局部引流冲洗治疗支气管胸膜瘘11例临床分析
【摘要】 目的 对支气管胸膜瘘的治疗进行回顾性研究，对治疗过程中的重要手段方法进行分析，探讨微创、方便、快捷、实效的治疗方法。方法 对我院1994～2002年治疗的支气管胸膜瘘11例病人，根据胸片表现不同，分别行锁骨中线置管持续冲洗加胸腔闭式引流及胸腔穿刺置硬膜外麻醉导管于液气腔后冲洗。结果 平均置管14～38天，10例痊愈，1例因并发症死亡。结论 支气管胸膜瘘应以预防为主，早期发现最为重要，充分引流是治疗的关键，引流的效果决定着预后的好坏。及时地引流和冲洗可以促使多数早期支气管胸膜瘘自行愈合，创伤小，疗效显著。
关键词 支气管胸膜瘘 引流 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2186-02
支气管胸膜瘘是肺切除术后严重的并发症，尽管发生率不高，但处理较为困难且预后欠佳。本文回顾总结了1994～2002年我院963例肺切除术后发生的支气管胸膜瘘病例11例(1.14%)，现分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男6，女5例，年龄46～78岁，平均61.4岁。11例中右上肺叶切除4例，右中肺叶切除1例，左上肺叶切除3例，左下肺叶切除1例，右全肺切除1例，左全肺切除1例。其中支气管扩张术后2例，肺结核术后3例，肺脓疡术后1例，支气管肺癌术后5例。术后支气管胸膜瘘发生发现的时间分别为5～14天，平均7.3天。临床上11例均有体温升高，表现为低热，以下午多见;咳嗽加剧，多呈呛咳。其中有9例患者咯出稀水样脓臭痰;3例出现纵隔气肿及皮下气肿;2例合并咯血。11例中，6例支气管胸膜瘘出现在拔除胸腔闭式引流管后，5例出现症状时仍带有胸腔闭式引流管。胸部X线片表现:3例可见胸腔积液，液气胸;8例仅见肺门处小液气腔，最大直径为3cm，最小直径为0.8cm。纤维支气管镜检查:7例可见瘘口，3例未发现明显瘘口，1例拒绝接受检查。
1.2 方法 3例胸片表现为胸腔积液，液气胸的患者，从锁骨中线第2肋间放置12号输液套管针持续冲洗，腋中线第8～9肋间安置大号管径(直径1.2cm)胸腔闭式引流管，位置尽可能低，接近肋膈角，选用敏感的抗生素，每日分4～5次，用灭菌蒸馏水2000～3000ml间断冲洗，并及时变换冲洗体位。8例胸片仅表现为肺门处小液气腔的患者，在局部麻醉下，用16G胸腔长穿刺针(越细越好)，在透视或CT辅助引导下，从距离小液气腔最近的胸壁穿刺至脓腔，选用硬脊膜外麻醉导管，将管尖置于腔底，用20ml注射器抽尽腔内液体，并用甲硝唑、庆大霉素、地塞米松反复冲洗，每日3～4次，脓液粘稠时可加用糜蛋白酶，保留导管，末端夹闭或开放。患者在加强抗感染的同时，间断予以血浆或蛋白及营养支持。
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2 结果
平均置管14～38天，置管后，所有的患者症状均缓解或消失，咳嗽减轻，体温下降，皮下气肿消失。3例行锁骨中线第2肋间冲洗的患者，2例1个月后拔管出院，1例38天后死于严重肺部感染、呼吸衰竭。8例放射引导下置细麻醉导管冲洗的患者，1周后透视复查，8例液气腔均有不同程度减小;其中3例在2周后液气腔消失;其余5例在3～4周后液气腔均消失，治愈出院。纤维支气管镜复查:支气管残端充血，未见明显瘘口。
3 讨论
文献资料回顾研究表明:肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率不到1% [1] 。董礼文报道126例肺癌术后，支气管胸膜瘘发生率为7例(5.5%) [2] 。支气管胸膜瘘通常发生于支气管扩张、肺结核、肺癌术后。由于支气管残端短，不平整，没有完整切除、或支气管残端残留有病变组织等。有文献在归纳总结时认为支气管胸膜瘘的发生与低氧血症(坏死)与胸腔积液(浸泡)有关 [3] 。分析肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生，以肺上叶切除术后多见。本组11中有7例(63.6%)，这可能与肺上叶切除术后，尽管松解下肺韧带，短期内余肺的膨胀有可能并不能充分充填胸膜顶，尤其在一些年龄大，有肺气肿，肺叶代偿能力下降的患者。
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支气管胸膜瘘的治疗和预后与发现的时间有关，及时发现较为重要。早期的支气管胸膜瘘可能较小，本组1例纤维支气管镜动态观察，瘘口由第8天的点状改变为第11天呈线状。如果支气管胸膜瘘没有及时被发现，感染进行性加重，后期经常合并严重的脓胸，而如果在早期未形成严重脓胸前能及时诊断治疗，预后通常较好。因此，对一些存在发生支气管胸膜瘘高危因素的患者，术后要勤观察，勤透视。一般术后早期如果出现咳嗽加剧，咯出水样物质，体温升高，拔除引流管后症状加重，要高度警惕支气管胸膜瘘的可能。根据本组病例的观察，瘘口越小，咳嗽越重。对于早期支气管胸膜瘘，纤维支气管镜检查大多能发现，但有些患者不配合，或者支气管痉挛也容易导致一些小的瘘口被遗漏。目前治疗支气管胸膜瘘有多种方法，林青等 [4] 报道局部应用碘伏医用胶治疗脓胸及支气管胸膜瘘疗效明显;于世寰等 [5] 报道经纤维支气管镜注入三氯醋酸治疗支气管胸膜瘘，总有效率达100%;而对于支气管胸膜瘘合并慢性脓胸的患者，很早就有带蒂大网膜移植，Heller胸改加瘘修补等术式报道。国外有报道用气管镜或胸腔镜入胸探查，直视下清创引流加灌洗治疗支气管胸膜瘘疗效显著。本组有1例曾尝试纤维支气管镜瘘口封堵，效果欠佳，这与感染没有控制，瘘口暂时封堵后感染加重，引流不畅，瘘口无法愈合有关。
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由于处理支气管残端多用纵隔胸膜包埋，因此多数支气管胸膜瘘早期通常表现为局限性支气管胸膜瘘，在肺门处形成小液气腔，有些咳嗽剧烈的患者会出现纵隔气肿。小液气腔被肺组织及纵隔胸膜包绕，加上术后胸膜腔粘连，常规胸腔闭式引流管不易放置到位置，引流效果差，只能部分缓解咳嗽症状，有时反而掩盖病情。支气管胸膜瘘如果引流不畅，咳嗽加剧，容易导致感染加重，瘘口进行性扩大，日久脓腔分隔包裹，瘘口极难愈合 [6] 。因此对支气管胸膜瘘要及时处理，如果瘘口扩大，出现液气胸、胸腔积液，就是通常报道的脓胸，治疗较困难，本组3例中1例死亡，2例分别治疗了32天及37天。对于早期的局限性支气管胸膜瘘，本组采用纤细的硬膜外导管直接放置到肺门处小液气腔，损伤小，起效快，作用明显等优点。8例中仅1例肺部出现局部血肿，1周后自行吸收消散。而对于已经有胸腔积液的患者，由于通常瘘口较大，与胸腔已形成窦道，为使引流通畅，更倾向于使用常规胸腔闭式引流，由于管径粗，引流通畅，反而效果比硬膜外导管明显。
支气管胸膜瘘应以预防发生为主。一旦发生支气管胸 膜瘘，及时发现最为重要，充分引流是治疗支气管胸膜瘘的必须手段，引流的效果直接决定了预后的好坏。冲洗可以直接减轻感染，防止扩散，促使瘘口早期愈合。及时的引流和冲洗可以让多数早期支气管胸膜瘘自行愈合，创伤小，疗效显著。
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参考文献
1 孙衍庆.现代胸心外科学，北京:人民军医出版社，2000，182.
2 董礼文，程根苗，杨勇，等.支气管胸膜瘘的治疗.第一军医大学学报，1999，19(1):84-85.
3 沈镇宇.肿瘤外科手术学，南京:江苏科学技术出版社，2001，9.
4 林青，孙忠君，孙晓玲，等.局部应用碘伏医用胶治疗脓胸及支气管胸膜瘘.中华胸心血管外科杂志，1999，15(3):156.
5 于世寰，霍建民，刘晓民，等.中华内镜杂志，2001，7(5):36.
6 仲剑平.医疗护理技术操作常规，北京:人民军医出版社，1998，8.
作者单位:650032昆明成都军区昆明总医院胸心外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(罗国军)
关键词 支气管胸膜瘘 引流 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2186-02
支气管胸膜瘘是肺切除术后严重的并发症，尽管发生率不高，但处理较为困难且预后欠佳。本文回顾总结了1994～2002年我院963例肺切除术后发生的支气管胸膜瘘病例11例(1.14%)，现分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男6，女5例，年龄46～78岁，平均61.4岁。11例中右上肺叶切除4例，右中肺叶切除1例，左上肺叶切除3例，左下肺叶切除1例，右全肺切除1例，左全肺切除1例。其中支气管扩张术后2例，肺结核术后3例，肺脓疡术后1例，支气管肺癌术后5例。术后支气管胸膜瘘发生发现的时间分别为5～14天，平均7.3天。临床上11例均有体温升高，表现为低热，以下午多见;咳嗽加剧，多呈呛咳。其中有9例患者咯出稀水样脓臭痰;3例出现纵隔气肿及皮下气肿;2例合并咯血。11例中，6例支气管胸膜瘘出现在拔除胸腔闭式引流管后，5例出现症状时仍带有胸腔闭式引流管。胸部X线片表现:3例可见胸腔积液，液气胸;8例仅见肺门处小液气腔，最大直径为3cm，最小直径为0.8cm。纤维支气管镜检查:7例可见瘘口，3例未发现明显瘘口，1例拒绝接受检查。
1.2 方法 3例胸片表现为胸腔积液，液气胸的患者，从锁骨中线第2肋间放置12号输液套管针持续冲洗，腋中线第8～9肋间安置大号管径(直径1.2cm)胸腔闭式引流管，位置尽可能低，接近肋膈角，选用敏感的抗生素，每日分4～5次，用灭菌蒸馏水2000～3000ml间断冲洗，并及时变换冲洗体位。8例胸片仅表现为肺门处小液气腔的患者，在局部麻醉下，用16G胸腔长穿刺针(越细越好)，在透视或CT辅助引导下，从距离小液气腔最近的胸壁穿刺至脓腔，选用硬脊膜外麻醉导管，将管尖置于腔底，用20ml注射器抽尽腔内液体，并用甲硝唑、庆大霉素、地塞米松反复冲洗，每日3～4次，脓液粘稠时可加用糜蛋白酶，保留导管，末端夹闭或开放。患者在加强抗感染的同时，间断予以血浆或蛋白及营养支持。
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2 结果
平均置管14～38天，置管后，所有的患者症状均缓解或消失，咳嗽减轻，体温下降，皮下气肿消失。3例行锁骨中线第2肋间冲洗的患者，2例1个月后拔管出院，1例38天后死于严重肺部感染、呼吸衰竭。8例放射引导下置细麻醉导管冲洗的患者，1周后透视复查，8例液气腔均有不同程度减小;其中3例在2周后液气腔消失;其余5例在3～4周后液气腔均消失，治愈出院。纤维支气管镜复查:支气管残端充血，未见明显瘘口。
3 讨论
文献资料回顾研究表明:肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率不到1% [1] 。董礼文报道126例肺癌术后，支气管胸膜瘘发生率为7例(5.5%) [2] 。支气管胸膜瘘通常发生于支气管扩张、肺结核、肺癌术后。由于支气管残端短，不平整，没有完整切除、或支气管残端残留有病变组织等。有文献在归纳总结时认为支气管胸膜瘘的发生与低氧血症(坏死)与胸腔积液(浸泡)有关 [3] 。分析肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生，以肺上叶切除术后多见。本组11中有7例(63.6%)，这可能与肺上叶切除术后，尽管松解下肺韧带，短期内余肺的膨胀有可能并不能充分充填胸膜顶，尤其在一些年龄大，有肺气肿，肺叶代偿能力下降的患者。
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支气管胸膜瘘的治疗和预后与发现的时间有关，及时发现较为重要。早期的支气管胸膜瘘可能较小，本组1例纤维支气管镜动态观察，瘘口由第8天的点状改变为第11天呈线状。如果支气管胸膜瘘没有及时被发现，感染进行性加重，后期经常合并严重的脓胸，而如果在早期未形成严重脓胸前能及时诊断治疗，预后通常较好。因此，对一些存在发生支气管胸膜瘘高危因素的患者，术后要勤观察，勤透视。一般术后早期如果出现咳嗽加剧，咯出水样物质，体温升高，拔除引流管后症状加重，要高度警惕支气管胸膜瘘的可能。根据本组病例的观察，瘘口越小，咳嗽越重。对于早期支气管胸膜瘘，纤维支气管镜检查大多能发现，但有些患者不配合，或者支气管痉挛也容易导致一些小的瘘口被遗漏。目前治疗支气管胸膜瘘有多种方法，林青等 [4] 报道局部应用碘伏医用胶治疗脓胸及支气管胸膜瘘疗效明显;于世寰等 [5] 报道经纤维支气管镜注入三氯醋酸治疗支气管胸膜瘘，总有效率达100%;而对于支气管胸膜瘘合并慢性脓胸的患者，很早就有带蒂大网膜移植，Heller胸改加瘘修补等术式报道。国外有报道用气管镜或胸腔镜入胸探查，直视下清创引流加灌洗治疗支气管胸膜瘘疗效显著。本组有1例曾尝试纤维支气管镜瘘口封堵，效果欠佳，这与感染没有控制，瘘口暂时封堵后感染加重，引流不畅，瘘口无法愈合有关。
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由于处理支气管残端多用纵隔胸膜包埋，因此多数支气管胸膜瘘早期通常表现为局限性支气管胸膜瘘，在肺门处形成小液气腔，有些咳嗽剧烈的患者会出现纵隔气肿。小液气腔被肺组织及纵隔胸膜包绕，加上术后胸膜腔粘连，常规胸腔闭式引流管不易放置到位置，引流效果差，只能部分缓解咳嗽症状，有时反而掩盖病情。支气管胸膜瘘如果引流不畅，咳嗽加剧，容易导致感染加重，瘘口进行性扩大，日久脓腔分隔包裹，瘘口极难愈合 [6] 。因此对支气管胸膜瘘要及时处理，如果瘘口扩大，出现液气胸、胸腔积液，就是通常报道的脓胸，治疗较困难，本组3例中1例死亡，2例分别治疗了32天及37天。对于早期的局限性支气管胸膜瘘，本组采用纤细的硬膜外导管直接放置到肺门处小液气腔，损伤小，起效快，作用明显等优点。8例中仅1例肺部出现局部血肿，1周后自行吸收消散。而对于已经有胸腔积液的患者，由于通常瘘口较大，与胸腔已形成窦道，为使引流通畅，更倾向于使用常规胸腔闭式引流，由于管径粗，引流通畅，反而效果比硬膜外导管明显。
支气管胸膜瘘应以预防发生为主。一旦发生支气管胸 膜瘘，及时发现最为重要，充分引流是治疗支气管胸膜瘘的必须手段，引流的效果直接决定了预后的好坏。冲洗可以直接减轻感染，防止扩散，促使瘘口早期愈合。及时的引流和冲洗可以让多数早期支气管胸膜瘘自行愈合，创伤小，疗效显著。
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参考文献
1 孙衍庆.现代胸心外科学，北京:人民军医出版社，2000，182.
2 董礼文，程根苗，杨勇，等.支气管胸膜瘘的治疗.第一军医大学学报，1999，19(1):84-85.
3 沈镇宇.肿瘤外科手术学，南京:江苏科学技术出版社，2001，9.
4 林青，孙忠君，孙晓玲，等.局部应用碘伏医用胶治疗脓胸及支气管胸膜瘘.中华胸心血管外科杂志，1999，15(3):156.
5 于世寰，霍建民，刘晓民，等.中华内镜杂志，2001，7(5):36.
6 仲剑平.医疗护理技术操作常规，北京:人民军医出版社，1998，8.
作者单位:650032昆明成都军区昆明总医院胸心外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(罗国军)