与妊娠关连的结核性脑膜炎诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2192-02
近10多年来由于结核菌的耐药性增强及其他原因，结核病在全球范围内有复发蔓延之势。而妊娠合并结核性脑膜炎(TM)是一种少见而极为危险的并发症，其死亡率极高，在发展中国家TM是造成母亲死亡的常见原因 [1] 。但关于妊娠与TM关系的专题论述仍不多，经文献检索自1990～1999的10年间，国内报告尚不足10篇。今将我院与妊娠关连的TM病例回顾分析以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1961～1999年，38例中共住院成人TM125例，其中女73例(生育期妇女50例，占68.5%)，与妊娠或产后有关者14例(占生育期妇女28%)。2例为城镇居民、11例为郊区某县农民，1例为该县医院护士。年龄24～33岁，平均27岁。第一胎妊娠8例，第二胎妊娠3例，第三胎妊娠1例，第四胎妊娠1例，第五胎妊娠1例。发病前一个月曾做人工流产1例，中期妊娠3例，晚期妊娠6例，产后1～8个月4例。2例有肺结核病史，1例有肺结核病人接触史。
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1.2 临床表现 全组病例均为亚急性发病，均有头痛、发热、恶心和精神不振。其中伴有呕吐2例，精神恍忽1例，烦躁不安1例，视物模糊3例。在发病后10～14天住院。入院前，被诊为植物神经紊乱1例，神经性头痛1例，头痛待查2例，血管性头痛3例，待除外蛛网膜下腔出血2例，妊高征1例，产褥感染2例，发热待查2例。
1.3 入院体查 发热37.3℃～37.5℃4例，38℃～39℃10例。血压170/97.5mmHg1例，其余各例血压均正常。双视乳头水肿1例。腱反射低1例、正常9例、亢进4例。双侧巴氏征1例，全组病例均有脑膜刺激征。无一例有脑神经麻痹。
1.4 实验室检查和辅助检查 全组病例CSF:压力9.76～17.0kPa3例，20～30kPa11例，白细胞28～500×10 6 /L，其中8例淋巴细胞>51%，6例中性细胞>54%，蛋白除1例0.03g/L外，其余13例0.06g/L～0.36g/L，糖7例<2.22mmol/L，7例2.67mmol/L～4.6mmol/L，氯化物10例<120mmol/L，4例127.5～161.55mmol/L。7例涂片找抗酸杆菌均(-)，4例结核菌培养(-)。全部病例照胸片:1例左上浸润型结核，稳定。1例双上肺浸润型，2例肺门淋巴结钙化。5例脑CT扫描正常。
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1.5 治疗和结果 全组病例均用了氢化可的松100mg/d，或泼尼松20mg/d，5～7天后撤药。抗痨药用异烟肼0.9～1.2/天，一周后病情稳定减为0.3g/d。链霉素0.75g/d，住院期内总量不少于28～80g。60年代有4例加用PAS总量8～20g。80年代2例加用利福平0.6g/d，乙胺丁醇0.75～1.0g/d。住院期27～186天，痊愈(症状消失、神经系体查无阳性病征、CSF正常)9例，好转(症状和阳性病理征消失，CSF未恢复正常)5例。6例入院一周内自然分娩活婴，2例孕6月入院一周后引产出活婴，1例孕4月入院4天后引产出死胎，所有活婴在患者住院期内情况良好。
1.6 随诊4例 例1晚期妊娠发病，入院后自然分娩一活婴，住院29天痊愈出院，两周后症状复发，CSF不正常，再入院治疗48天痊愈出院，随诊半年母婴情况良好。例2双肺浸润型结核，晚期妊娠发病，入院后3天自然分娩1活婴，住院28天病情好转出院，但自行坚持服药，2年半后来复查，母婴情况良好。例3中期妊娠发病，于1987年入院，入院后引产出一死胎，住院186天痊愈出院。出院后继续服异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2年半后停药，恢复工作。1990年再度妊娠，越年产一子，健康至本文发稿时母子情况良好，患者一直从事护理工作，子已上小学五年级。例4晚期妊娠发病，入院后自然娩出1活婴，住院34天痊愈出院。随诊3个月仍有轻度头痛，不发热，CSF未复查，以后情况不明。
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2 讨论
有关资料表明我国属全球结核病高国家之一，患者人数居世界第二，某些地区肺结核患病率年平均递降率仍缓慢。本级资料显示头20年TM患者较多(占患者总数的75.2%)，后19年则明显减少，这可能与本地区生活、卫生等条件改善有关。
TM的诊断目前仍有困难，因CSF培养需3～6周方可检出抗酸杆菌，PCR检测技术虽然对诊断有关键作用，但其敏感性和特异性仍有争论，且基层医院目前仍难普及，故今诊断仍以临床表现和CSF常规、生化检查为主。现已知道CSF中的白细胞也可以中性粒细胞为主，多见于TM的急性期或病情重、免疫力低的病人。本组有6例CSF以中性粒细胞为主，病情也较重，与此相符;虽然有人认为TM的CSF糖含量下降是主要的，而本组的10例CSF氯化物下降明显，与过去认为氯化物减少是主要的看法相符。
本组病例入院前多数被诊为各种不同类型的头痛或脑卒中。我们认为对不明原因伴有发热，脑CT扫描正常的头痛患者应考虑脑系感染的可能，因脑系感染的早期脑CT常常是正常的;对仅有高血压而头痛较突出，伴有发热，虽有视乳头水肿，其他指征不多的孕妇，诊为孕高症时要慎重;对产褥期有感染迹象的病人，亦应努力寻找原因。上述情况必要时可做腰穿检查以便确诊。
, 百拇医药
妊娠与结核病的关系200多年来备受世人关注。现在认为因孕期母体处于为使胎儿存活所必需的自然免疫抑制状态，细胞介导免疫功能减弱，体液免疫功能也下降，而免疫抑制物增多。如α-蛋白、类固醇激素均增高。另一方面胎儿淋巴细胞也抑制母体淋巴有丝分裂;胎儿和胎盘又产生有免疫抑制的特异蛋白，因而使孕妇抵抗力下降，易患TM。此外在产褥期、哺乳期加重了营养负担，休息睡眠不好。已知机体免疫物质主要在睡眠的NREMs产生，故睡不好免疫力下降，致使产妇易患TM。
治疗方面:在今日化疗较成熟阶段，对中晚期妊娠TM患者不必引产;而对早孕期患者仍应做人流为妥，以免服利福平时对胎儿的致畸作用和先天性结核病的发生，对母体免疫的恢复也有利。为控制神经中毒症状可用类固醇激素;抗痨药应用一线药，三联治疗为妥，且充分用药尤其重要。如前术随诊的例1、2、3的治疗过程均说明后者的重要性。如此可避免复发，预后较好。
参考文献
1 耿稚江译.中枢神经系统感染和妊娠.世界医学杂志，1998，2:(10):50.
作者单位:100730北京同仁医院内科
(编辑子萱), 百拇医药(池元伟)
近10多年来由于结核菌的耐药性增强及其他原因，结核病在全球范围内有复发蔓延之势。而妊娠合并结核性脑膜炎(TM)是一种少见而极为危险的并发症，其死亡率极高，在发展中国家TM是造成母亲死亡的常见原因 [1] 。但关于妊娠与TM关系的专题论述仍不多，经文献检索自1990～1999的10年间，国内报告尚不足10篇。今将我院与妊娠关连的TM病例回顾分析以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1961～1999年，38例中共住院成人TM125例，其中女73例(生育期妇女50例，占68.5%)，与妊娠或产后有关者14例(占生育期妇女28%)。2例为城镇居民、11例为郊区某县农民，1例为该县医院护士。年龄24～33岁，平均27岁。第一胎妊娠8例，第二胎妊娠3例，第三胎妊娠1例，第四胎妊娠1例，第五胎妊娠1例。发病前一个月曾做人工流产1例，中期妊娠3例，晚期妊娠6例，产后1～8个月4例。2例有肺结核病史，1例有肺结核病人接触史。
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1.2 临床表现 全组病例均为亚急性发病，均有头痛、发热、恶心和精神不振。其中伴有呕吐2例，精神恍忽1例，烦躁不安1例，视物模糊3例。在发病后10～14天住院。入院前，被诊为植物神经紊乱1例，神经性头痛1例，头痛待查2例，血管性头痛3例，待除外蛛网膜下腔出血2例，妊高征1例，产褥感染2例，发热待查2例。
1.3 入院体查 发热37.3℃～37.5℃4例，38℃～39℃10例。血压170/97.5mmHg1例，其余各例血压均正常。双视乳头水肿1例。腱反射低1例、正常9例、亢进4例。双侧巴氏征1例，全组病例均有脑膜刺激征。无一例有脑神经麻痹。
1.4 实验室检查和辅助检查 全组病例CSF:压力9.76～17.0kPa3例，20～30kPa11例，白细胞28～500×10 6 /L，其中8例淋巴细胞>51%，6例中性细胞>54%，蛋白除1例0.03g/L外，其余13例0.06g/L～0.36g/L，糖7例<2.22mmol/L，7例2.67mmol/L～4.6mmol/L，氯化物10例<120mmol/L，4例127.5～161.55mmol/L。7例涂片找抗酸杆菌均(-)，4例结核菌培养(-)。全部病例照胸片:1例左上浸润型结核，稳定。1例双上肺浸润型，2例肺门淋巴结钙化。5例脑CT扫描正常。
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1.5 治疗和结果 全组病例均用了氢化可的松100mg/d，或泼尼松20mg/d，5～7天后撤药。抗痨药用异烟肼0.9～1.2/天，一周后病情稳定减为0.3g/d。链霉素0.75g/d，住院期内总量不少于28～80g。60年代有4例加用PAS总量8～20g。80年代2例加用利福平0.6g/d，乙胺丁醇0.75～1.0g/d。住院期27～186天，痊愈(症状消失、神经系体查无阳性病征、CSF正常)9例，好转(症状和阳性病理征消失，CSF未恢复正常)5例。6例入院一周内自然分娩活婴，2例孕6月入院一周后引产出活婴，1例孕4月入院4天后引产出死胎，所有活婴在患者住院期内情况良好。
1.6 随诊4例 例1晚期妊娠发病，入院后自然分娩一活婴，住院29天痊愈出院，两周后症状复发，CSF不正常，再入院治疗48天痊愈出院，随诊半年母婴情况良好。例2双肺浸润型结核，晚期妊娠发病，入院后3天自然分娩1活婴，住院28天病情好转出院，但自行坚持服药，2年半后来复查，母婴情况良好。例3中期妊娠发病，于1987年入院，入院后引产出一死胎，住院186天痊愈出院。出院后继续服异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2年半后停药，恢复工作。1990年再度妊娠，越年产一子，健康至本文发稿时母子情况良好，患者一直从事护理工作，子已上小学五年级。例4晚期妊娠发病，入院后自然娩出1活婴，住院34天痊愈出院。随诊3个月仍有轻度头痛，不发热，CSF未复查，以后情况不明。
, http://www.100md.com
2 讨论
有关资料表明我国属全球结核病高国家之一，患者人数居世界第二，某些地区肺结核患病率年平均递降率仍缓慢。本级资料显示头20年TM患者较多(占患者总数的75.2%)，后19年则明显减少，这可能与本地区生活、卫生等条件改善有关。
TM的诊断目前仍有困难，因CSF培养需3～6周方可检出抗酸杆菌，PCR检测技术虽然对诊断有关键作用，但其敏感性和特异性仍有争论，且基层医院目前仍难普及，故今诊断仍以临床表现和CSF常规、生化检查为主。现已知道CSF中的白细胞也可以中性粒细胞为主，多见于TM的急性期或病情重、免疫力低的病人。本组有6例CSF以中性粒细胞为主，病情也较重，与此相符;虽然有人认为TM的CSF糖含量下降是主要的，而本组的10例CSF氯化物下降明显，与过去认为氯化物减少是主要的看法相符。
本组病例入院前多数被诊为各种不同类型的头痛或脑卒中。我们认为对不明原因伴有发热，脑CT扫描正常的头痛患者应考虑脑系感染的可能，因脑系感染的早期脑CT常常是正常的;对仅有高血压而头痛较突出，伴有发热，虽有视乳头水肿，其他指征不多的孕妇，诊为孕高症时要慎重;对产褥期有感染迹象的病人，亦应努力寻找原因。上述情况必要时可做腰穿检查以便确诊。
, 百拇医药
妊娠与结核病的关系200多年来备受世人关注。现在认为因孕期母体处于为使胎儿存活所必需的自然免疫抑制状态，细胞介导免疫功能减弱，体液免疫功能也下降，而免疫抑制物增多。如α-蛋白、类固醇激素均增高。另一方面胎儿淋巴细胞也抑制母体淋巴有丝分裂;胎儿和胎盘又产生有免疫抑制的特异蛋白，因而使孕妇抵抗力下降，易患TM。此外在产褥期、哺乳期加重了营养负担，休息睡眠不好。已知机体免疫物质主要在睡眠的NREMs产生，故睡不好免疫力下降，致使产妇易患TM。
治疗方面:在今日化疗较成熟阶段，对中晚期妊娠TM患者不必引产;而对早孕期患者仍应做人流为妥，以免服利福平时对胎儿的致畸作用和先天性结核病的发生，对母体免疫的恢复也有利。为控制神经中毒症状可用类固醇激素;抗痨药应用一线药，三联治疗为妥，且充分用药尤其重要。如前术随诊的例1、2、3的治疗过程均说明后者的重要性。如此可避免复发，预后较好。
参考文献
1 耿稚江译.中枢神经系统感染和妊娠.世界医学杂志，1998，2:(10):50.
作者单位:100730北京同仁医院内科
(编辑子萱), 百拇医药(池元伟)