自理者6例，偏瘫8例，外伤性精神障碍1例，植物生存3例，死亡1例。
2 手术方法
本组病例手术均在全麻下进行，行气管内插管。颅脑外伤者根据病情需要行额颞或额颞顶切口，均行大骨瓣开窗减压，切口尽量暴露中颅窝底，清除血肿并处理创面后，轻轻抬起颞叶底面，尽量保护Labbe静脉，如有损伤可电凝切断。暴露天幕缘，如能见到环池内的CSF波动，示下疝的钩回、海马回已复位。否则，即在天幕缘外的颞底面与天幕间的空隙内填塞棉片或棉球，边填塞边用吸引器吸干棉片(球)的水分，使棉片(球)塞实颞底空隙后，去除脑压板，使颞叶处于自然位置，缓慢向棉片(球)充水，逐渐使其吸水膨胀，待棉片(球)充分吸水后，稍待片刻，再吸除水分，边吸边通过棉片间接触动颞叶促使钩回、海马回复位。可反复进行3～5次后仍不能复位时，助手可行腰穿并加压注入生理盐水辅助复位。腰穿注入生理盐水时，推注阻力可直接反映脑疝程度，当阻力过大时推注要缓慢持续，术者用吸引器通过棉片间接触动颞叶，当阻力逐渐减小时，一般即达目的。高血压脑出血患者，均行小颞瓣切口，骨窗可尽量向颞底扩大，血肿清除后脑组织均塌陷，Labbe静脉暴露清楚，注意保护。复位方法同前，复位效果较脑外伤理想。
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3 结果
应用本法除1例重型脑外伤患者未能复位外，其余均能在复位后见到环池内波动的CSF或能在腰穿注水时有液体自天幕裂孔缘的蛛网膜下腔外涌。
未复位者行天幕切开，3天后死于上消化道大出血。
4 讨论
无论是重型、特重型颅脑损伤，还是高血压脑出血者，如果合并急性脑疝时，手术治疗将原发病因处理后，进行疝还纳，预后效果最好 [1] 。其目的是去除疝入物对脑干的压力，使脑干移位、缺血、水肿的继发损伤得到恢复;使CSF循环途径通畅;减少大脑后动脉发生栓塞的机会 [2] 。因此，在去除病因后，各种处理颞叶钩回疝的方法也多见报道。以直视下钩回、海马回复位 [3] ，天幕切开术较为典型 [4] 。
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在直视下钩回、海马回复位时，脑压板与脑组织的接触面积小，抬颞叶时不能用力过大，否则会损伤脑组织。决定了部分天幕疝不能用此法复位。天幕切开术确能达到天幕疝的治疗目的，但它毕竟破坏了正常解剖结构，且有一定的并发症 [4] 。而本方法是利用棉片(球)膨胀收缩的张力和吸引器间接触动颞叶的力量，并使其均匀分布在环状天幕缘所对应的颞面上，轻柔均匀上抬整个颞叶，使钩回、海马回缓慢复位。腰穿推注生理盐水，也是一种间接均匀的压力，因此对组织损伤很小。本组病例未见神经损伤情况发生，为此我们主张术中需回复位术，如不成功不可勉强，再用本法复位。本法不能复位时，再行天幕切开术。
本方法不论是利用棉片(球)膨胀收缩力量，或通过触动棉片(球)间接上抬颞叶，其力量均有限，其实质是轻柔按摩颞叶促使钩回、海马回复位，复位缓慢。因此，术者应耐心细致，动作轻柔。如无明显损伤，可反复进行。腰穿推注生理盐水时，要缓慢加压，当持续维持幕下蛛网膜下腔有一定压力后，用吸引器边吸引边触动棉片(球)，效果更好。一般可以复位。本方法对组织无明显损伤，无明显并发症，方法也简单易行，但需要时间较长，对危重病人需要缩短手术时间者慎用。
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参考文献
1 涂通今.概述脑移位综合征及其外科处理.中华外科杂志，1994，5:296.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，63-64.
3 曹春光，梁云峰，邢学友，等.扩大翼点入路直视下钩回海马复位治疗特急性脑疝.中华神经外科杂志，1998，4:225.
4 王玉海，蔡学见，胡开树，等.天幕切开术在治疗重型、特重型颅脑伤时的应用.中华神经外科杂志，1999，1:52-53.
作者单位:276800山东省日照东港医院神经外科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(李)