肺栓塞误诊1例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0270-01
患者，女，69岁，主因胸闷气短5月，进行性加重伴腹胀于2002年9月18日住院。既往否认慢性咳喘病史。5个月前，出现心悸、憋气、呼吸困难，活动后加重，曾于6月24日，就诊于某医院，查心电图示:房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段压低，T波倒置。查超声心动图示:左房内径47mm，肺动脉压40mmHg。诊断为“冠心病、房颤、心功能不全”。给予地高辛、速尿、安体舒通、鲁南欣康、蒙诺等治疗，未见缓解。再就诊于另一家医院，查心电图出现S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，仍诊断为“冠心病、房颤、心功能不全”。给予中药治疗2月余。因活动后心悸、憋气、呼吸困难逐渐加重，腹胀明显伴纳差，于9月18日就诊于我院，行双下肢血管彩超检查示:双下肢深静脉血栓形成。查超声心动图示:左房增大，右室增大，肺动脉高压。查心电图示:房颤，电轴右偏，S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 消失。查腹部B超示:少量腹腔积液。查血气分析示:PaO 2 54mmHg
，PaCO 2 34mmHg。诊断为:肺动脉栓塞。
讨论:“肺动脉栓塞”简称“肺栓塞”，其临床表现多种多样，主要决定于肺循环血量减少的程度，栓塞发生的速度和心肺的基础状态。轻者血栓堵塞2～3个肺段，可无任何症状。重者阻塞15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有5个临床症候群:①猝死;②急性肺心病:突然呼吸困难、紫绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞2个肺叶以上的患者。③肺梗死:突然呼吸困难、胸痛、咳血及胸膜摩擦音或胸腔积液。④不能解释的呼吸困难:栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状。⑤慢性反复性肺血栓栓塞:起病缓慢，发病较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中等。后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或中心静脉导管有关的空气栓塞。另外，对于出现下述情况时，要高度疑诊肺栓塞:(1)下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿和血栓性静脉炎。(2)低热、血沉增快、黄疸、紫绀等。(3)心力衰竭、对洋地黄制剂反应不好。(4)X线胸片肺野有圆形或楔形阴影。(5)肺扫描有血流灌注缺损。本文报告的病例患者年龄较大，出现活动后心悸、气促、呼吸困难，心电图示ST-T改变，易诊断为冠心病。但不支持点有如下3点:(1)心电图存在动态变化:ST-T改变，随病情变化出现S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，再后S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 消失。(2)肺动脉高压，低氧血症，低二氧化碳血症。(3)既往无慢性咳喘病史。突发呼吸困难，活动后加重，且应用洋地黄制剂后，反应不佳。且患者存在下肢深静脉血栓。对于高度疑诊肺栓塞的病例，可进一步行螺旋CT，ECT，肺动脉造影检查以明确诊断。
作者单位:300250天津市第三医院
(收稿日期:2002-12-04)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(齐惠英)
患者，女，69岁，主因胸闷气短5月，进行性加重伴腹胀于2002年9月18日住院。既往否认慢性咳喘病史。5个月前，出现心悸、憋气、呼吸困难，活动后加重，曾于6月24日，就诊于某医院，查心电图示:房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段压低，T波倒置。查超声心动图示:左房内径47mm，肺动脉压40mmHg。诊断为“冠心病、房颤、心功能不全”。给予地高辛、速尿、安体舒通、鲁南欣康、蒙诺等治疗，未见缓解。再就诊于另一家医院，查心电图出现S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，仍诊断为“冠心病、房颤、心功能不全”。给予中药治疗2月余。因活动后心悸、憋气、呼吸困难逐渐加重，腹胀明显伴纳差，于9月18日就诊于我院，行双下肢血管彩超检查示:双下肢深静脉血栓形成。查超声心动图示:左房增大，右室增大，肺动脉高压。查心电图示:房颤，电轴右偏，S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 消失。查腹部B超示:少量腹腔积液。查血气分析示:PaO 2 54mmHg
，PaCO 2 34mmHg。诊断为:肺动脉栓塞。
讨论:“肺动脉栓塞”简称“肺栓塞”，其临床表现多种多样，主要决定于肺循环血量减少的程度，栓塞发生的速度和心肺的基础状态。轻者血栓堵塞2～3个肺段，可无任何症状。重者阻塞15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有5个临床症候群:①猝死;②急性肺心病:突然呼吸困难、紫绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞2个肺叶以上的患者。③肺梗死:突然呼吸困难、胸痛、咳血及胸膜摩擦音或胸腔积液。④不能解释的呼吸困难:栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状。⑤慢性反复性肺血栓栓塞:起病缓慢，发病较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中等。后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或中心静脉导管有关的空气栓塞。另外，对于出现下述情况时，要高度疑诊肺栓塞:(1)下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿和血栓性静脉炎。(2)低热、血沉增快、黄疸、紫绀等。(3)心力衰竭、对洋地黄制剂反应不好。(4)X线胸片肺野有圆形或楔形阴影。(5)肺扫描有血流灌注缺损。本文报告的病例患者年龄较大，出现活动后心悸、气促、呼吸困难，心电图示ST-T改变，易诊断为冠心病。但不支持点有如下3点:(1)心电图存在动态变化:ST-T改变，随病情变化出现S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，再后S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 消失。(2)肺动脉高压，低氧血症，低二氧化碳血症。(3)既往无慢性咳喘病史。突发呼吸困难，活动后加重，且应用洋地黄制剂后，反应不佳。且患者存在下肢深静脉血栓。对于高度疑诊肺栓塞的病例，可进一步行螺旋CT，ECT，肺动脉造影检查以明确诊断。
作者单位:300250天津市第三医院
(收稿日期:2002-12-04)
(编辑 使臻), http://www.100md.com(齐惠英)