侵蚀性葡萄胎并发妊高征1例
【文献标识码】 D【文章编号】 1606-8106(2003)21-3028-02
1 病历摘要
患者，50岁，因停经67天，B超提示葡萄胎6天，于2001年10月25日入院。患者平素月经规则:17岁 328～30 天，量中、色红、无痛经、无闭经史，LMP2001年8月19日，量少，持续20天自净，无腹痛，半月前无明显诱因恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头昏，无阴道流血。10月19日当地医院B超提示葡萄胎，未予处理。10月22日出现颜面、四肢轻微浮肿，晨起尤甚，遂来我院门诊查尿-HCG(+)，B超提示葡萄胎。体格检查:脉搏80次/min，血压110/60mmHg，眼睑无浮肿，心肺听诊正常，下腹稍隆，子宫脐下三指可触及，轻微压痛，双下肢轻度水肿。
妇科检查:外阴已产式，阴道畅、粘膜光滑，宫颈轻度糜烂、无举痛，宫体前位，儿头大、质软、无压痛，双附件未扪及包块。入院诊断:(1)葡萄胎;(2)慢性宫颈炎。入院后血压持续上升。10月27日升至150/78mmHg，恶心、呕吐、口苦，晨起双眼睑浮肿。查血常规:WBC2.75×10 9 /L，N1.63×10 9 /L(59.3%)，L0.86×10 9 /L(31.3%)，RBC2.31×10 12 /L，HGB78g/L，HCT0.185，MCV8.01f1，PLT41×10 9 /L。尿常规BLD1+、PRO3+。血生化示低蛋白血症。11月1日血压169/92mmHg。凝血功能3P试验阴性，纤维蛋白原3.4g/L。即行骨穿，结果提示未见血小板减少改变，骨髓分类无明显改变。查抗心磷脂抗体、血清铁+血清铁结合力排除特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血。后多次复查血小板35×10 9 ～71×10 9 ，HGB99～104g/L，输浓缩血小板1U。眼科会诊无眼底改变。血-HCG21028.33IU/L，β-HCG8159.71IU/L，AFP、CEA、CA125均在正常范围。胸片无实质性病灶，EKG、肾功能正常。行降压、对症处理。经多次讨论，诊断为葡萄胎，妊娠高血压综合征(中度)(后简称妊高征)。
, 百拇医药
决定直接手术切除子宫，不考虑清宫术。于11月2日行全子宫+双附件切除术+卵巢血管高位结扎术。术中见腹水约150ml，淡黄色，子宫增大如孕80余天大，左侧附件粘连于盆腔后壁，双侧卵巢外观正常。手术顺利，出血约200ml，未见出血不凝。术中输浓缩血小板1U，新鲜血液约1000ml。剖开子宫见宫腔内大量直径0.2cm×0.5cm大小葡萄状组织，肉眼观肌层未见浸润。术后诊断:葡萄胎合并妊高征。术后血压持续在140/90mmHg左右，1周后下降至正常。病理检查:(1)子宫侵蚀性葡萄胎;(2)双侧卵巢黄体血肿;(3)慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成(送检双侧输卵管未见异常，镜下见细胞滋养层细胞成片、团块状异常活跃增生，细胞异型较明显，核分裂像易见，滋养细胞侵及肌层达1.2cm，子宫肌壁厚1.8cm)。于11月8日查血常规WBC7.7×10 9 /L，RBC3.61×10 12 /L，HGB115g/L，PLT172×10 9 /L，血-HCG7594.38IU/L，β-hCG1982.27IU/L，尿常规正常，肝、肾功能正常，开始行FA方案化疗(氟尿嘧啶+更生霉素)，一疗程后β-hCG下降至正常。于11月17日临床痊愈出院。后又巩固3个疗程，随访1年查血β-hCG均在正常范围，无其它转移灶症状。出院诊断:(1)侵蚀性葡萄胎Ⅰ期;(2)妊高征(中度)。
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2 讨论
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎可合并妊高征征象，且在孕24周前可发生高血压、水肿、蛋白尿，其中1/4患者发展为先兆子痫，但子痫罕见 [1] ，侵蚀性葡萄胎并发妊高征更为罕见。
本例为侵蚀性葡萄胎，病理检查已确诊，妊高征蛋白尿、高血压、水肿均存在，诊断可明确。本病例停经67天，B超及子宫剖开均未见侵及肌层，且无6个月内葡萄胎清除病史，临床必须引起注意。另外，妊高征多发于妊娠20周以后，本例出现在64天左右，临床也应予以注意。
葡萄胎及侵蚀性葡萄胎并发妊高征临床少见，机理可能是:(1)胎盘或滋养细胞缺血学说，胎盘缺血的关键可能是由于滋养细胞缺血引起 [2] ，葡萄胎时滋养细胞过度增生，子宫剧增，可能使滋养细胞缺血，滋养细胞粘附分子表型转换发生障碍，导致滋养细胞侵润能力受损和浅着床 [3] ，发生妊高征。滋养细胞表型转换障碍可能与子宫局部激素-免疫细胞-细胞因子内环境的变化和一些控制胚胎发育基因的表达有关 [3] 。(2)印迹基因学说:滋养细胞肿瘤证实:父方表达的印迹基因主要调控滋养细胞的生长，而母方来源的印迹基因则调控胚胎的生长。妊高征可能是一种滋养细胞的原发性疾病，印迹基因可能参与了妊高征的发生、发展 [4] ，故印迹基因可能致侵蚀性葡萄胎并发妊高征。(3)内皮细胞损伤是妊高征发生的前兆，内皮细胞损伤可能导致滋养细胞不完全侵袭 [5] 。所以合并妊高征的葡萄胎患者恶变发生率明显高于血压正常者，而且前者易发生早期转移 [6] ，故侵蚀性葡萄胎并发妊高征相对多见。
, 百拇医药
血红蛋白低及血小板减少原因可能是:(1)妊高征病情发展过程中，一方面血管内皮细胞损伤能够激活血小板。另一方面，微血管系统变形能力下降，血小板通过血管时容易破碎导致血小板颗粒内容物释放，血小板在体内被激活后，发生粘附、聚集和释放反应 [7] ，使外周血小板凝聚、破坏、消耗增多、血小板计数减少，容易引起大出血。故本例术前、术中输血及血小板。(2)侵蚀性葡萄胎由于消耗性疾病也可能导致血小板减少，贫血及白细胞下降。
患者50岁，子宫大、未清宫。及时手术治疗及化疗是治疗的关键，既纠正了术前的误诊，又及时准确的治疗，预防了病情的发展，取得较好的疗效。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，348-350.
2 林其德.妊高征病因学研究的进展.中华妇产科杂志，1997，32:3.
, 百拇医药
3 林其德.妊娠高血压综合征病因学的现状.中华妇产科杂志，2001，36:197.
4 汪希鹏，林其德.妊娠高血压综合征患者易感基因的研究.中华妇产科杂志，2001，36:250.
5 Rogers RG，Thorp JM.Jr.Pregnancy-induced hypertension:genesis ofand response to endothelial injury and the role of endothelin1.Obstet Gynecol Surv，1997，Dec;52(12):723-727.
6 Zhao X，Guan Z.Pisk of malignant changes in hydatidiformmole compliˉcatedwith pregnancy induced hypertension.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，1995，Nov:30(11):670-672.
7 李雅丽，苏兆娟，葛月萍.妊高征患者血小板激活功能及血液纤溶状态的变化.中华妇产科杂志，1999，34:426-427.
作者单位:432100湖北省孝感市中心医院妇产科
430030华中科技大学同济医学院同济医院妇产科
(编辑运 河), 百拇医药(姚)
1 病历摘要
患者，50岁，因停经67天，B超提示葡萄胎6天，于2001年10月25日入院。患者平素月经规则:17岁 328～30 天，量中、色红、无痛经、无闭经史，LMP2001年8月19日，量少，持续20天自净，无腹痛，半月前无明显诱因恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头昏，无阴道流血。10月19日当地医院B超提示葡萄胎，未予处理。10月22日出现颜面、四肢轻微浮肿，晨起尤甚，遂来我院门诊查尿-HCG(+)，B超提示葡萄胎。体格检查:脉搏80次/min，血压110/60mmHg，眼睑无浮肿，心肺听诊正常，下腹稍隆，子宫脐下三指可触及，轻微压痛，双下肢轻度水肿。
妇科检查:外阴已产式，阴道畅、粘膜光滑，宫颈轻度糜烂、无举痛，宫体前位，儿头大、质软、无压痛，双附件未扪及包块。入院诊断:(1)葡萄胎;(2)慢性宫颈炎。入院后血压持续上升。10月27日升至150/78mmHg，恶心、呕吐、口苦，晨起双眼睑浮肿。查血常规:WBC2.75×10 9 /L，N1.63×10 9 /L(59.3%)，L0.86×10 9 /L(31.3%)，RBC2.31×10 12 /L，HGB78g/L，HCT0.185，MCV8.01f1，PLT41×10 9 /L。尿常规BLD1+、PRO3+。血生化示低蛋白血症。11月1日血压169/92mmHg。凝血功能3P试验阴性，纤维蛋白原3.4g/L。即行骨穿，结果提示未见血小板减少改变，骨髓分类无明显改变。查抗心磷脂抗体、血清铁+血清铁结合力排除特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血。后多次复查血小板35×10 9 ～71×10 9 ，HGB99～104g/L，输浓缩血小板1U。眼科会诊无眼底改变。血-HCG21028.33IU/L，β-HCG8159.71IU/L，AFP、CEA、CA125均在正常范围。胸片无实质性病灶，EKG、肾功能正常。行降压、对症处理。经多次讨论，诊断为葡萄胎，妊娠高血压综合征(中度)(后简称妊高征)。
, 百拇医药
决定直接手术切除子宫，不考虑清宫术。于11月2日行全子宫+双附件切除术+卵巢血管高位结扎术。术中见腹水约150ml，淡黄色，子宫增大如孕80余天大，左侧附件粘连于盆腔后壁，双侧卵巢外观正常。手术顺利，出血约200ml，未见出血不凝。术中输浓缩血小板1U，新鲜血液约1000ml。剖开子宫见宫腔内大量直径0.2cm×0.5cm大小葡萄状组织，肉眼观肌层未见浸润。术后诊断:葡萄胎合并妊高征。术后血压持续在140/90mmHg左右，1周后下降至正常。病理检查:(1)子宫侵蚀性葡萄胎;(2)双侧卵巢黄体血肿;(3)慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成(送检双侧输卵管未见异常，镜下见细胞滋养层细胞成片、团块状异常活跃增生，细胞异型较明显，核分裂像易见，滋养细胞侵及肌层达1.2cm，子宫肌壁厚1.8cm)。于11月8日查血常规WBC7.7×10 9 /L，RBC3.61×10 12 /L，HGB115g/L，PLT172×10 9 /L，血-HCG7594.38IU/L，β-hCG1982.27IU/L，尿常规正常，肝、肾功能正常，开始行FA方案化疗(氟尿嘧啶+更生霉素)，一疗程后β-hCG下降至正常。于11月17日临床痊愈出院。后又巩固3个疗程，随访1年查血β-hCG均在正常范围，无其它转移灶症状。出院诊断:(1)侵蚀性葡萄胎Ⅰ期;(2)妊高征(中度)。
, 百拇医药
2 讨论
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎可合并妊高征征象，且在孕24周前可发生高血压、水肿、蛋白尿，其中1/4患者发展为先兆子痫，但子痫罕见 [1] ，侵蚀性葡萄胎并发妊高征更为罕见。
本例为侵蚀性葡萄胎，病理检查已确诊，妊高征蛋白尿、高血压、水肿均存在，诊断可明确。本病例停经67天，B超及子宫剖开均未见侵及肌层，且无6个月内葡萄胎清除病史，临床必须引起注意。另外，妊高征多发于妊娠20周以后，本例出现在64天左右，临床也应予以注意。
葡萄胎及侵蚀性葡萄胎并发妊高征临床少见，机理可能是:(1)胎盘或滋养细胞缺血学说，胎盘缺血的关键可能是由于滋养细胞缺血引起 [2] ，葡萄胎时滋养细胞过度增生，子宫剧增，可能使滋养细胞缺血，滋养细胞粘附分子表型转换发生障碍，导致滋养细胞侵润能力受损和浅着床 [3] ，发生妊高征。滋养细胞表型转换障碍可能与子宫局部激素-免疫细胞-细胞因子内环境的变化和一些控制胚胎发育基因的表达有关 [3] 。(2)印迹基因学说:滋养细胞肿瘤证实:父方表达的印迹基因主要调控滋养细胞的生长，而母方来源的印迹基因则调控胚胎的生长。妊高征可能是一种滋养细胞的原发性疾病，印迹基因可能参与了妊高征的发生、发展 [4] ，故印迹基因可能致侵蚀性葡萄胎并发妊高征。(3)内皮细胞损伤是妊高征发生的前兆，内皮细胞损伤可能导致滋养细胞不完全侵袭 [5] 。所以合并妊高征的葡萄胎患者恶变发生率明显高于血压正常者，而且前者易发生早期转移 [6] ，故侵蚀性葡萄胎并发妊高征相对多见。
, 百拇医药
血红蛋白低及血小板减少原因可能是:(1)妊高征病情发展过程中，一方面血管内皮细胞损伤能够激活血小板。另一方面，微血管系统变形能力下降，血小板通过血管时容易破碎导致血小板颗粒内容物释放，血小板在体内被激活后，发生粘附、聚集和释放反应 [7] ，使外周血小板凝聚、破坏、消耗增多、血小板计数减少，容易引起大出血。故本例术前、术中输血及血小板。(2)侵蚀性葡萄胎由于消耗性疾病也可能导致血小板减少，贫血及白细胞下降。
患者50岁，子宫大、未清宫。及时手术治疗及化疗是治疗的关键，既纠正了术前的误诊，又及时准确的治疗，预防了病情的发展，取得较好的疗效。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，348-350.
2 林其德.妊高征病因学研究的进展.中华妇产科杂志，1997，32:3.
, 百拇医药
3 林其德.妊娠高血压综合征病因学的现状.中华妇产科杂志，2001，36:197.
4 汪希鹏，林其德.妊娠高血压综合征患者易感基因的研究.中华妇产科杂志，2001，36:250.
5 Rogers RG，Thorp JM.Jr.Pregnancy-induced hypertension:genesis ofand response to endothelial injury and the role of endothelin1.Obstet Gynecol Surv，1997，Dec;52(12):723-727.
6 Zhao X，Guan Z.Pisk of malignant changes in hydatidiformmole compliˉcatedwith pregnancy induced hypertension.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，1995，Nov:30(11):670-672.
7 李雅丽，苏兆娟，葛月萍.妊高征患者血小板激活功能及血液纤溶状态的变化.中华妇产科杂志，1999，34:426-427.
作者单位:432100湖北省孝感市中心医院妇产科
430030华中科技大学同济医学院同济医院妇产科
(编辑运 河), 百拇医药(姚)