腹腔镜下筋膜内子宫切除术的护理配合
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0088-02
腹腔镜下筋膜内子宫切除是指游离子宫体、切断子宫血管后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除 [1] ，具有创伤小、恢复快等特点，但手术操作对护理人员有一定的要求。我院近期为26例患者实施腹腔镜下筋膜内子宫切除术，现将手术配合及护理体会报告如下。
1 临床资料
本组26例均为子宫肌瘤患者，年龄38～51岁，平均45±2岁。麻醉方式:连续硬膜外阻滞全麻插管19例，气管内全麻7例。手术时间:100～160min，平均120±10min。平均住院日:5～7天，无1例发生并发症。
2 术前准备
2.1 患者准备 (1)术前常规检查心、肺、肝、肾功能，出、凝血时间;(2)皮肤准备:术前1天去除手术区域毛发及污垢，尤其注意脐窝部清洁;(3)常规做好奴夫卡因等过敏试验;(4)术前3天每日1次及手术当日晨，用0.5%洗必泰液阴道冲洗;(5)术前1天禁食易产气食物，8pm以2%肥皂水灌肠，手术当日禁食禁饮;(6)术晨更换手术衣，取下发夹、假牙。
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2.2 术前访视 术前1天下午访视患者。(1)首先阅读病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。(2)与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。(3)向患者介绍腹腔镜下筋膜内子宫切除术的优点，我院医疗技术力量、腹腔镜医疗设备及手术病例，请术后恢复期患者介绍切身体会。(4)告之患者腹腔镜手术是一种微创手术，术中有可能中转为经腹手术的原因。术后常见不适、并发症及预防措施，减轻患者紧张、恐惧心理，以良好状态迎接手术。
2.3 特殊物品准备 (1)德国产STORZ腹腔镜、氙灯冷光源、全自动CO 2 气腹机、三晶片摄像头、摄像机及监视器、电刀电凝系统、冲洗吸引泵。(2)气腹针、套管穿刺器、抓钳、电剪、分离器、转换器、冲洗吸引管、分离钳、腔内注射针、钛夹钳及钛夹、圈套器、双极电凝钳、高频导线、举宫器、校正棒、筒状旋切器、子宫切除器、布巾钳、尖头刀片、无菌保护套、镜头油或70～80℃无菌水、1号无损伤缝线。(3)术前1天认真检查调试腹腔镜设备，确保性能良好，器械置2%碱性戊二醛溶液中浸泡10h。
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2.4 参加术前讨论 了解各相关手术者的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。
3 手术步骤及配合
3.1 准备工作 热情接等患者，认真核对，开放2条静脉通路，协助麻醉。麻醉成功后取膀胱截石位，安置肩托，头低臀高20°～30°，受压处海绵垫保护。高频电刀极板粘贴于患者肌肉丰富处，根据需要调节主机功率参数。常规腹部皮肤、外阴、阴道消毒、铺巾。留置气囊导尿管持续导尿，使膀胱处于空虚状态。经阴道向宫腔内置举宫器，以利术中活动子宫便于暴露。将气腹管、导光光缆、摄像头、冲洗吸引管、高频导线与仪器连接安装并妥善固定，再次检查设备运转情况，使之处于备用状态。以70℃～80℃无菌水加温腹腔镜头或镜头油擦拭，以防腹腔内热气在冷镜头表面形成雾状冷凝而影响显示效果。
3.2 人工气腹 用尖刀在脐窝下缘作弧形切口1cm达皮下，布巾钳2把切口两侧提起腹壁，气腹针刺入腹腔，连接气腹管，开始低流量向腹腔内充入CO 2 气体，让患者有适应过程，然后高流量约10ml/min充气，使腹腔内维持在13～15mmHg。套管穿刺器穿刺进入腹腔，留置鞘管，将气腹管连接穿刺器侧孔，加温后的腹腔镜头与电视摄像显像系统连接，经鞘管插入，再选择右下腹5mm左下腹10mm两个操作孔，插入抓钳、分离钳、双极电凝钳、剪刀、冲洗吸引管等器械。气腹过程中要认真监测患者心率、呼吸、血压，尤其是腹内压、呼末CO 2 变化，以防高碳酸血症发生。
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3.3 探查腹腔，决定手术方式 暴露子宫右侧，以双极电凝方式剪断子宫圆韧带，依次处理输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，电凝宫旁组织及血管并剪断。同法处理左侧，放入圈套器套扎子宫峡部，前后观察，确认套扎圈内无相邻组织后再稍拉紧。经阴道由宫颈向宫腔伸入校正棒，穿透宫底，选择大小合适的阴式旋切器，自宫颈依次旋切至宫底，提起子宫，取出阴式旋切器及组织，收紧套扎圈。放入第二套扎圈，在子宫峡部距套扎线以上约2cm处切除子宫体，使之完全游离，残端行第三次套扎 [1] 。扩张左下腹部穿刺孔，更换15mm套管，大抓钳夹持子宫体，用子宫切除器粉碎宫体并逐块取出。检查子宫残端动静脉血管有无活动性出血，双极电凝止血，冲洗盆、腹腔，注入灭滴灵100ml，及时调整手术体位，1号无损伤缝线间断缝合宫颈残 端。开放鞘管阀门，放出腹腔内CO 2 ，取出腹腔镜及器械，切口皮内缝合。
4 体会
腹腔镜下筋膜内子宫切除术是一种微创手术，护士在熟练掌握手术步骤及配合要求时，应注意以下方面。
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4.1 心理护理 术前向患者做好耐心细致的解释工作，介绍手术目的、腔镜手术的优点、术后常见不适，减轻患者心理压力，使其能积极配合手术。
4.2 认真执行无菌技术操作原则 内镜及附件必须灭菌，若接台手术，则应达到高水平消毒，防止病原微生物进入机体。术后密切观察体温、皮肤切口愈合情况。由于严格的消毒灭菌，本组26例患者无1例发生感染。
4.3 人工气腹 气腹针试穿腹腔后，及时连接已抽吸生理盐水的5ml玻璃注射器，若注射器内液面自行下降，说明气腹针已进入腹腔，可进行充气。术中密切监测患者腹内压、呼末CO 2 、心率、呼吸、血压等。
4.4 规范操作 掌握腹腔镜设备、器械的性能、使用、保养，简单故障的排除，规范操作。仪器专人保管、定点放置、定期检查、消毒、手术护士相对固定。
4.5 严格遵循内镜清洗、消毒规范 用化学法灭菌的内镜、器械使用前先用无菌水彻底冲洗，以去除残留消毒液。手术后立即用纱布擦去外表污物，在流水下反复冲洗，清除血液、粘液，拆卸并分离器械各部分，置1:200多酶清洗剂浸泡10min，然后清洁、消毒、保养。
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4.6 掌握套扎圈的制作，准确传递手术器械，动作轻柔，及时擦拭电凝钳、电剪上碳化附着物。随时保持手术间地面、物品干燥，确保高频电刀电凝系统安全使用。
4.7 合理安置手术体位，避免患者局部组织长时间受压损伤。
参考文献
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学，北京:科学技术文献出版社，1999，166.
作者单位:210014江苏省南京市中西医结合医院手术室
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑李 欣), 百拇医药(孙翠萍)
腹腔镜下筋膜内子宫切除是指游离子宫体、切断子宫血管后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除 [1] ，具有创伤小、恢复快等特点，但手术操作对护理人员有一定的要求。我院近期为26例患者实施腹腔镜下筋膜内子宫切除术，现将手术配合及护理体会报告如下。
1 临床资料
本组26例均为子宫肌瘤患者，年龄38～51岁，平均45±2岁。麻醉方式:连续硬膜外阻滞全麻插管19例，气管内全麻7例。手术时间:100～160min，平均120±10min。平均住院日:5～7天，无1例发生并发症。
2 术前准备
2.1 患者准备 (1)术前常规检查心、肺、肝、肾功能，出、凝血时间;(2)皮肤准备:术前1天去除手术区域毛发及污垢，尤其注意脐窝部清洁;(3)常规做好奴夫卡因等过敏试验;(4)术前3天每日1次及手术当日晨，用0.5%洗必泰液阴道冲洗;(5)术前1天禁食易产气食物，8pm以2%肥皂水灌肠，手术当日禁食禁饮;(6)术晨更换手术衣，取下发夹、假牙。
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2.2 术前访视 术前1天下午访视患者。(1)首先阅读病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。(2)与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。(3)向患者介绍腹腔镜下筋膜内子宫切除术的优点，我院医疗技术力量、腹腔镜医疗设备及手术病例，请术后恢复期患者介绍切身体会。(4)告之患者腹腔镜手术是一种微创手术，术中有可能中转为经腹手术的原因。术后常见不适、并发症及预防措施，减轻患者紧张、恐惧心理，以良好状态迎接手术。
2.3 特殊物品准备 (1)德国产STORZ腹腔镜、氙灯冷光源、全自动CO 2 气腹机、三晶片摄像头、摄像机及监视器、电刀电凝系统、冲洗吸引泵。(2)气腹针、套管穿刺器、抓钳、电剪、分离器、转换器、冲洗吸引管、分离钳、腔内注射针、钛夹钳及钛夹、圈套器、双极电凝钳、高频导线、举宫器、校正棒、筒状旋切器、子宫切除器、布巾钳、尖头刀片、无菌保护套、镜头油或70～80℃无菌水、1号无损伤缝线。(3)术前1天认真检查调试腹腔镜设备，确保性能良好，器械置2%碱性戊二醛溶液中浸泡10h。
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2.4 参加术前讨论 了解各相关手术者的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。
3 手术步骤及配合
3.1 准备工作 热情接等患者，认真核对，开放2条静脉通路，协助麻醉。麻醉成功后取膀胱截石位，安置肩托，头低臀高20°～30°，受压处海绵垫保护。高频电刀极板粘贴于患者肌肉丰富处，根据需要调节主机功率参数。常规腹部皮肤、外阴、阴道消毒、铺巾。留置气囊导尿管持续导尿，使膀胱处于空虚状态。经阴道向宫腔内置举宫器，以利术中活动子宫便于暴露。将气腹管、导光光缆、摄像头、冲洗吸引管、高频导线与仪器连接安装并妥善固定，再次检查设备运转情况，使之处于备用状态。以70℃～80℃无菌水加温腹腔镜头或镜头油擦拭，以防腹腔内热气在冷镜头表面形成雾状冷凝而影响显示效果。
3.2 人工气腹 用尖刀在脐窝下缘作弧形切口1cm达皮下，布巾钳2把切口两侧提起腹壁，气腹针刺入腹腔，连接气腹管，开始低流量向腹腔内充入CO 2 气体，让患者有适应过程，然后高流量约10ml/min充气，使腹腔内维持在13～15mmHg。套管穿刺器穿刺进入腹腔，留置鞘管，将气腹管连接穿刺器侧孔，加温后的腹腔镜头与电视摄像显像系统连接，经鞘管插入，再选择右下腹5mm左下腹10mm两个操作孔，插入抓钳、分离钳、双极电凝钳、剪刀、冲洗吸引管等器械。气腹过程中要认真监测患者心率、呼吸、血压，尤其是腹内压、呼末CO 2 变化，以防高碳酸血症发生。
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3.3 探查腹腔，决定手术方式 暴露子宫右侧，以双极电凝方式剪断子宫圆韧带，依次处理输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，电凝宫旁组织及血管并剪断。同法处理左侧，放入圈套器套扎子宫峡部，前后观察，确认套扎圈内无相邻组织后再稍拉紧。经阴道由宫颈向宫腔伸入校正棒，穿透宫底，选择大小合适的阴式旋切器，自宫颈依次旋切至宫底，提起子宫，取出阴式旋切器及组织，收紧套扎圈。放入第二套扎圈，在子宫峡部距套扎线以上约2cm处切除子宫体，使之完全游离，残端行第三次套扎 [1] 。扩张左下腹部穿刺孔，更换15mm套管，大抓钳夹持子宫体，用子宫切除器粉碎宫体并逐块取出。检查子宫残端动静脉血管有无活动性出血，双极电凝止血，冲洗盆、腹腔，注入灭滴灵100ml，及时调整手术体位，1号无损伤缝线间断缝合宫颈残 端。开放鞘管阀门，放出腹腔内CO 2 ，取出腹腔镜及器械，切口皮内缝合。
4 体会
腹腔镜下筋膜内子宫切除术是一种微创手术，护士在熟练掌握手术步骤及配合要求时，应注意以下方面。
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4.1 心理护理 术前向患者做好耐心细致的解释工作，介绍手术目的、腔镜手术的优点、术后常见不适，减轻患者心理压力，使其能积极配合手术。
4.2 认真执行无菌技术操作原则 内镜及附件必须灭菌，若接台手术，则应达到高水平消毒，防止病原微生物进入机体。术后密切观察体温、皮肤切口愈合情况。由于严格的消毒灭菌，本组26例患者无1例发生感染。
4.3 人工气腹 气腹针试穿腹腔后，及时连接已抽吸生理盐水的5ml玻璃注射器，若注射器内液面自行下降，说明气腹针已进入腹腔，可进行充气。术中密切监测患者腹内压、呼末CO 2 、心率、呼吸、血压等。
4.4 规范操作 掌握腹腔镜设备、器械的性能、使用、保养，简单故障的排除，规范操作。仪器专人保管、定点放置、定期检查、消毒、手术护士相对固定。
4.5 严格遵循内镜清洗、消毒规范 用化学法灭菌的内镜、器械使用前先用无菌水彻底冲洗，以去除残留消毒液。手术后立即用纱布擦去外表污物，在流水下反复冲洗，清除血液、粘液，拆卸并分离器械各部分，置1:200多酶清洗剂浸泡10min，然后清洁、消毒、保养。
, 百拇医药
4.6 掌握套扎圈的制作，准确传递手术器械，动作轻柔，及时擦拭电凝钳、电剪上碳化附着物。随时保持手术间地面、物品干燥，确保高频电刀电凝系统安全使用。
4.7 合理安置手术体位，避免患者局部组织长时间受压损伤。
参考文献
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学，北京:科学技术文献出版社，1999，166.
作者单位:210014江苏省南京市中西医结合医院手术室
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑李 欣), 百拇医药(孙翠萍)