县级医疗机构临床用药现状分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0075-02
医院药学是以合理用药为核心的。但从县级医院药学的整体技术水平和管理水平看，发展仍较慢，这远不能适应医院发展的需要。一些医院只重视创收，不重视药品的合理使用，重医轻药现象在某些医院中仍然存在。管理体制较乱、设备条件差、技术人员素质较低、人才结构不合理等，这些问题的存在严重地影响了医院药学的发展与提高，影响患者安全、合理、有效、经济地用药。
1 药物动力学相互作用
1.1 口服胃舒平对氨茶碱药物动力学的影响 口服氨茶碱最常见的不良反应是恶心、呕吐，同服氢氧化铝可减轻局部刺激作用。而临床却发现氨茶碱与胃舒平同服，哮喘症状控制不理想。胃舒平为抗酸药，主要成分为氢氧化铝凝胶和三硅酸镁，对胃粘膜有保护和收敛作用，并能中和胃酸，提高胃液的pH值;氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物，胃液pH的升高可影响茶碱的解离 [1] ，因而影响氨茶碱的吸收，导致生物利用度下降，故临床上应避免两药同服。必要时采取间隔1～2h分服，既不影响茶碱的疗效，又可缓解胃部不适。
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1.2 降血糖药格列吡嗪与阿司匹林的相互作用 阿司匹林的血浆蛋白结合率较高，能促进内源性胰岛素的释放，促进糖原合成，抑制糖的吸收，增加糖的利用，两药合服易致低血糖[2] 。阿司匹林药理作用复杂，临床应用广泛，合并用药时，格列吡嗪宜减量，并注意低血糖的危险。药师发药时应严格审方，注意两药配伍时格列吡嗪的剂量，并向患者交待清楚。
1.3 抗生素的不合理应用较为普遍 喹诺酮类与氨基苷类、碘胺类、阿霉素、呋喃妥因等药物合用可碱化尿液，引起上述药物肾小管内析出，导致急性肾衰和阻塞性肾病 [3] 。对有炎症的患者将β-内酰胺类(青霉素类和头孢类)与大环内酯类(罗红霉素、利君沙、螺旋霉素)合用，前者属第1类繁殖期杀菌剂，后者属第3类速效抑菌剂，第1类与第3类抗生素联合使用可出现疗效拮抗。由于大环内酯类药物抑制细菌蛋白质合成，迅速使细菌处于静止状态，致使具有繁殖期杀菌作用的β-内酰胺类药物干扰细菌细胞壁合成的作用不能充分发挥而使其抗菌作用减弱。抗生素在治疗细菌感染性疾病中发挥着重要作用，但在治疗时，不能只重视其治疗作用而忽视其毒副作用。应掌握不同抗生素的抗菌谱，联合用药指征，有条件时可做药敏试验，选择对病原菌高度敏感、副作用少的抗生素。多年来抗生素联用实践证明，大多数抗生素联合应用往往不如单独应用安全、有效。
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2 药物配伍禁忌
药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。常见处方中磺胺类和VitC同服，因磺胺药主要经肾排泄，且在尿中浓度较高，磺胺药的游离型及乙酰化物在尿中溶解度较低，在酸性尿中更低，而加服VitC后，尿液酸性增强，磺胺药经肾排出时易在肾小管中结晶析出，引起泌尿系统的不良反应。在服用SD、SMZ等水中溶解度较低的磺胺药时，须同时加服等量碳酸氢钠使尿液碱化，禁与酸性药物同服，以减轻对泌尿系统的不良反应。并叮嘱患者服药期间多饮水，增加尿量，使尿中磺胺药物浓度降低，加速排泄，防止结晶析出。调配处方时应注意各药配伍禁忌，对理化性配伍禁忌，应注意酸碱药物配伍变化;对药理性配伍禁忌，应注意药物配伍时疗效的降低、抵消或毒性增加，有相同毒性作用的药物不宜联用。只有重视药品的合理应用，才能不断提高和发展调剂工作的技术性。
3 忽视药物的半衰期，依照习惯制定给药方案
各种药物的半衰期不同，给药间隔应有所不同。发现临床常用的青霉素类、头孢菌素类(头孢曲松除外)大部分是采用每日1次静脉给药，复方新诺明每日3次口服给药。而β-内酰胺类除极少数品种外，大多半衰期短(0.5～2h)，滴注后很快随尿液排出体外，血液中的药物含量下降很快，较难维持有效血药浓度。根据β-内酰胺类的抗菌作用特点，1天1次给药既不利于药物发挥作用，又达不到治疗目的，还易产生细菌耐药，客观上造成浪费。因此，β-内酰胺类静脉注射，要采用分次给药方案，每天2～3次给药，临用时现配，加入100～250ml0.9%氯化钠液体内，0.5～1h滴完。而SMZ半衰期为10～12h，只需每日2次给药即可。应根据药物的不同半衰期，确定不同的给药时间和间隔。
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4 儿童用药成人化
据有关调查结果显示，由于目前国内一些药物剂型规格不完整或不适合儿科临床需要，给患儿治疗带来一定困难，导致一些儿科医生及临床医师错误地把小儿用药看作是成人的缩影，造成小儿的用药成人化，以至出现不少弊端。如将一些成人规格的糖衣片、肠溶衣片、胶囊剂等研碎给患儿服用(如多酶片、布洛芬糖衣片、螺旋霉素、麦迪霉素、阿司匹林肠溶衣片、环丙沙星、诺氟沙星、伤风胶囊)，使这些药物的原有剂型发生改变而改变了原有的药动学特征。因为剂型是根据药物的自身特点而设计的，有的是为了掩盖不良气味，有的是为了减少胃肠道的刺激，有的是防止药物配伍变化或使药物达到控释、缓释、长效的目的，而研碎后必将影响药物的生物利用度，难使药物发挥最大疗效。由于儿童的生理特点，决定了药物在体内的过程与成人不同。如喹诺酮类可引起负重关节的软组织损伤及肾脏损害，美国医药文献也明确提出18岁以下的患者、妊娠、哺乳期妇女不作推荐，国内某些专著及有关杂志也同样提示不宜用于未成熟青少年及孕妇。这就要 求医院药学部门及时提供科学依据与信息，开发现有的药品资源，结合临床改进儿科用药剂型，在药物品种、剂量、剂型、规格、用法等方面作出更细致的考虑，减少儿童药源性疾病的发生率，确保儿童用药安全合理。
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建议县级医疗机构采取积极措施，加强医院药学建设，开展医院药学学术活动，如定期举办临床用药进展、新药介绍、药物评价、药事法规等讲座，提高医、药、护人员的业务水平和综合素质，促进相互交流。特别是医院药学人员对患者用药安全有效起把关作用，必须具备丰富的药学基本知识和基础理论，并不断更新知识，以适应现代临床用药需要。还应开展临床药学和临床药理的研究，组织药师下临床、参加会诊查房，为临床医师提供合理用药咨询，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、血药浓度监测及药物不良反应等研究和处方分析工作，定期以刊物或非定期的传单、通知、信息等资料方式面向临床科室发放医药信息，提高县级医院合理用药水平。
参考文献
1 王菊荣，纪松岗，林静，等.口服胃舒平对氨茶碱药物动力学的影响.中国临床药学杂志，1997，17(2):60.
2 王长虹.格列吡嗪的药物相互作用.中国医院药学杂志，1996，16(5):205.
3 温文祥，李玉梅，钱玮.氟喹诺酮类药物临床应用及不良反应.中国临床药学杂志，1997，17(1):35.
(收稿日期:2003-03-20) (编辑 洋洋), 百拇医药(成筱英)
医院药学是以合理用药为核心的。但从县级医院药学的整体技术水平和管理水平看，发展仍较慢，这远不能适应医院发展的需要。一些医院只重视创收，不重视药品的合理使用，重医轻药现象在某些医院中仍然存在。管理体制较乱、设备条件差、技术人员素质较低、人才结构不合理等，这些问题的存在严重地影响了医院药学的发展与提高，影响患者安全、合理、有效、经济地用药。
1 药物动力学相互作用
1.1 口服胃舒平对氨茶碱药物动力学的影响 口服氨茶碱最常见的不良反应是恶心、呕吐，同服氢氧化铝可减轻局部刺激作用。而临床却发现氨茶碱与胃舒平同服，哮喘症状控制不理想。胃舒平为抗酸药，主要成分为氢氧化铝凝胶和三硅酸镁，对胃粘膜有保护和收敛作用，并能中和胃酸，提高胃液的pH值;氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物，胃液pH的升高可影响茶碱的解离 [1] ，因而影响氨茶碱的吸收，导致生物利用度下降，故临床上应避免两药同服。必要时采取间隔1～2h分服，既不影响茶碱的疗效，又可缓解胃部不适。
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1.2 降血糖药格列吡嗪与阿司匹林的相互作用 阿司匹林的血浆蛋白结合率较高，能促进内源性胰岛素的释放，促进糖原合成，抑制糖的吸收，增加糖的利用，两药合服易致低血糖[2] 。阿司匹林药理作用复杂，临床应用广泛，合并用药时，格列吡嗪宜减量，并注意低血糖的危险。药师发药时应严格审方，注意两药配伍时格列吡嗪的剂量，并向患者交待清楚。
1.3 抗生素的不合理应用较为普遍 喹诺酮类与氨基苷类、碘胺类、阿霉素、呋喃妥因等药物合用可碱化尿液，引起上述药物肾小管内析出，导致急性肾衰和阻塞性肾病 [3] 。对有炎症的患者将β-内酰胺类(青霉素类和头孢类)与大环内酯类(罗红霉素、利君沙、螺旋霉素)合用，前者属第1类繁殖期杀菌剂，后者属第3类速效抑菌剂，第1类与第3类抗生素联合使用可出现疗效拮抗。由于大环内酯类药物抑制细菌蛋白质合成，迅速使细菌处于静止状态，致使具有繁殖期杀菌作用的β-内酰胺类药物干扰细菌细胞壁合成的作用不能充分发挥而使其抗菌作用减弱。抗生素在治疗细菌感染性疾病中发挥着重要作用，但在治疗时，不能只重视其治疗作用而忽视其毒副作用。应掌握不同抗生素的抗菌谱，联合用药指征，有条件时可做药敏试验，选择对病原菌高度敏感、副作用少的抗生素。多年来抗生素联用实践证明，大多数抗生素联合应用往往不如单独应用安全、有效。
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2 药物配伍禁忌
药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。常见处方中磺胺类和VitC同服，因磺胺药主要经肾排泄，且在尿中浓度较高，磺胺药的游离型及乙酰化物在尿中溶解度较低，在酸性尿中更低，而加服VitC后，尿液酸性增强，磺胺药经肾排出时易在肾小管中结晶析出，引起泌尿系统的不良反应。在服用SD、SMZ等水中溶解度较低的磺胺药时，须同时加服等量碳酸氢钠使尿液碱化，禁与酸性药物同服，以减轻对泌尿系统的不良反应。并叮嘱患者服药期间多饮水，增加尿量，使尿中磺胺药物浓度降低，加速排泄，防止结晶析出。调配处方时应注意各药配伍禁忌，对理化性配伍禁忌，应注意酸碱药物配伍变化;对药理性配伍禁忌，应注意药物配伍时疗效的降低、抵消或毒性增加，有相同毒性作用的药物不宜联用。只有重视药品的合理应用，才能不断提高和发展调剂工作的技术性。
3 忽视药物的半衰期，依照习惯制定给药方案
各种药物的半衰期不同，给药间隔应有所不同。发现临床常用的青霉素类、头孢菌素类(头孢曲松除外)大部分是采用每日1次静脉给药，复方新诺明每日3次口服给药。而β-内酰胺类除极少数品种外，大多半衰期短(0.5～2h)，滴注后很快随尿液排出体外，血液中的药物含量下降很快，较难维持有效血药浓度。根据β-内酰胺类的抗菌作用特点，1天1次给药既不利于药物发挥作用，又达不到治疗目的，还易产生细菌耐药，客观上造成浪费。因此，β-内酰胺类静脉注射，要采用分次给药方案，每天2～3次给药，临用时现配，加入100～250ml0.9%氯化钠液体内，0.5～1h滴完。而SMZ半衰期为10～12h，只需每日2次给药即可。应根据药物的不同半衰期，确定不同的给药时间和间隔。
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4 儿童用药成人化
据有关调查结果显示，由于目前国内一些药物剂型规格不完整或不适合儿科临床需要，给患儿治疗带来一定困难，导致一些儿科医生及临床医师错误地把小儿用药看作是成人的缩影，造成小儿的用药成人化，以至出现不少弊端。如将一些成人规格的糖衣片、肠溶衣片、胶囊剂等研碎给患儿服用(如多酶片、布洛芬糖衣片、螺旋霉素、麦迪霉素、阿司匹林肠溶衣片、环丙沙星、诺氟沙星、伤风胶囊)，使这些药物的原有剂型发生改变而改变了原有的药动学特征。因为剂型是根据药物的自身特点而设计的，有的是为了掩盖不良气味，有的是为了减少胃肠道的刺激，有的是防止药物配伍变化或使药物达到控释、缓释、长效的目的，而研碎后必将影响药物的生物利用度，难使药物发挥最大疗效。由于儿童的生理特点，决定了药物在体内的过程与成人不同。如喹诺酮类可引起负重关节的软组织损伤及肾脏损害，美国医药文献也明确提出18岁以下的患者、妊娠、哺乳期妇女不作推荐，国内某些专著及有关杂志也同样提示不宜用于未成熟青少年及孕妇。这就要 求医院药学部门及时提供科学依据与信息，开发现有的药品资源，结合临床改进儿科用药剂型，在药物品种、剂量、剂型、规格、用法等方面作出更细致的考虑，减少儿童药源性疾病的发生率，确保儿童用药安全合理。
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建议县级医疗机构采取积极措施，加强医院药学建设，开展医院药学学术活动，如定期举办临床用药进展、新药介绍、药物评价、药事法规等讲座，提高医、药、护人员的业务水平和综合素质，促进相互交流。特别是医院药学人员对患者用药安全有效起把关作用，必须具备丰富的药学基本知识和基础理论，并不断更新知识，以适应现代临床用药需要。还应开展临床药学和临床药理的研究，组织药师下临床、参加会诊查房，为临床医师提供合理用药咨询，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、血药浓度监测及药物不良反应等研究和处方分析工作，定期以刊物或非定期的传单、通知、信息等资料方式面向临床科室发放医药信息，提高县级医院合理用药水平。
参考文献
1 王菊荣，纪松岗，林静，等.口服胃舒平对氨茶碱药物动力学的影响.中国临床药学杂志，1997，17(2):60.
2 王长虹.格列吡嗪的药物相互作用.中国医院药学杂志，1996，16(5):205.
3 温文祥，李玉梅，钱玮.氟喹诺酮类药物临床应用及不良反应.中国临床药学杂志，1997，17(1):35.
(收稿日期:2003-03-20) (编辑 洋洋), 百拇医药(成筱英)