胸腔镜治疗自发性气胸32例临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】1606-8106(2003)21-3016-02
1996年9月～2003年11月我科共应用电视胸腔镜治疗自发性气胸32例，取得了良好的治疗效果，现将治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人32例，男24例，女8例，年龄为19～74岁，平均年龄为32.4岁。左侧气胸23例，右侧气胸7例，双侧气胸2例。有2次以上(含2次)气胸史者27例，最多者发生气胸6次。5例为首次出现气胸，其中2例对侧伴有肺大疱。
1.2 方法 32例病人均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管。单侧病变者采用健侧单侧通气，术中取健侧卧位。一般于患侧第6肋腋中线处做切口作为常规观察孔置入胸腔镜，分别于第3肋腋前线、第6肋腋后线做操作孔，插入相应的Trocar。参照术前X光和CT检查情况可适当调整各孔位置，置入相应器械进行分离粘连带、止血、肺大疱处理、冲洗、吸引等操作。镜下探查病变部位、范围，据此采取不同手术方法。双侧气胸者先选择病情严重一侧进行手术，如手术顺利转换体位进行另一侧手术。32例病人中应用打结器套扎肺大疱20例次，内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱23例次，其中5例应用钛夹夹闭。应用胸膜摩擦术27例次。术中遇2例巨大肺大疱(d>10cm)，1例弥散性病变采用胸壁小切口(8～10cm)直视下行肺大疱切开缝合术。术末鼓肺，冲洗胸腔，检查有无漏气，检查胸壁切口有无出血。拔出胸腔镜，于置镜孔留置胸腔引流管，关闭另外两切口。术后X线检查肺复张者拔除胸腔引流管。
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2 结果
32例病人手术顺利，无死亡。手术时间为30～130min，平均为62.2min。术中出血量为50～180ml，平均为93.5ml。术后拔胸管时间48h27例，48h以上5例。术后2例病人出现并发症，肺泡漏1例，胸腔积液1例，经胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽液治疗痊愈。术后3例病人应用镇痛药物。术后住院7～20天，平均11.2天。
3 讨论
自发性气胸是胸科常见疾病，常由肺大疱破裂引起。自发性气胸的治疗目的在于完全排尽胸膜腔气体并防止复发 [1] 。传统采用胸穿抽气或胸腔闭式引流治疗，部分反复发作气胸或肺大疱破裂经久不愈者需开胸手术治疗。保守治疗的复发率高达10%～36% [2，3] 。开胸手术治疗虽鲜见复发，但常规开胸手术治疗创伤大，术中出血多，并发症多，病情恢复慢，住院时间长。有报道电视胸腔镜术复发率仅3.33% [4] 。所以，电视胸腔镜术目前被公认为是治疗自发性气胸的首选方法。
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3.1 应用电视胸腔镜术治疗自发性气胸的临床适应证 自发性气胸反复发作2次以上者;一侧自发性气胸伴有对侧肺大疱者;双侧肺大疱者;自发性气胸经保守治疗疗效欠佳者。
3.2 术中可根据肺大疱的形态、范围决定具体的操作方式 肺大疱孤立存在，其基底<2cm者可采用打结器套扎肺大疱;肺大疱成串存在或基底较宽(2～10cm)者可采用内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱;巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱，或肺大疱弥漫存在者应果断采用胸壁小切口(8～10cm)直视下行肺大疱切开缝合术，胸腔镜小切口 (Video-assisted minithoracotomy，VATM)采用常规手术器械与内镜器械配合使用，其手术创伤近似于胸腔镜手术;双侧气胸者传统治疗需从胸骨正中劈开或分2次开胸手术完成，创伤大，术中出血多，并发症多，病情恢复慢，住院时间长，而胸腔镜术可一次切除两侧肺大疱，为确保手术顺利，术前应实施一侧胸腔闭式引流;弥漫型者，为防止复发，可采用喷洒无菌滑石粉、四环素粉，行胸膜固定术，也可采用干纱布或碘伏纱布由胸膜顶开始反复摩擦壁层胸膜至发红 [5] 。
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3.3 治疗中应注意的几个问题 (1)术前带有胸腔引流管者，麻醉气管插管成功后可拔除胸腔引流管。对已拔除者术中可能出现因正压通气后突发高压性气胸。所以，术前应准备粗针头，术中严密监测血氧饱和度，一旦出现高压性气胸迅速排气减压。对于双侧气胸者，麻醉时应保留一侧胸腔引流管，通气压力及潮气量应保持在偏低水平。(2)术中应避免在大血管附近过多钳夹及电灼止血，以免伤及大血管。在处理胸顶、前胸壁粘连时，要特别注意含血管束带的处理。(3)巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱，或肺大疱弥漫存在者应果断将操作孔延长，采用胸腔镜小切口在内镜光源下直视手术。(4)术后肺泡漏是该术的主要并发症，为减少肺泡漏的发生率，我们应用Endo GIA Stapler切除肺大疱及肺周边小疱，效果优于用电刀、激光氩气凝固肺大疱。(5)可采用胸腔引流管负压吸引[1.47～1.96kPa(15～20cmH 2 O)] [5] ，以促进肺复张、减少粘连及胸腔积液。
电视胸腔镜治疗自发性气胸安全、有效、创伤小，值得临床推广。
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参考文献
1 Light RW.Pheumothorax.In:pleural disease.(Eds:Light RW.)3rd ed.Baltimore Williams&Wilkins，1995，242-277.
2 Loddenkemper R，Aboutin C.Thoracoscopy:present diagnostic and therˉapeutic indications.Eur Respir J，1993，6:1544-1555.
3 Janssen JP，Schramel FMNH，Sutedja TG，et al.Videothoracoscopic apˉpearance of first and recurrent phumothorax.Chest，1995，108:330-334.
4 谭黎杰，王群，曾亮，等.初次自发性气胸早期电视胸腔镜治疗的前瞻性研究.上海医科大学学报，1999，26(4):303-305.
5 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，1997，93-94.
作者单位:100027武警北京总队医院外三科
(编辑维兰), 百拇医药(李)
1996年9月～2003年11月我科共应用电视胸腔镜治疗自发性气胸32例，取得了良好的治疗效果，现将治疗体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人32例，男24例，女8例，年龄为19～74岁，平均年龄为32.4岁。左侧气胸23例，右侧气胸7例，双侧气胸2例。有2次以上(含2次)气胸史者27例，最多者发生气胸6次。5例为首次出现气胸，其中2例对侧伴有肺大疱。
1.2 方法 32例病人均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管。单侧病变者采用健侧单侧通气，术中取健侧卧位。一般于患侧第6肋腋中线处做切口作为常规观察孔置入胸腔镜，分别于第3肋腋前线、第6肋腋后线做操作孔，插入相应的Trocar。参照术前X光和CT检查情况可适当调整各孔位置，置入相应器械进行分离粘连带、止血、肺大疱处理、冲洗、吸引等操作。镜下探查病变部位、范围，据此采取不同手术方法。双侧气胸者先选择病情严重一侧进行手术，如手术顺利转换体位进行另一侧手术。32例病人中应用打结器套扎肺大疱20例次，内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱23例次，其中5例应用钛夹夹闭。应用胸膜摩擦术27例次。术中遇2例巨大肺大疱(d>10cm)，1例弥散性病变采用胸壁小切口(8～10cm)直视下行肺大疱切开缝合术。术末鼓肺，冲洗胸腔，检查有无漏气，检查胸壁切口有无出血。拔出胸腔镜，于置镜孔留置胸腔引流管，关闭另外两切口。术后X线检查肺复张者拔除胸腔引流管。
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2 结果
32例病人手术顺利，无死亡。手术时间为30～130min，平均为62.2min。术中出血量为50～180ml，平均为93.5ml。术后拔胸管时间48h27例，48h以上5例。术后2例病人出现并发症，肺泡漏1例，胸腔积液1例，经胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽液治疗痊愈。术后3例病人应用镇痛药物。术后住院7～20天，平均11.2天。
3 讨论
自发性气胸是胸科常见疾病，常由肺大疱破裂引起。自发性气胸的治疗目的在于完全排尽胸膜腔气体并防止复发 [1] 。传统采用胸穿抽气或胸腔闭式引流治疗，部分反复发作气胸或肺大疱破裂经久不愈者需开胸手术治疗。保守治疗的复发率高达10%～36% [2，3] 。开胸手术治疗虽鲜见复发，但常规开胸手术治疗创伤大，术中出血多，并发症多，病情恢复慢，住院时间长。有报道电视胸腔镜术复发率仅3.33% [4] 。所以，电视胸腔镜术目前被公认为是治疗自发性气胸的首选方法。
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3.1 应用电视胸腔镜术治疗自发性气胸的临床适应证 自发性气胸反复发作2次以上者;一侧自发性气胸伴有对侧肺大疱者;双侧肺大疱者;自发性气胸经保守治疗疗效欠佳者。
3.2 术中可根据肺大疱的形态、范围决定具体的操作方式 肺大疱孤立存在，其基底<2cm者可采用打结器套扎肺大疱;肺大疱成串存在或基底较宽(2～10cm)者可采用内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱;巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱，或肺大疱弥漫存在者应果断采用胸壁小切口(8～10cm)直视下行肺大疱切开缝合术，胸腔镜小切口 (Video-assisted minithoracotomy，VATM)采用常规手术器械与内镜器械配合使用，其手术创伤近似于胸腔镜手术;双侧气胸者传统治疗需从胸骨正中劈开或分2次开胸手术完成，创伤大，术中出血多，并发症多，病情恢复慢，住院时间长，而胸腔镜术可一次切除两侧肺大疱，为确保手术顺利，术前应实施一侧胸腔闭式引流;弥漫型者，为防止复发，可采用喷洒无菌滑石粉、四环素粉，行胸膜固定术，也可采用干纱布或碘伏纱布由胸膜顶开始反复摩擦壁层胸膜至发红 [5] 。
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3.3 治疗中应注意的几个问题 (1)术前带有胸腔引流管者，麻醉气管插管成功后可拔除胸腔引流管。对已拔除者术中可能出现因正压通气后突发高压性气胸。所以，术前应准备粗针头，术中严密监测血氧饱和度，一旦出现高压性气胸迅速排气减压。对于双侧气胸者，麻醉时应保留一侧胸腔引流管，通气压力及潮气量应保持在偏低水平。(2)术中应避免在大血管附近过多钳夹及电灼止血，以免伤及大血管。在处理胸顶、前胸壁粘连时，要特别注意含血管束带的处理。(3)巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱，或肺大疱弥漫存在者应果断将操作孔延长，采用胸腔镜小切口在内镜光源下直视手术。(4)术后肺泡漏是该术的主要并发症，为减少肺泡漏的发生率，我们应用Endo GIA Stapler切除肺大疱及肺周边小疱，效果优于用电刀、激光氩气凝固肺大疱。(5)可采用胸腔引流管负压吸引[1.47～1.96kPa(15～20cmH 2 O)] [5] ，以促进肺复张、减少粘连及胸腔积液。
电视胸腔镜治疗自发性气胸安全、有效、创伤小，值得临床推广。
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参考文献
1 Light RW.Pheumothorax.In:pleural disease.(Eds:Light RW.)3rd ed.Baltimore Williams&Wilkins，1995，242-277.
2 Loddenkemper R，Aboutin C.Thoracoscopy:present diagnostic and therˉapeutic indications.Eur Respir J，1993，6:1544-1555.
3 Janssen JP，Schramel FMNH，Sutedja TG，et al.Videothoracoscopic apˉpearance of first and recurrent phumothorax.Chest，1995，108:330-334.
4 谭黎杰，王群，曾亮，等.初次自发性气胸早期电视胸腔镜治疗的前瞻性研究.上海医科大学学报，1999，26(4):303-305.
5 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，1997，93-94.
作者单位:100027武警北京总队医院外三科
(编辑维兰), 百拇医药(李)
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