泌尿系结石合并急性肾功能衰竭的手术处理
【摘要】 目的 通过20例泌尿系结石并发急性肾功能衰竭患者的急诊手术处理，探讨各种治疗方法的适应证。方法 依据结石部位及患者病情分别采取输尿管插管引流术;经皮肾穿刺造瘘引流术;肾或输尿管切开取石;一侧肾或输尿管切开取石、对侧经皮肾穿刺造瘘;经尿道输尿管镜取石等不同方法。结果 死亡1例，死亡率5%，死亡原因:晚期鼻咽癌、全身多处转移，全身衰竭。2例因严重肾功能受损而至慢性肾功能衰竭;其余病例全部治愈出院。结论 尿路结石并发ARF患者应做急诊外科手术处理。
关键词 结石 肾功能衰竭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0196-02
Surgery on obstructive urinary stone with acute renal failure
Lu Suilin，Liang Zhixiong
, 百拇医药
The First Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To explore the indications of several modalities in treating the obstructive urinary tract stones with acute renal failture involving
20cases.Methods According to the stone’s location and the patients’conˉdition，20patients were treated by ureter catherizing;percutenaous nephrostomy(PCN);nephroureterolithotomy;one side nephroureterolithotomy，the other side PCN;ureteroscopic lithotomy(URL)，etc.Results One patient died，morˉtality is5%，but the death was resulted from the systemic metastasis and failure at the end stage of nasopharyngeal carcinoma.Two patients developed chronic renal failure due to severe damager of renal function.Others achieved good outcomes.Conclusion It is necessary that emergency surgical operation on the cases of obstuctive urinary tract stone with acute renal failure.
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Key words stone renal failture
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，因结石梗阻致急性肾功能衰竭(ARF)者并不少见，对此类患者若处理及时可获得痊愈或明显好转，否则可危及生命或遗留慢性肾功能损害。我院1999年4月～2001年12月共收治泌尿系结石714例(肾、输尿管结石627例，膀胱结石66例，尿道结石21例)。其中因结石致急性肾功能衰竭20例，占尿路结石患者的2.8%。本组病例均得到及时治疗并取得较显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 20例中男12例，女8例，年龄37～71岁，平均年龄42岁。其中双侧肾结石3例，一侧多发性肾结石伴对侧肾萎缩4例，双侧输尿管结石4例，一侧肾、对侧输尿管结石6例，一侧肾多发性结石2例，一侧输尿管结石1例。发病时均有头晕、气促、纳差、水肿及梗阻侧不同程度的肾绞痛，入院时出现无尿者3例，无尿期3～4天，少尿者2例，24h尿量100～300ml，少尿期分别为10天和15天。同时伴有不同程度的酸中毒、血BUN和Cr升高。其中BUN>40mmol/L者2例，>30mmol/L者3例，>20mmol/L者8例，>10mmol/L者2例;Cr>1000mmol/L者5例，>800mmol/L者5例，>500mmol/L者4例，>300mmol/L者1例;CO 2 CP>12mmol/L。
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1.2 治疗方法 20例均在1周内行急诊手术治疗。其中6例行输尿管插管引流，3例行一侧经皮肾穿刺造瘘对侧肾或输尿管切开取石，3例行经皮肾穿刺造瘘，4例行肾、输尿管切开取石，4例经尿道输尿管镜取石术。
2 结果
死亡1例，死亡率5%;死亡原因:晚期鼻咽癌、全身多处转移，全身衰竭。2例因严重肾功能受损而至慢性肾功能衰竭。其余病例均治愈出院。
3 讨论
尿路结石并发ARF患者应做急诊外科手术处理，其治疗目的在于及时引流、取石、解除梗阻，以挽救和恢复肾功能。治疗时应根据不同部位的结石及患者当时的全身情况，选择不同的手术方法，适宜的术式是成功的关键。本组采取了以下治疗方法。
3.1 输尿管插管引流术 通过膀胱镜向急性梗阻侧插入输尿管导管，当尿管越过梗阻部位后，留置导管，同时插入导尿管持续引流尿液。此法可暂时解除梗阻，适用于结石较小的病例，也适应于病情危重而肾积水不严重、不适宜于行经皮肾穿刺造瘘者。本组有6例行输尿管插管引流术且获得成功。我们认为输尿管插管引流对输尿管结石并发ARF患者，既能暂时解除梗阻，又能通过施行肾盂造影了解结石部位及其梗阻严重程度，同时可考虑实施输尿管镜套石术或输尿管镜碎石+双J管引流碎石。值得一提的是，在具有微创技术条件的医院，患者条件许可下，用输尿管镜、气压弹道碎石、套石篮、置双J管等仍是首选，一方面提高治愈率，另一方面也可以避免再次外科治疗，减少患者的创伤、痛苦及风险。曾有作者报道用此方法治疗的成功率达98% [1，2] 。
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3.2 经皮肾穿刺造瘘术 其目的是引流尿液，缓解病情，待尿毒症、全身情况改善后，择期行取石手术。适用于一侧肾积水较明显，患者病情较复杂、危重不能耐受较复杂手术的病例。也适合于复杂性弧立肾的上尿路结石并发肾功能衰竭患者。本组有3例采用这种方法且获得成功。
3.3 肾、输尿管切开取石术 本组有4例采用这种方法获得成功。适用于一侧上尿路结石引起急性梗阻，对侧反射性无尿的患者。具体术式视结石所在部位的不同而异，如肾实质切开取石，肾盂切开取石或输尿管切开取石等。需注意的是，取石后应放置F8或F10号的尿管作肾盂或输尿管造瘘引流约9～12天，若不放置引流(造瘘管)，在术后多尿期间有可能发生严重的尿外渗 [3] 。
3.4 一侧肾或输尿管切开取石，对侧经皮肾穿刺造瘘术 适用于双上尿路结石，且一侧肾积水较重而对侧肾功能良好的患者。本组双侧上尿路结石中3例行一侧肾或输尿管切开取石，对侧(积水严重侧)行经皮肾穿刺造瘘引流，其操作远较双侧同时行开放手术简单，与一期双侧同时手术相比，缩短了手术时间，减少了手术的危险性。
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3.5 经尿道输尿管镜取石术 本组4例采用此方法，成功 解除梗阻并挽救了肾功能。此术式适用于输尿管中下段结石，且结石滞留时间短，体积小，既往无输尿管切开手术史的患者。也可应用于下尿路结石(除前列腺增生导致下尿路梗阻无法进镜者，以及无法取截石位手术的患者外)并发ARF的治疗。同时也更适用于孤立肾的输尿管结石，既能成功地取出结石又大大减少了开放手术给患者带来的创伤与风险。但要求操作者操作技术熟练，术后双J管放置位置要适当，以及避免因采用输尿管镜或留管引起输尿管穿孔或撕裂、血尿等并发症，加重患者的痛苦 [4] 。
参考文献
1 陈志强，王树声，桂泽红，等.应用输尿管镜治疗上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭.中华泌尿外科杂志，1998，19(9):524-525.
2 吴开俊，李逊，梁志雄.输尿管结石的现代处理.中华泌尿外科杂志，1991，12:163-165.
3 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社，1993，1037-1050.
4 孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学，北京:人民军医出版社，2001，235-241.
作者单位:510120广州医学院第一附属医院
(收稿日期:2002-10-01)
(编辑 一坤), http://www.100md.com(卢穗琳 梁志雄)
关键词 结石 肾功能衰竭
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0196-02
Surgery on obstructive urinary stone with acute renal failure
Lu Suilin，Liang Zhixiong
, 百拇医药
The First Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To explore the indications of several modalities in treating the obstructive urinary tract stones with acute renal failture involving
20cases.Methods According to the stone’s location and the patients’conˉdition，20patients were treated by ureter catherizing;percutenaous nephrostomy(PCN);nephroureterolithotomy;one side nephroureterolithotomy，the other side PCN;ureteroscopic lithotomy(URL)，etc.Results One patient died，morˉtality is5%，but the death was resulted from the systemic metastasis and failure at the end stage of nasopharyngeal carcinoma.Two patients developed chronic renal failure due to severe damager of renal function.Others achieved good outcomes.Conclusion It is necessary that emergency surgical operation on the cases of obstuctive urinary tract stone with acute renal failure.
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Key words stone renal failture
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，因结石梗阻致急性肾功能衰竭(ARF)者并不少见，对此类患者若处理及时可获得痊愈或明显好转，否则可危及生命或遗留慢性肾功能损害。我院1999年4月～2001年12月共收治泌尿系结石714例(肾、输尿管结石627例，膀胱结石66例，尿道结石21例)。其中因结石致急性肾功能衰竭20例，占尿路结石患者的2.8%。本组病例均得到及时治疗并取得较显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 20例中男12例，女8例，年龄37～71岁，平均年龄42岁。其中双侧肾结石3例，一侧多发性肾结石伴对侧肾萎缩4例，双侧输尿管结石4例，一侧肾、对侧输尿管结石6例，一侧肾多发性结石2例，一侧输尿管结石1例。发病时均有头晕、气促、纳差、水肿及梗阻侧不同程度的肾绞痛，入院时出现无尿者3例，无尿期3～4天，少尿者2例，24h尿量100～300ml，少尿期分别为10天和15天。同时伴有不同程度的酸中毒、血BUN和Cr升高。其中BUN>40mmol/L者2例，>30mmol/L者3例，>20mmol/L者8例，>10mmol/L者2例;Cr>1000mmol/L者5例，>800mmol/L者5例，>500mmol/L者4例，>300mmol/L者1例;CO 2 CP>12mmol/L。
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1.2 治疗方法 20例均在1周内行急诊手术治疗。其中6例行输尿管插管引流，3例行一侧经皮肾穿刺造瘘对侧肾或输尿管切开取石，3例行经皮肾穿刺造瘘，4例行肾、输尿管切开取石，4例经尿道输尿管镜取石术。
2 结果
死亡1例，死亡率5%;死亡原因:晚期鼻咽癌、全身多处转移，全身衰竭。2例因严重肾功能受损而至慢性肾功能衰竭。其余病例均治愈出院。
3 讨论
尿路结石并发ARF患者应做急诊外科手术处理，其治疗目的在于及时引流、取石、解除梗阻，以挽救和恢复肾功能。治疗时应根据不同部位的结石及患者当时的全身情况，选择不同的手术方法，适宜的术式是成功的关键。本组采取了以下治疗方法。
3.1 输尿管插管引流术 通过膀胱镜向急性梗阻侧插入输尿管导管，当尿管越过梗阻部位后，留置导管，同时插入导尿管持续引流尿液。此法可暂时解除梗阻，适用于结石较小的病例，也适应于病情危重而肾积水不严重、不适宜于行经皮肾穿刺造瘘者。本组有6例行输尿管插管引流术且获得成功。我们认为输尿管插管引流对输尿管结石并发ARF患者，既能暂时解除梗阻，又能通过施行肾盂造影了解结石部位及其梗阻严重程度，同时可考虑实施输尿管镜套石术或输尿管镜碎石+双J管引流碎石。值得一提的是，在具有微创技术条件的医院，患者条件许可下，用输尿管镜、气压弹道碎石、套石篮、置双J管等仍是首选，一方面提高治愈率，另一方面也可以避免再次外科治疗，减少患者的创伤、痛苦及风险。曾有作者报道用此方法治疗的成功率达98% [1，2] 。
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3.2 经皮肾穿刺造瘘术 其目的是引流尿液，缓解病情，待尿毒症、全身情况改善后，择期行取石手术。适用于一侧肾积水较明显，患者病情较复杂、危重不能耐受较复杂手术的病例。也适合于复杂性弧立肾的上尿路结石并发肾功能衰竭患者。本组有3例采用这种方法且获得成功。
3.3 肾、输尿管切开取石术 本组有4例采用这种方法获得成功。适用于一侧上尿路结石引起急性梗阻，对侧反射性无尿的患者。具体术式视结石所在部位的不同而异，如肾实质切开取石，肾盂切开取石或输尿管切开取石等。需注意的是，取石后应放置F8或F10号的尿管作肾盂或输尿管造瘘引流约9～12天，若不放置引流(造瘘管)，在术后多尿期间有可能发生严重的尿外渗 [3] 。
3.4 一侧肾或输尿管切开取石，对侧经皮肾穿刺造瘘术 适用于双上尿路结石，且一侧肾积水较重而对侧肾功能良好的患者。本组双侧上尿路结石中3例行一侧肾或输尿管切开取石，对侧(积水严重侧)行经皮肾穿刺造瘘引流，其操作远较双侧同时行开放手术简单，与一期双侧同时手术相比，缩短了手术时间，减少了手术的危险性。
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3.5 经尿道输尿管镜取石术 本组4例采用此方法，成功 解除梗阻并挽救了肾功能。此术式适用于输尿管中下段结石，且结石滞留时间短，体积小，既往无输尿管切开手术史的患者。也可应用于下尿路结石(除前列腺增生导致下尿路梗阻无法进镜者，以及无法取截石位手术的患者外)并发ARF的治疗。同时也更适用于孤立肾的输尿管结石，既能成功地取出结石又大大减少了开放手术给患者带来的创伤与风险。但要求操作者操作技术熟练，术后双J管放置位置要适当，以及避免因采用输尿管镜或留管引起输尿管穿孔或撕裂、血尿等并发症，加重患者的痛苦 [4] 。
参考文献
1 陈志强，王树声，桂泽红，等.应用输尿管镜治疗上尿路结石梗阻并发急性肾功能衰竭.中华泌尿外科杂志，1998，19(9):524-525.
2 吴开俊，李逊，梁志雄.输尿管结石的现代处理.中华泌尿外科杂志，1991，12:163-165.
3 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社，1993，1037-1050.
4 孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学，北京:人民军医出版社，2001，235-241.
作者单位:510120广州医学院第一附属医院
(收稿日期:2002-10-01)
(编辑 一坤), http://www.100md.com(卢穗琳 梁志雄)