腹主动脉瘤腔内隔绝术的护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0085-03
腹主动脉瘤(AAA)是最常见的动脉扩张性疾病，它的致命并发症是动脉瘤破裂致大出血死亡，其根治方法是手术。腔内隔绝术(EVGE)治疗腹主动脉瘤具有安全、微创的特点，2002年12月我院应用分叉型人造血管—内支架复合体腔内隔绝治疗腹主动脉瘤2例，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 例1，患者，男，74岁，因发现腹部搏动性包块1周收入院。患者曾先后3次行癌肿根治术;查体:脐周可及一4cm×4cm大小搏动性包块，压痛，活动差;双下肢汗毛稀疏、发凉，左右股动脉搏动减弱，动脉搏动消失。多普勒超声示:腹主动脉全段管壁增厚，自肾动脉水平下方约4.5cm处腹主动脉呈梭状扩张，下端达髂血管分叉处，扩张瘤体长约8cm。
, 百拇医药 例2，患者，男，70岁，因右下腹持续性疼痛、进行性加重5天收入院。患者有高血压病史10年;查体:脐周及右下腹可扪及动脉搏动，未扪及明显肿块，轻度压痛，无反跳痛;双下肢等粗等长，皮温正常，双股、腘 、足背及胫后动脉搏动可扪及。B超示:于腹主动脉、肾动脉水平以下至其分叉处见一长约14cm梭形瘤样扩张，其前后壁均见中等回声团块附着。
1.2 治疗方法 术前行彩超、螺旋CT、DSA等检查，明确诊断及分型，备人造血管—内支架复合体，患者采用全麻，在动态心电监测下，取左腹部旁正中切口，经腹膜后入路，解剖出腹主动脉及左髂总动脉，取右腹股沟纵形切口，解剖出右股动脉，先行腹主动脉造影，定位肾动脉开口及腹主动脉分叉水平，决定移植物的规格、类型，首先经左髂总动脉置入覆膜支架，切开右股动脉，将预置于导管内的人造血管—内支架复合体经股动脉、腹主动脉导入动脉瘤腔内，退出导鞘后内支撑自动张开，将人造血管两端固定于瘤体上下两端的正常的腹主动脉壁上。行DSA检查，观察有无内漏，移植物位置形态及血流通畅度等。
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2 结果
术后1周和20天均复查彩色超声多普勒，提示移植血管血流通畅，无游移无扭曲，瘤体无内漏，瘤腔无扩大。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 防止破裂 对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤病人，要警惕随时破裂的可能，应嘱病人卧床休息，减少活动范围，减少引起腹内压增高的因素，预防感冒，防止咳嗽，保持大便通畅，避免用力过猛、摒气等;控制血压增高是预防动脉瘤破裂的关键，对原有高血压病史者应严密检测并控制血压，一旦病人感到疼痛加剧，范围扩大，面色苍白，出冷汗，脉搏加快，血压下降等症状，疑为动脉瘤破裂，应及时报告医生，采取措施。
3.1.2 双下肢血运观察 腹主动脉瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狭窄，有时血栓脱落，出现急慢性下肢缺血症状，因此应注意观察下肢有无疼痛、皮肤苍白、皮温下降、感觉减退、运动障碍和末梢动脉搏动减弱或消失等缺血症状。
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3.1.3 心理护理 患者术前对手术能否成功、手术后并发症及家庭经济条件等出现担忧心理，护理人员应关心体贴病人，加强心理护理，解除或减轻病人各种消极的心理负担，避免精神紧张致血压升高。详细介绍手术过程，着重强调手术的正面效果，使其积极配合手术。
3.1.4 做好病人的术前准备，对伴有营养不良的病人，术前应补充高蛋白，高热量，高维生素的低脂饮食;必要时静脉补充营养或输血，以改善其营养状况，提高对手术的耐受力、对伴有心衰。糖尿病病人应调整饮食，并给予药物治疗，待心功能改善，血糖控制在8～10mmol/L以下方可手术、对于吸烟的病人，应教育病人戒烟，并教会病人正确有效的卧位咳嗽，咳痰方法。帮助病人掌握肌肉收缩运动的训练方法，预防术后肺部感染及静脉血栓形成。
3.1.5 完善术前各项检查 完成三大常规，凝血四项，肝、肾功能，心血管功能，肺通气、换气功能检查，全面评估患者的脏器功能。
3.1.6 术前药物准备 术前1周开始口服肠溶阿司匹林50mg，每日1次;潘生丁25mg，每日3次，术前应用抗生素。
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3.1.7 术前准备 ①术前一日穿刺部位皮肤消毒，做碘过敏试验和普鲁卡因试验。②术前留置导尿管，测量基础尿量，心功能不全者，术前避免使用阿托品，可仅用镇静药。
3.2 术后护理
3.2.1 呼吸道管理 病人术后常规气管插管应用人工呼吸机辅助呼吸，防止术后ARDS的发生;应注意做好气道内的湿化和雾化，保持呼吸道通畅，停用呼吸机后给予持续低流量吸氧，有利于增加组织氧供，避免缺氧及CO 2 蓄积。严密观察病人的呼吸动度，常规监测血氧饱和度，有可疑情况时应立即行血气分析检查，必要时拍摄肺部X片检查。
3.2.2 严密观察生命体征变化 持续心电监护，特别是血压及氧饱和度的监测，持续监测桡动脉压，观察EVGE是否成功及动脉瘤术后早期破裂征象。
3.2.3 下肢血运的观察 注意双下肢皮温、皮色、感觉及动脉搏动情况，观察是否有血栓形成及内支架堵塞现象发生，正常皮肤呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度与通过皮肤的血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励患者早期下床活动可减少血栓发生率。
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3.2.4 预防肝、肾功能衰竭 术后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量。术后第1天复查肝功能，维护血流动力学稳定，保持足够的血液灌注，避免使用对肝、肾有毒性的药物是对肝、肾功能最好的保护。①术后留置导尿管，准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于250ml/h。②补足液体量，术后病人的血红蛋白应保持在90g/L以上，贫血者应适当输血，维持稳定血压，血压高者应将其维持在150～157.5/90～97.5mmHg，必要时可使用硝普钠降压，但必须保持稳定的肾动脉灌注压，不能低于65mmHg。③血压过低者可使用小剂量多巴胺静滴，以提高血压，扩张肾血管，并可口服妥拉苏林25～50mg，每日3次，以防止肾动脉痉挛，每日测BUN和Cr变化。本组1例术后用5μg/(kg·h)多巴胺持续静脉泵入17h维持血压，根据血压变化随时调整药的剂量。术后第2天出现血压增高，给予硝普钠0.3μg/(kg·min)持续静脉泵入。
3.2.5 术后抗凝药物的使用 为预防血栓形成，术中及术后应使用抗凝剂及祛聚剂;静脉补液必须均匀输入，特别是含有抗凝药物的液体，应使用输液泵，以便准确调整抗凝药物进入人体内的速度，应定期取血测定有关凝血指标，注意有无出血倾向，发现异常及时通知医生，以调整使用药物的剂量及间隔时间。
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3.2.6 内漏及破裂的护理 术后内漏是目前腔内隔绝术后存在的主要问题，内漏原因主要来自复合体近端与AAA颈主动脉壁之间的裂隙，复合体远端与主动脉壁间的返流，人造血管的微破损以及腰动脉和肠系膜下动脉的返流等。这种内漏绝大部分可在术后一定时期内自行关闭，对于可能诱发动脉瘤破裂者，应及时行传统的开腹手术治疗。护理中应密切观察血压和腹痛情况，及时发现病情变化，及时处理。
4 讨论
动脉瘤的治疗目的是预防其破裂致死。腔内隔绝术(EVGE)是近年来开展的针对高龄、高危腹主动脉瘤患者的一种微创、简捷的手术方法 [1] ，高龄腹主动脉瘤患者多伴有心、脑、肺、肝、肾功能不全及糖尿病、动脉硬化、高血压和凝血功能障碍等多种疾病[2] ;传统AAA手术治疗，患者的病死率较高，EVGE是人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的，省去了吻合步骤，具有安全、微创的特点，目前主要用于肾下腹主动脉瘤，要求AAA颈的长度至少不短于2.0cm，以便于近端内支撑能稳妥固定于正常主动脉壁上又不至覆盖肾动脉开口。腔内隔绝术后AAA的转归趋势是AAA腔内形成血栓，血栓逐渐机化纤维化，至动脉瘤直径逐渐缩小。术前应细致评估并密切监护重要器官功能状态，控制血压，防止瘤体破裂，预防感染;做好心理护理，使病人以最佳状态接受手术。术后不仅是围手术期发生心肌缺血最危险的时段，而且也潜在出、凝血功能障碍及其它部位缺血的危险，应予以密切监测。
参考文献
1 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13:192-193.
2 景在平，曹贵松，王振堂，等.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36(4):212.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 亦平), 百拇医药(辛绍伟)
腹主动脉瘤(AAA)是最常见的动脉扩张性疾病，它的致命并发症是动脉瘤破裂致大出血死亡，其根治方法是手术。腔内隔绝术(EVGE)治疗腹主动脉瘤具有安全、微创的特点，2002年12月我院应用分叉型人造血管—内支架复合体腔内隔绝治疗腹主动脉瘤2例，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 例1，患者，男，74岁，因发现腹部搏动性包块1周收入院。患者曾先后3次行癌肿根治术;查体:脐周可及一4cm×4cm大小搏动性包块，压痛，活动差;双下肢汗毛稀疏、发凉，左右股动脉搏动减弱，动脉搏动消失。多普勒超声示:腹主动脉全段管壁增厚，自肾动脉水平下方约4.5cm处腹主动脉呈梭状扩张，下端达髂血管分叉处，扩张瘤体长约8cm。
, 百拇医药 例2，患者，男，70岁，因右下腹持续性疼痛、进行性加重5天收入院。患者有高血压病史10年;查体:脐周及右下腹可扪及动脉搏动，未扪及明显肿块，轻度压痛，无反跳痛;双下肢等粗等长，皮温正常，双股、腘 、足背及胫后动脉搏动可扪及。B超示:于腹主动脉、肾动脉水平以下至其分叉处见一长约14cm梭形瘤样扩张，其前后壁均见中等回声团块附着。
1.2 治疗方法 术前行彩超、螺旋CT、DSA等检查，明确诊断及分型，备人造血管—内支架复合体，患者采用全麻，在动态心电监测下，取左腹部旁正中切口，经腹膜后入路，解剖出腹主动脉及左髂总动脉，取右腹股沟纵形切口，解剖出右股动脉，先行腹主动脉造影，定位肾动脉开口及腹主动脉分叉水平，决定移植物的规格、类型，首先经左髂总动脉置入覆膜支架，切开右股动脉，将预置于导管内的人造血管—内支架复合体经股动脉、腹主动脉导入动脉瘤腔内，退出导鞘后内支撑自动张开，将人造血管两端固定于瘤体上下两端的正常的腹主动脉壁上。行DSA检查，观察有无内漏，移植物位置形态及血流通畅度等。
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2 结果
术后1周和20天均复查彩色超声多普勒，提示移植血管血流通畅，无游移无扭曲，瘤体无内漏，瘤腔无扩大。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 防止破裂 对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤病人，要警惕随时破裂的可能，应嘱病人卧床休息，减少活动范围，减少引起腹内压增高的因素，预防感冒，防止咳嗽，保持大便通畅，避免用力过猛、摒气等;控制血压增高是预防动脉瘤破裂的关键，对原有高血压病史者应严密检测并控制血压，一旦病人感到疼痛加剧，范围扩大，面色苍白，出冷汗，脉搏加快，血压下降等症状，疑为动脉瘤破裂，应及时报告医生，采取措施。
3.1.2 双下肢血运观察 腹主动脉瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狭窄，有时血栓脱落，出现急慢性下肢缺血症状，因此应注意观察下肢有无疼痛、皮肤苍白、皮温下降、感觉减退、运动障碍和末梢动脉搏动减弱或消失等缺血症状。
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3.1.3 心理护理 患者术前对手术能否成功、手术后并发症及家庭经济条件等出现担忧心理，护理人员应关心体贴病人，加强心理护理，解除或减轻病人各种消极的心理负担，避免精神紧张致血压升高。详细介绍手术过程，着重强调手术的正面效果，使其积极配合手术。
3.1.4 做好病人的术前准备，对伴有营养不良的病人，术前应补充高蛋白，高热量，高维生素的低脂饮食;必要时静脉补充营养或输血，以改善其营养状况，提高对手术的耐受力、对伴有心衰。糖尿病病人应调整饮食，并给予药物治疗，待心功能改善，血糖控制在8～10mmol/L以下方可手术、对于吸烟的病人，应教育病人戒烟，并教会病人正确有效的卧位咳嗽，咳痰方法。帮助病人掌握肌肉收缩运动的训练方法，预防术后肺部感染及静脉血栓形成。
3.1.5 完善术前各项检查 完成三大常规，凝血四项，肝、肾功能，心血管功能，肺通气、换气功能检查，全面评估患者的脏器功能。
3.1.6 术前药物准备 术前1周开始口服肠溶阿司匹林50mg，每日1次;潘生丁25mg，每日3次，术前应用抗生素。
, http://www.100md.com
3.1.7 术前准备 ①术前一日穿刺部位皮肤消毒，做碘过敏试验和普鲁卡因试验。②术前留置导尿管，测量基础尿量，心功能不全者，术前避免使用阿托品，可仅用镇静药。
3.2 术后护理
3.2.1 呼吸道管理 病人术后常规气管插管应用人工呼吸机辅助呼吸，防止术后ARDS的发生;应注意做好气道内的湿化和雾化，保持呼吸道通畅，停用呼吸机后给予持续低流量吸氧，有利于增加组织氧供，避免缺氧及CO 2 蓄积。严密观察病人的呼吸动度，常规监测血氧饱和度，有可疑情况时应立即行血气分析检查，必要时拍摄肺部X片检查。
3.2.2 严密观察生命体征变化 持续心电监护，特别是血压及氧饱和度的监测，持续监测桡动脉压，观察EVGE是否成功及动脉瘤术后早期破裂征象。
3.2.3 下肢血运的观察 注意双下肢皮温、皮色、感觉及动脉搏动情况，观察是否有血栓形成及内支架堵塞现象发生，正常皮肤呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度与通过皮肤的血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励患者早期下床活动可减少血栓发生率。
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3.2.4 预防肝、肾功能衰竭 术后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量。术后第1天复查肝功能，维护血流动力学稳定，保持足够的血液灌注，避免使用对肝、肾有毒性的药物是对肝、肾功能最好的保护。①术后留置导尿管，准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于250ml/h。②补足液体量，术后病人的血红蛋白应保持在90g/L以上，贫血者应适当输血，维持稳定血压，血压高者应将其维持在150～157.5/90～97.5mmHg，必要时可使用硝普钠降压，但必须保持稳定的肾动脉灌注压，不能低于65mmHg。③血压过低者可使用小剂量多巴胺静滴，以提高血压，扩张肾血管，并可口服妥拉苏林25～50mg，每日3次，以防止肾动脉痉挛，每日测BUN和Cr变化。本组1例术后用5μg/(kg·h)多巴胺持续静脉泵入17h维持血压，根据血压变化随时调整药的剂量。术后第2天出现血压增高，给予硝普钠0.3μg/(kg·min)持续静脉泵入。
3.2.5 术后抗凝药物的使用 为预防血栓形成，术中及术后应使用抗凝剂及祛聚剂;静脉补液必须均匀输入，特别是含有抗凝药物的液体，应使用输液泵，以便准确调整抗凝药物进入人体内的速度，应定期取血测定有关凝血指标，注意有无出血倾向，发现异常及时通知医生，以调整使用药物的剂量及间隔时间。
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3.2.6 内漏及破裂的护理 术后内漏是目前腔内隔绝术后存在的主要问题，内漏原因主要来自复合体近端与AAA颈主动脉壁之间的裂隙，复合体远端与主动脉壁间的返流，人造血管的微破损以及腰动脉和肠系膜下动脉的返流等。这种内漏绝大部分可在术后一定时期内自行关闭，对于可能诱发动脉瘤破裂者，应及时行传统的开腹手术治疗。护理中应密切观察血压和腹痛情况，及时发现病情变化，及时处理。
4 讨论
动脉瘤的治疗目的是预防其破裂致死。腔内隔绝术(EVGE)是近年来开展的针对高龄、高危腹主动脉瘤患者的一种微创、简捷的手术方法 [1] ，高龄腹主动脉瘤患者多伴有心、脑、肺、肝、肾功能不全及糖尿病、动脉硬化、高血压和凝血功能障碍等多种疾病[2] ;传统AAA手术治疗，患者的病死率较高，EVGE是人造血管被支架固定于瘤体上下正常血管壁，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的，省去了吻合步骤，具有安全、微创的特点，目前主要用于肾下腹主动脉瘤，要求AAA颈的长度至少不短于2.0cm，以便于近端内支撑能稳妥固定于正常主动脉壁上又不至覆盖肾动脉开口。腔内隔绝术后AAA的转归趋势是AAA腔内形成血栓，血栓逐渐机化纤维化，至动脉瘤直径逐渐缩小。术前应细致评估并密切监护重要器官功能状态，控制血压，防止瘤体破裂，预防感染;做好心理护理，使病人以最佳状态接受手术。术后不仅是围手术期发生心肌缺血最危险的时段，而且也潜在出、凝血功能障碍及其它部位缺血的危险，应予以密切监测。
参考文献
1 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13:192-193.
2 景在平，曹贵松，王振堂，等.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36(4):212.
(收稿日期:2003-04-25) (编辑 亦平), 百拇医药(辛绍伟)
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