从举证倒置谈一般护理记录
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2841-02
一般护理记录是指护士根据医嘱或病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》从2002年9月1日开始实施，新条例的实行，有利于正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权利。当前《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中关于“医疗行为举证责任倒置依据”已于2002年4月1日起实行，其中第四条第一款第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。目前发生纠纷中，病人首先提出查阅病历及医疗文件。一般护理记录在医疗文件中起到了不可忽视的作用，是重要的法律依据。我院于2002年10月1日开始在各病区推广了一般护理记录的书写，取得了良好效果，并且顺利的收入病历。
1 一般护理记录方法及内容
入院当日需三班记录，入院首次记录内容:入院方式、患者病情、医疗处理要点、护理评估及措施，住院期间客观记录病情变化，护理措施的落实情况及效果评价。体现护理记录的连续性和整体性。记录过程要及时、准确、真实、客观、一般护理记录应与医疗记录吻合，使用的词句不能模棱两可，主观判断，对护士来说每个字都代表一份责任，每句话都可能作为法律依据。因此，表达清晰、重点突出、不得涂改及随意补加，谁执行，谁记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。抢救病人后的各种记录按要求及时补记，严禁隐匿、销毁。
, 百拇医药
2 护理记录的优点
(1)护理记录过程为每个病人单独记录，按时间顺序随时记录病人病情变化，护理措施和评价，强调动态的和整体性的护理。(2)使当班护士和责任护士能有一个良好沟通。护士只要看一般护理记录就能比较全面的了解病人情况、看护理措施记录就可明确本班已完成那些护理措施，以保证护理措施的落实和评价。(3)符合法律要求，保护护士的合法权利，不易造成护士记录上的疏忽和遗漏。
3 存在问题
(1)书写不规范，字迹潦草，乱用简化字，关键的数字有涂改或不清晰。(2)多数护士习惯于把手头治疗和护理工作完成后才一起记护理记录，不能动态发现问题，随时反映病人情况或解决措施，忽略了记录的时限性。(3)护士工作量大，人员少，除了大量的临床护理工作外，还有非护理工作，如领物品、记帐、查帐、预约各种检查等，浪费了护士的时间无法及时记录。(4)护士本身的素质，工作经验丰富者能从病人每天大同小异的主诉中捕捉到病情发展的趋势;而经验不足者或责任心不强者则易忽视某些重要信息。极短的记录时间，也限制了护士的思维能力，影响了护士对语言的组织及书写能力。
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4 对策
4.1 规范护理记录的书写 分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控。护理部定期质量控制把质量监督的重点放在护士是否及时准确地进行病情观察，护理措施是否有针对性，落实如何，评价如何。并提出指导性的意见，对护理记录过程中遇到的问题，进行讨论研究不断提高，不断改进改善。记录过程中注意内容的即时、准确、客观、真实、全面和连续性，以减少护理记录带缺陷归档。
4.2 强化护理人员法律意识 当一般护理记录提出后，护士们均有不同程度的抵触情绪，认为是无实际意义，自找麻烦。护理部组织护士认真学习《条例》和《病例书写基本规范(试行)》，深刻领悟举证倒置条例的精神。强调护理记录在法律中的重要作用，提高了思想认识。
4.3 加强护士业务学习，提高护理记录质量
护士通过自身继续教育，拓宽知识面，掌握本专业的新进展、新动态、锻炼护士全面地分析问题和解决问题的能力。培养护士深入病房细致观察病情，严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，树立起良好的护理记录书写质量的责任意识。
总之，护理记录直接反映护理工作内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供了第一手资料。防止护理记录缺陷是一项长期的艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强;有赖于全程、全员的参与质控。我院书写护理记录已一年多，并与多家医院进行交流，我们认为基本能够符合《病例书写基本规范(试行)》的要求。
作者单位:300140天津市中医医院
(编辑维 兰), http://www.100md.com(郭文洁)
一般护理记录是指护士根据医嘱或病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》从2002年9月1日开始实施，新条例的实行，有利于正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权利。当前《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中关于“医疗行为举证责任倒置依据”已于2002年4月1日起实行，其中第四条第一款第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。目前发生纠纷中，病人首先提出查阅病历及医疗文件。一般护理记录在医疗文件中起到了不可忽视的作用，是重要的法律依据。我院于2002年10月1日开始在各病区推广了一般护理记录的书写，取得了良好效果，并且顺利的收入病历。
1 一般护理记录方法及内容
入院当日需三班记录，入院首次记录内容:入院方式、患者病情、医疗处理要点、护理评估及措施，住院期间客观记录病情变化，护理措施的落实情况及效果评价。体现护理记录的连续性和整体性。记录过程要及时、准确、真实、客观、一般护理记录应与医疗记录吻合，使用的词句不能模棱两可，主观判断，对护士来说每个字都代表一份责任，每句话都可能作为法律依据。因此，表达清晰、重点突出、不得涂改及随意补加，谁执行，谁记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。抢救病人后的各种记录按要求及时补记，严禁隐匿、销毁。
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2 护理记录的优点
(1)护理记录过程为每个病人单独记录，按时间顺序随时记录病人病情变化，护理措施和评价，强调动态的和整体性的护理。(2)使当班护士和责任护士能有一个良好沟通。护士只要看一般护理记录就能比较全面的了解病人情况、看护理措施记录就可明确本班已完成那些护理措施，以保证护理措施的落实和评价。(3)符合法律要求，保护护士的合法权利，不易造成护士记录上的疏忽和遗漏。
3 存在问题
(1)书写不规范，字迹潦草，乱用简化字，关键的数字有涂改或不清晰。(2)多数护士习惯于把手头治疗和护理工作完成后才一起记护理记录，不能动态发现问题，随时反映病人情况或解决措施，忽略了记录的时限性。(3)护士工作量大，人员少，除了大量的临床护理工作外，还有非护理工作，如领物品、记帐、查帐、预约各种检查等，浪费了护士的时间无法及时记录。(4)护士本身的素质，工作经验丰富者能从病人每天大同小异的主诉中捕捉到病情发展的趋势;而经验不足者或责任心不强者则易忽视某些重要信息。极短的记录时间，也限制了护士的思维能力，影响了护士对语言的组织及书写能力。
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4 对策
4.1 规范护理记录的书写 分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控。护理部定期质量控制把质量监督的重点放在护士是否及时准确地进行病情观察，护理措施是否有针对性，落实如何，评价如何。并提出指导性的意见，对护理记录过程中遇到的问题，进行讨论研究不断提高，不断改进改善。记录过程中注意内容的即时、准确、客观、真实、全面和连续性，以减少护理记录带缺陷归档。
4.2 强化护理人员法律意识 当一般护理记录提出后，护士们均有不同程度的抵触情绪，认为是无实际意义，自找麻烦。护理部组织护士认真学习《条例》和《病例书写基本规范(试行)》，深刻领悟举证倒置条例的精神。强调护理记录在法律中的重要作用，提高了思想认识。
4.3 加强护士业务学习，提高护理记录质量
护士通过自身继续教育，拓宽知识面，掌握本专业的新进展、新动态、锻炼护士全面地分析问题和解决问题的能力。培养护士深入病房细致观察病情，严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，树立起良好的护理记录书写质量的责任意识。
总之，护理记录直接反映护理工作内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供了第一手资料。防止护理记录缺陷是一项长期的艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强;有赖于全程、全员的参与质控。我院书写护理记录已一年多，并与多家医院进行交流，我们认为基本能够符合《病例书写基本规范(试行)》的要求。
作者单位:300140天津市中医医院
(编辑维 兰), http://www.100md.com(郭文洁)