协商解决医疗事故争议的几点体会
在《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布之前，协商解决医疗事故争议一直处于“犹抱琵琶半遮面”的境地，新《条例》颁布之后，这种解决方式正式得到了认可。《条例》颁布1年多来，笔者处理医疗事故争议的实践中，通过此方式圆满处理了医疗事故争议5起，平息了医患矛盾，取得了良好效果，积累了几点体会，现简要介绍如下，以供商榷。
1 要正确认识协商解决医疗事故争议的主要利与弊
通过协商达到和解的本质，是使对抗不仅在形式上、行为上，而且在心理上、情感上得到消除。正因为如此，通过协商达成的和解协议往往比通过其他方式达成的协议更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行 [1] 。同诉讼、仲裁及调解相比，协商最大的特点在于解决纠纷无须借助于第三方并且具有最高的自治性。形式和程序上的随意性使得和解具有极大的灵活性，因此，协商往往可以和其他纠纷解决方式同时使用，并在其中发挥重要作用。协商的程序简单，只需要当事双方坐下来面对面协商，这种面对面的座谈，双方容易找到分歧点和解决问题的切入点，也节省了双方的时间、精力和财力。通过当事人之间的和解来解决医疗事故争议无疑是一条便捷、经济的途径。此外，对于医疗机构而言，协商解决隐蔽性强，能有效减轻损害医疗机构名誉，减少负面的公众注意力 [2] 。
, http://www.100md.com
对一些确属医疗事故(医务人员应负责任)的医疗事故争议未经定性采用协商方式，可能会掩盖部分医务人员的责任，造成一些有责任医务人员的行政责任，甚至刑事责任得不到追究，不利于医疗责任的落实，也不利于惩前毖后，促进医务人员改进工作、提高医疗技术水平和服务水平。在未经合法定性(医疗事故技术鉴定)之前进行协商，医患双方对医疗事故争议的性质很可能认识不清，还容易造成纠纷反复，患方对协议反悔的现象时有发生。未经合法定性而进行的“私了”，还容易使群众产生一种“大闹有大钱、小闹有小钱、不闹没有钱”的错觉，从而助长了打、砸医院的行为，不利于医疗秩序的稳定。
2 要严格掌握协商的“适应证”与“禁忌证”
为避免协商方式解决医疗事故争议的弊端，达到有效、合法地解决纠纷的目的，在实践中应严格掌握协商方式的“适应证”与“禁忌证”，切不可将协商作为万能的解决方式，以免陷入被动。在实践中，笔者只对符合以下条件的医疗事故争议采用协商方式:(1)医方医疗行为确有过错，经内部讨论分析或经医疗事故技术鉴定定性和责任程度比较明确，当事人对定性和责任承担无异议，医方认为确应予以赔偿或补偿;(2)事实清楚，医患者双方对主要焦点问题争议不大;(3)患方(包括患者及家属)内部意见一致，情绪冷静，有主动协商的意愿，并且提出索赔数额有协商的余地。以上三个条件为必要条件，缺一不可，如果缺少任何一个条件，协商解决的合法性就有可能受到质疑，或者是会出现医患双方意见分岐过大，无法建立协商解决的信任基础，或者是会出现患方“漫天要价”或事后反悔等问题。
, 百拇医药
当遇到以下“禁忌证”时，不要采用协商方式:(1)医方医疗行为并无过错，不存在予以赔偿或补偿的事由;(2)医方医疗行为有过错，但主要事实和责任不清或者疑点较多时;(3)医方医疗行为有过错，但当事人对定性和责任承担有异议;(4)医患双方对焦点问题分岐过大;(5)患方情绪激动，内部未达成一致解决意见，或者无协商解决的意愿;(6)患方索赔数额过大，且无协商余地。对于第一点，其依据是《条例》，理由不再赘述。对于第二点和第三点，主要理由是在无法定性或定性有疑点时，医方缺乏予以赔偿或补偿的依据和标准，而当事人对定性和责任承担有异议时，就可能会起不到惩前毖后，促进医务人员改进工作、提高医疗技术水平和服务水平效果，势必会有失公平和公正。对于第四点，主要理由是医患双方对焦点问题(医方医疗行为是否有过错、是否构成医疗事故、责任程度等)分岐过大时，就无法建立协商的基础，协商势必以破裂告终。对于第四点，主要理由是患方内部意见不一致时，容易出现协商过程中或协商达成后，患方态度出现反复，导致协商不成或患方事后反悔，毕竟既便是达成协议后，患者仍有权向卫生行政部门提出处理申请或向法院起诉。对于最后一点，涉及到协商的实质性问题，对于“漫天要价”且态度坚决者，医方只能诉诸法律求得合理的解决结果。
, http://www.100md.com
3 要建立医疗机构内部医疗事故技术鉴定机制
在处理医疗事故争议过程中，医方应对争议的定性、责任程度有一个初步的意见，以便为协商提供依据，而该意见应首先来自于医疗机构内部的医疗事故技术鉴定结论。笔者在处理医疗事故争议时，先要求患方提供书面材料和有关证据，然后组织召开医疗机构内部医疗事故技术鉴定会，请有关专家和医疗机构领导参加。鉴定的程序是:首先宣读患方提供的材料和证据，再由当事人陈述事实经过，并列举有关证据，然后由专家和领导提问，当事人答辩，最后进行讨论和投票。经过医疗机构内部鉴定得出的结论，虽然在法律上没有任何效力，但是为医患双方处理医疗事故争议提供了进一步处理的依据，同时，也为日后协商不成时医方参加医学会的医疗事故技术鉴定和诉讼做好了准备。笔者在实践中发现，这样做的好处有以下几点:(1)能及时为医方处理医疗事故争议提供有针对性的依据，使参加医疗事故争议处理的当事人及早做到心中有数，可以有效地缩短处理周期;(2)通过召开鉴定会，能达到教育和警示医疗事故争议当事人的效果，促进其进一步改进工作;(3)能为全院人员进行医疗纠纷防范教育提供更为全面、真实的素材。
, 百拇医药
4 要注意协商的技巧
(1)要努力赢得患方的信任。首先要赢得患方对医方参加协商代表的权力的信任。笔者在处理医疗事故争议过程中，通常在协商开始之前都要请医方的领导到场明确向患方表示，医方已全权委托该代表处理此事，该代理所做出的一切决定和承诺，医方将全部履行。这样做，可以避免患方对协商有效性的质疑，免却患方与院长协商的要求。其次，要赢得患方对医方代表立场的信任。医方代表要向患方主动表明自己的立场，即对患方负责，实事求是地处理医疗事故争议，以求圆满解决。
(2)要尊重患方的知情权。在协商解决医疗事故争议阶段，患方知情权的主要内容包括医疗事故争议处理的可选择途径、程序、索赔内容、数额计算方式及各种解决争议途径的利弊。医方代表应主动向患方予以说明，在尊重患方知情权的基础上，遵循自愿、平等、公平、合法原则进行处理。笔者在接待医疗事故争议的患方时，通常都会向患方赠送一本《条例》，详细向其解释《条例》有关内容，并开诚布公地向患方解释各种解决医疗事故争议途径的利弊，尊重患方的选择。在解释过程中，笔者明确告知患方，依据《条例》规定，患方在选择协商的方式后，仍有权向卫生行政部门申请处理或向法院起诉，但协商需要双方都要予以一定让步。实践中，有3起医疗事故争议在医方完成这一步骤后，患方经过考虑后主动提出协商要求，有4起医疗事故争议在医方完成这一步骤后，患方主动降低了索赔要求。
, 百拇医药
(3)要有足够的耐心。在实践中，进入协商的实质阶段后，最主要的焦点往往是赔付数额。刚开始时，患方的索赔数额往往都很大，医方难以接受。医方代表通过细致观察，只要认为患方确为协商解决的诚意，此时仍应继续耐心地与患方协商。笔者的做法是，先让患方提供索赔项目清单及计算方法，尔后逐项审查。通过细致审查，剔除不合理项目，结合责任程度、疾病参与度和协商方式双方必要让步等因素，定出拟赔付额范围，然后再与患方反复多次协商，从拟赔付额最低线开始协商起，逐步让步，直致达成一致意见。
(4)要给患方充分考虑时间。在协商过程中，医方代表始终要注意不要急于求成，要给患方充分的考虑时间。考虑的内容包括是否采用协商的方式、双方对医疗事故争议性质的认定、责任程度和赔付数额等。当发现患方出现犹豫时，应及时停止协商，告知患方待考虑清楚后再协商。这样做，主要是为了防止患方日后以医方利用其没有经验为 由，动用《合同法》第54条(因重大误解而订立的，在订立时显失公平的，一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同为可撤销合同)要求变更或撤销协议。
, http://www.100md.com
5 要谨慎制作协议
协议书的制作是当前协商解决医疗事故争议的难点之一，其主要原因是法规要求和实际工作之间的差距。《条例》第46条、第47条规定:当事人对医疗事故的赔偿等民事责任发生争议的，可以协商解决;双方当事人协商达成一致意见的，应当制作协议书;协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。不少作者都认为《条例》的此项规定在实践中难以做到 [2，3] ，笔者也赞同此观点。笔者所处理的5起协商方式解决医疗事故争议都没有经过医学会的医疗事故技术鉴定，只有医疗机构内部的鉴定结论，而这些鉴定结论不能成为协议书制作的合法依据，只能仅作为医方协商的依据而已。笔者认为只要协商是医患双方的真实意思表示，协议书的内容只要做到真实并且不违反法律强制性规定，就应该有效，而且从法律层面来讲，这是属于私法行为，而《条例》如此苛求协议书的内容，似乎有公法干涉私法之嫌。因此，实践中笔者制作协议书时，主要注意了以下几点:(1)在协议书上真实载明有关事实经过和具体赔偿。事实经过，主要指简要诊治经过和最后结局，具体赔偿主要包括赔偿项目和各自数目;(2)保密义务，医患双方都有对协议内容保密的义务，不得在媒体予以披露;(3)患方陈述，主要内容包括患方已清楚事实经过，患方保证不再就该事件向医方主张权利;(4)违约责任，医患双方违反协议后向守约对方支付一定违约金(通常为赔付金额的25%)，患方违反约定向医方再次主张权利时，除支付违约金外并返还赔付金。
, 百拇医药
协议从本质上讲就是一种契约，其效力较弱，医方不能在协议书上加上“患方不得向人民法院起诉或向申请卫生行政部门处理”等内容，剥夺自然人的诉权是无效行为，协议类似约定，自然不会得到法院的支持。医疗机构从协商解决医疗事故争议之初，就应做好协商破裂或协议被破坏的应对准备，以积极的态度解决医疗事故争议。
参考文献
1 See John，J.Fraser，Technical Report:Alternative Dispute Resolution in Medical Malpractice，http://www.aap.org/policy/re9943.html，03/24/2002.
2 郑力，金恒光.论医疗纠纷协商解决的利弊及完善.中国医院，2003，11:47-49.
3 李吾尔，高潮，孙秋平.协商解决医疗事故争议应注意的几个问题.中华医院管理杂志，2003，11:497-499.
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院医教部
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(田)
1 要正确认识协商解决医疗事故争议的主要利与弊
通过协商达到和解的本质，是使对抗不仅在形式上、行为上，而且在心理上、情感上得到消除。正因为如此，通过协商达成的和解协议往往比通过其他方式达成的协议更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行 [1] 。同诉讼、仲裁及调解相比，协商最大的特点在于解决纠纷无须借助于第三方并且具有最高的自治性。形式和程序上的随意性使得和解具有极大的灵活性，因此，协商往往可以和其他纠纷解决方式同时使用，并在其中发挥重要作用。协商的程序简单，只需要当事双方坐下来面对面协商，这种面对面的座谈，双方容易找到分歧点和解决问题的切入点，也节省了双方的时间、精力和财力。通过当事人之间的和解来解决医疗事故争议无疑是一条便捷、经济的途径。此外，对于医疗机构而言，协商解决隐蔽性强，能有效减轻损害医疗机构名誉，减少负面的公众注意力 [2] 。
, http://www.100md.com
对一些确属医疗事故(医务人员应负责任)的医疗事故争议未经定性采用协商方式，可能会掩盖部分医务人员的责任，造成一些有责任医务人员的行政责任，甚至刑事责任得不到追究，不利于医疗责任的落实，也不利于惩前毖后，促进医务人员改进工作、提高医疗技术水平和服务水平。在未经合法定性(医疗事故技术鉴定)之前进行协商，医患双方对医疗事故争议的性质很可能认识不清，还容易造成纠纷反复，患方对协议反悔的现象时有发生。未经合法定性而进行的“私了”，还容易使群众产生一种“大闹有大钱、小闹有小钱、不闹没有钱”的错觉，从而助长了打、砸医院的行为，不利于医疗秩序的稳定。
2 要严格掌握协商的“适应证”与“禁忌证”
为避免协商方式解决医疗事故争议的弊端，达到有效、合法地解决纠纷的目的，在实践中应严格掌握协商方式的“适应证”与“禁忌证”，切不可将协商作为万能的解决方式，以免陷入被动。在实践中，笔者只对符合以下条件的医疗事故争议采用协商方式:(1)医方医疗行为确有过错，经内部讨论分析或经医疗事故技术鉴定定性和责任程度比较明确，当事人对定性和责任承担无异议，医方认为确应予以赔偿或补偿;(2)事实清楚，医患者双方对主要焦点问题争议不大;(3)患方(包括患者及家属)内部意见一致，情绪冷静，有主动协商的意愿，并且提出索赔数额有协商的余地。以上三个条件为必要条件，缺一不可，如果缺少任何一个条件，协商解决的合法性就有可能受到质疑，或者是会出现医患双方意见分岐过大，无法建立协商解决的信任基础，或者是会出现患方“漫天要价”或事后反悔等问题。
, 百拇医药
当遇到以下“禁忌证”时，不要采用协商方式:(1)医方医疗行为并无过错，不存在予以赔偿或补偿的事由;(2)医方医疗行为有过错，但主要事实和责任不清或者疑点较多时;(3)医方医疗行为有过错，但当事人对定性和责任承担有异议;(4)医患双方对焦点问题分岐过大;(5)患方情绪激动，内部未达成一致解决意见，或者无协商解决的意愿;(6)患方索赔数额过大，且无协商余地。对于第一点，其依据是《条例》，理由不再赘述。对于第二点和第三点，主要理由是在无法定性或定性有疑点时，医方缺乏予以赔偿或补偿的依据和标准，而当事人对定性和责任承担有异议时，就可能会起不到惩前毖后，促进医务人员改进工作、提高医疗技术水平和服务水平效果，势必会有失公平和公正。对于第四点，主要理由是医患双方对焦点问题(医方医疗行为是否有过错、是否构成医疗事故、责任程度等)分岐过大时，就无法建立协商的基础，协商势必以破裂告终。对于第四点，主要理由是患方内部意见不一致时，容易出现协商过程中或协商达成后，患方态度出现反复，导致协商不成或患方事后反悔，毕竟既便是达成协议后，患者仍有权向卫生行政部门提出处理申请或向法院起诉。对于最后一点，涉及到协商的实质性问题，对于“漫天要价”且态度坚决者，医方只能诉诸法律求得合理的解决结果。
, http://www.100md.com
3 要建立医疗机构内部医疗事故技术鉴定机制
在处理医疗事故争议过程中，医方应对争议的定性、责任程度有一个初步的意见，以便为协商提供依据，而该意见应首先来自于医疗机构内部的医疗事故技术鉴定结论。笔者在处理医疗事故争议时，先要求患方提供书面材料和有关证据，然后组织召开医疗机构内部医疗事故技术鉴定会，请有关专家和医疗机构领导参加。鉴定的程序是:首先宣读患方提供的材料和证据，再由当事人陈述事实经过，并列举有关证据，然后由专家和领导提问，当事人答辩，最后进行讨论和投票。经过医疗机构内部鉴定得出的结论，虽然在法律上没有任何效力，但是为医患双方处理医疗事故争议提供了进一步处理的依据，同时，也为日后协商不成时医方参加医学会的医疗事故技术鉴定和诉讼做好了准备。笔者在实践中发现，这样做的好处有以下几点:(1)能及时为医方处理医疗事故争议提供有针对性的依据，使参加医疗事故争议处理的当事人及早做到心中有数，可以有效地缩短处理周期;(2)通过召开鉴定会，能达到教育和警示医疗事故争议当事人的效果，促进其进一步改进工作;(3)能为全院人员进行医疗纠纷防范教育提供更为全面、真实的素材。
, 百拇医药
4 要注意协商的技巧
(1)要努力赢得患方的信任。首先要赢得患方对医方参加协商代表的权力的信任。笔者在处理医疗事故争议过程中，通常在协商开始之前都要请医方的领导到场明确向患方表示，医方已全权委托该代表处理此事，该代理所做出的一切决定和承诺，医方将全部履行。这样做，可以避免患方对协商有效性的质疑，免却患方与院长协商的要求。其次，要赢得患方对医方代表立场的信任。医方代表要向患方主动表明自己的立场，即对患方负责，实事求是地处理医疗事故争议，以求圆满解决。
(2)要尊重患方的知情权。在协商解决医疗事故争议阶段，患方知情权的主要内容包括医疗事故争议处理的可选择途径、程序、索赔内容、数额计算方式及各种解决争议途径的利弊。医方代表应主动向患方予以说明，在尊重患方知情权的基础上，遵循自愿、平等、公平、合法原则进行处理。笔者在接待医疗事故争议的患方时，通常都会向患方赠送一本《条例》，详细向其解释《条例》有关内容，并开诚布公地向患方解释各种解决医疗事故争议途径的利弊，尊重患方的选择。在解释过程中，笔者明确告知患方，依据《条例》规定，患方在选择协商的方式后，仍有权向卫生行政部门申请处理或向法院起诉，但协商需要双方都要予以一定让步。实践中，有3起医疗事故争议在医方完成这一步骤后，患方经过考虑后主动提出协商要求，有4起医疗事故争议在医方完成这一步骤后，患方主动降低了索赔要求。
, 百拇医药
(3)要有足够的耐心。在实践中，进入协商的实质阶段后，最主要的焦点往往是赔付数额。刚开始时，患方的索赔数额往往都很大，医方难以接受。医方代表通过细致观察，只要认为患方确为协商解决的诚意，此时仍应继续耐心地与患方协商。笔者的做法是，先让患方提供索赔项目清单及计算方法，尔后逐项审查。通过细致审查，剔除不合理项目，结合责任程度、疾病参与度和协商方式双方必要让步等因素，定出拟赔付额范围，然后再与患方反复多次协商，从拟赔付额最低线开始协商起，逐步让步，直致达成一致意见。
(4)要给患方充分考虑时间。在协商过程中，医方代表始终要注意不要急于求成，要给患方充分的考虑时间。考虑的内容包括是否采用协商的方式、双方对医疗事故争议性质的认定、责任程度和赔付数额等。当发现患方出现犹豫时，应及时停止协商，告知患方待考虑清楚后再协商。这样做，主要是为了防止患方日后以医方利用其没有经验为 由，动用《合同法》第54条(因重大误解而订立的，在订立时显失公平的，一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同为可撤销合同)要求变更或撤销协议。
, http://www.100md.com
5 要谨慎制作协议
协议书的制作是当前协商解决医疗事故争议的难点之一，其主要原因是法规要求和实际工作之间的差距。《条例》第46条、第47条规定:当事人对医疗事故的赔偿等民事责任发生争议的，可以协商解决;双方当事人协商达成一致意见的，应当制作协议书;协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。不少作者都认为《条例》的此项规定在实践中难以做到 [2，3] ，笔者也赞同此观点。笔者所处理的5起协商方式解决医疗事故争议都没有经过医学会的医疗事故技术鉴定，只有医疗机构内部的鉴定结论，而这些鉴定结论不能成为协议书制作的合法依据，只能仅作为医方协商的依据而已。笔者认为只要协商是医患双方的真实意思表示，协议书的内容只要做到真实并且不违反法律强制性规定，就应该有效，而且从法律层面来讲，这是属于私法行为，而《条例》如此苛求协议书的内容，似乎有公法干涉私法之嫌。因此，实践中笔者制作协议书时，主要注意了以下几点:(1)在协议书上真实载明有关事实经过和具体赔偿。事实经过，主要指简要诊治经过和最后结局，具体赔偿主要包括赔偿项目和各自数目;(2)保密义务，医患双方都有对协议内容保密的义务，不得在媒体予以披露;(3)患方陈述，主要内容包括患方已清楚事实经过，患方保证不再就该事件向医方主张权利;(4)违约责任，医患双方违反协议后向守约对方支付一定违约金(通常为赔付金额的25%)，患方违反约定向医方再次主张权利时，除支付违约金外并返还赔付金。
, 百拇医药
协议从本质上讲就是一种契约，其效力较弱，医方不能在协议书上加上“患方不得向人民法院起诉或向申请卫生行政部门处理”等内容，剥夺自然人的诉权是无效行为，协议类似约定，自然不会得到法院的支持。医疗机构从协商解决医疗事故争议之初，就应做好协商破裂或协议被破坏的应对准备，以积极的态度解决医疗事故争议。
参考文献
1 See John，J.Fraser，Technical Report:Alternative Dispute Resolution in Medical Malpractice，http://www.aap.org/policy/re9943.html，03/24/2002.
2 郑力，金恒光.论医疗纠纷协商解决的利弊及完善.中国医院，2003，11:47-49.
3 李吾尔，高潮，孙秋平.协商解决医疗事故争议应注意的几个问题.中华医院管理杂志，2003，11:497-499.
作者单位:510515广州第一军医大学南方医院医教部
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(田)