鼻内窥镜加柯-陆手术36例探讨
【摘要】 目的 探讨提高慢性鼻窦炎疗效的方法。方法 对36例伴有上颌窦病变的患者行鼻内窥镜加柯-陆手术联合进路鼻窦手术，彻底清除病变。结果 34例随访6个月以上，治愈23例(67.6%)，好转9例(26.5%)，无效2例(5.9%)，总有效率94.1%。结论 该方法可彻底清除上颌窦病变，可恢复上颌窦的生理性引流通道及建立新的引流通道，防止复发，弥补了单纯经鼻内窥镜鼻窦手术在处理上颌窦病变时的局限性。
关键词 内窥镜鼻窦手术 柯-陆手术 上颌窦病变 慢性鼻窦炎
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1962-02
Analyses on36patients by endoscopic and Caldwell-Luc approaches
Hong Xiaolin
, 百拇医药
Department of Otolaryngology，First People Hospital of Guiyang，Guizhou550001.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of surgical procedures on patients with chronic sinusiˉtis.Methods 36patients with chronic sinusitis were treated by endoscopic and Caldwell-Luc approaches.The leˉsions were cleared away completely.Results The clinical cure rate was94.1%after6months(34patients)follow up.Conclusion It suggests that patients with severe maxillary sinus diseases might be cured by endoscopic and Caldˉwell-Luc’s procedure.
, 百拇医药
Key words endoscopic sinus surgery Caldwell-Luc operation maxillary sinus diseases chronic sinusitis
在越来越倡导微创手术的今天，内窥镜鼻窦手术(ESS)已广泛应用于临床，在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉方面，已基本上取代了传统的上颌窦根治术———柯-陆手术，但在临床上，我们体会在处理伴有上颌窦病变的患者时，ESS有其局限性，鼻内镜手术并不能完全取代上颌窦根治术 [1] 。2000年7月～2003年4月我们采用ESS和柯-陆手术联合进路治疗伴有上颌窦病变的慢性鼻窦炎鼻息肉36例，取得较好疗效，兹报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 36例(54侧)中男22例(38侧)，女14例(16侧)，年龄18～72岁，平均42.6岁，病程2～42年。按照1997年海口会议标准 [2] 进行分期，Ⅱ型2期9例，Ⅱ型3期15例，Ⅲ型12例。鼻窦CT扫描全部病例均显示上颌窦腔填充影或出现结节影，3例窦腔内显示钙化影，2例在上颌窦口有钙化影。
, 百拇医药
1.2 手术方法 采用日本奥林巴斯光学株式会社生产的鼻窦内窥镜、手术器械及松下摄录像系统。36例患者中32例采用局麻，4例采用局麻加强化麻醉。
先行ESS手术:用2%的卡因加0.1%肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面麻醉2次，1%利多卡因加少许肾上腺素行中鼻甲前端外侧壁及中鼻甲外侧缘粘膜下浸润麻醉。采用Messerklinger术式，对较大鼻息肉者先摘除息肉，然后切除钩突，暴露并开放筛泡，根据CT及术中所见从前向后行筛窦开放术，扩大上颌窦自然口(35例50侧)，视病变扩大额窦口(4例6侧)及蝶窦口(3例5侧)。伴中鼻甲肥大者行中鼻甲前外侧及下缘部分切除术(11例19侧)，伴下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术(7例12侧)，鼻中隔偏曲者行鼻 中隔粘膜下矫正术(3例)。
再行柯-陆手术:唇龈切口，尖牙窝进路，暴露上颌窦前壁，钻孔约1.5cm×1.5cm大小，明视下摘除窦内息肉、囊肿，清除坏死组织及脓液，尽可能保留健康甚至轻度水肿呈息肉样变的粘膜，在内窥镜下观察窦口周围粘膜，有明显病变者切除之，如ESS手术对上颌窦口扩大不足时可经此路径扩大，并修整圆滑之。术毕依次用3%双氧水、生理盐水及甲硝唑冲洗上颌窦腔，凡纱填塞鼻腔。对CT显示窦腔内有钙化影者，彻底清除窦腔内黑褐色或黄绿色、灰绿色干酪样块状物或豆渣样物质和稠脓，彻底刮除窦内病变粘膜，除扩大上颌窦口外，还行下鼻道开窗约1.2cm×1.5cm大小，并于窦腔内置含达克宁霜纱条，从下鼻道开窗处引出。
, 百拇医药
术后窦腔内组织及鼻腔内组织分别送病理检查。
术后24～48h取出鼻腔及窦腔内全部填塞物，清洁术腔，清除鼻腔鼻窦内积血、血痂，生理盐水加庆大霉素8万U、地塞米松5mg冲洗鼻腔及窦腔，每日1次。对窦腔内有钙化斑者先用3%双氧水冲洗鼻腔及窦腔，再用上液冲洗。鼻腔局部用减充血剂、伯克纳鼻喷雾剂，全身用抗生素和激素2周。
1.3 术后定期随访 第1个月每周1次，以后每月1次，持续6个月～1年。随访时在内窥镜下清理术腔及行上颌窦冲洗，根据病情收缩鼻腔粘膜、清除术腔痂皮、囊泡、肉芽，分离粘连等。
2 结果
36例中随访半年以上者34例，根据1997年海口会议标准，治愈23例(67.6%)，好转9例(26.5%)，无效2例(5.9%)，总有效率94.1%。
, 百拇医药 病理检查结果:慢性鼻窦炎鼻息肉26例，真菌性鼻窦炎5例，上颌窦囊肿5例。
并发症:出血500ml以上2例，经及时应用止血药，术中止血及补液，病情恢复。鼻中隔穿孔1例，该患者为Ⅲ型慢性鼻窦炎鼻息肉患者，未作鼻中隔手术，术后半月渐出现鼻中隔后部发黑、变软、穿孔，穿孔约为0.8cm×0.8cm大小，可能与术中大量应用血管收缩剂、术中内窥镜及手术器械对鼻中隔粘膜反复摩擦损伤粘膜，术后双侧鼻腔填塞过紧，压迫鼻中隔双侧，导致血液循环差等因素有关。
3 讨论
鼻窦内窥镜的应用在鼻科学及其相关领域开辟了广阔的前景，ESS在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉方面已基本取代了传统的上颌窦根治术———柯-陆手术。但近年来的诸多专著和学者则认为，Caldwell-Luc手术仍然是耳鼻咽喉科常用手术，在ESS广泛应用的今天，它在治疗以下疾病时仍有其适应性和优越性:持续性(难治性)或复发性上颌窦炎性病变、某些上颌窦囊肿如上颌窦多隔性囊肿、含牙囊肿或牙根囊肿、上颌窦部分良性肿瘤和已确诊被怀疑的早期恶性肿瘤、真菌性上颌窦炎、上颌窦后鼻孔息肉、上颌窦异物、牙源性上颌窦炎、口腔上颌窦瘘管、经上颌窦径路鼻腔外侧壁内移加固术、经上颌窦径路进入翼腭窝行颌内动脉结扎术及翼管神经切断术、经上颌窦径路处理眶底骨折及颌面外伤等 [3] 。在临床实践中，我们也体会到在处理伴有上颌窦病变的部分病例时，单纯应用ESS有其局限性。ESS并不能完全取代柯-陆手术。
, 百拇医药
柯-陆手术可较好地暴露上颌窦内病变，彻底清除明显息肉样变组织及干酪样或坏死组织，尽可能保留窦内正 常或仅是肥厚的粘膜，这是单用鼻内镜从中鼻道进入无法达到的。因此我们认为这种手术方法清除病灶比单用鼻内镜更彻底 [4] 。ESS可解除中鼻道区域的病变，使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁功能及良好的通气环境。ESS与柯-陆手术联合，可从上颌窦内观察窦口周围粘膜情况，如发现明显息肉样变，则切除之，并扩大自然开口，同时还可在鼻内窥镜下从中鼻道进入，仔细清除窦口周围的阻塞因素，从而建立良好的引流通道，且有利于术后上颌窦冲洗。对真菌性上颌窦炎，为增强其术后引流及便于冲洗，还可在下鼻道开窗，术后仅用3%双氧水及生理盐水冲洗鼻腔及窦腔，全身未用抗真菌药物，均未见复发。本组病例采用此术式，取得较好疗效，总有效率达94.1%。因此我们认为，鼻内窥镜加柯-陆手术，在处理伴有上颌窦病变的病例时，能相得益彰，互补不足，彻底清除病灶，提高疗效，降低复发率。
参考文献
, 百拇医药 1 Blitzer A，Lawson W.The Caldwell-luc Procedure in1991.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，105:717-722.
2 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.
3 黄选兆.Caldwell-Luc手术的现状.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17:65.
4 唐学慧，王丽华，史剑波.鼻内窥镜加柯-陆手术联合进路治疗慢性鼻窦炎.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14:504.
作者单位:550001贵州省贵阳市第一人民医院耳鼻喉科
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(洪晓林)
关键词 内窥镜鼻窦手术 柯-陆手术 上颌窦病变 慢性鼻窦炎
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1962-02
Analyses on36patients by endoscopic and Caldwell-Luc approaches
Hong Xiaolin
, 百拇医药
Department of Otolaryngology，First People Hospital of Guiyang，Guizhou550001.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of surgical procedures on patients with chronic sinusiˉtis.Methods 36patients with chronic sinusitis were treated by endoscopic and Caldwell-Luc approaches.The leˉsions were cleared away completely.Results The clinical cure rate was94.1%after6months(34patients)follow up.Conclusion It suggests that patients with severe maxillary sinus diseases might be cured by endoscopic and Caldˉwell-Luc’s procedure.
, 百拇医药
Key words endoscopic sinus surgery Caldwell-Luc operation maxillary sinus diseases chronic sinusitis
在越来越倡导微创手术的今天，内窥镜鼻窦手术(ESS)已广泛应用于临床，在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉方面，已基本上取代了传统的上颌窦根治术———柯-陆手术，但在临床上，我们体会在处理伴有上颌窦病变的患者时，ESS有其局限性，鼻内镜手术并不能完全取代上颌窦根治术 [1] 。2000年7月～2003年4月我们采用ESS和柯-陆手术联合进路治疗伴有上颌窦病变的慢性鼻窦炎鼻息肉36例，取得较好疗效，兹报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 36例(54侧)中男22例(38侧)，女14例(16侧)，年龄18～72岁，平均42.6岁，病程2～42年。按照1997年海口会议标准 [2] 进行分期，Ⅱ型2期9例，Ⅱ型3期15例，Ⅲ型12例。鼻窦CT扫描全部病例均显示上颌窦腔填充影或出现结节影，3例窦腔内显示钙化影，2例在上颌窦口有钙化影。
, 百拇医药
1.2 手术方法 采用日本奥林巴斯光学株式会社生产的鼻窦内窥镜、手术器械及松下摄录像系统。36例患者中32例采用局麻，4例采用局麻加强化麻醉。
先行ESS手术:用2%的卡因加0.1%肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面麻醉2次，1%利多卡因加少许肾上腺素行中鼻甲前端外侧壁及中鼻甲外侧缘粘膜下浸润麻醉。采用Messerklinger术式，对较大鼻息肉者先摘除息肉，然后切除钩突，暴露并开放筛泡，根据CT及术中所见从前向后行筛窦开放术，扩大上颌窦自然口(35例50侧)，视病变扩大额窦口(4例6侧)及蝶窦口(3例5侧)。伴中鼻甲肥大者行中鼻甲前外侧及下缘部分切除术(11例19侧)，伴下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术(7例12侧)，鼻中隔偏曲者行鼻 中隔粘膜下矫正术(3例)。
再行柯-陆手术:唇龈切口，尖牙窝进路，暴露上颌窦前壁，钻孔约1.5cm×1.5cm大小，明视下摘除窦内息肉、囊肿，清除坏死组织及脓液，尽可能保留健康甚至轻度水肿呈息肉样变的粘膜，在内窥镜下观察窦口周围粘膜，有明显病变者切除之，如ESS手术对上颌窦口扩大不足时可经此路径扩大，并修整圆滑之。术毕依次用3%双氧水、生理盐水及甲硝唑冲洗上颌窦腔，凡纱填塞鼻腔。对CT显示窦腔内有钙化影者，彻底清除窦腔内黑褐色或黄绿色、灰绿色干酪样块状物或豆渣样物质和稠脓，彻底刮除窦内病变粘膜，除扩大上颌窦口外，还行下鼻道开窗约1.2cm×1.5cm大小，并于窦腔内置含达克宁霜纱条，从下鼻道开窗处引出。
, 百拇医药
术后窦腔内组织及鼻腔内组织分别送病理检查。
术后24～48h取出鼻腔及窦腔内全部填塞物，清洁术腔，清除鼻腔鼻窦内积血、血痂，生理盐水加庆大霉素8万U、地塞米松5mg冲洗鼻腔及窦腔，每日1次。对窦腔内有钙化斑者先用3%双氧水冲洗鼻腔及窦腔，再用上液冲洗。鼻腔局部用减充血剂、伯克纳鼻喷雾剂，全身用抗生素和激素2周。
1.3 术后定期随访 第1个月每周1次，以后每月1次，持续6个月～1年。随访时在内窥镜下清理术腔及行上颌窦冲洗，根据病情收缩鼻腔粘膜、清除术腔痂皮、囊泡、肉芽，分离粘连等。
2 结果
36例中随访半年以上者34例，根据1997年海口会议标准，治愈23例(67.6%)，好转9例(26.5%)，无效2例(5.9%)，总有效率94.1%。
, 百拇医药 病理检查结果:慢性鼻窦炎鼻息肉26例，真菌性鼻窦炎5例，上颌窦囊肿5例。
并发症:出血500ml以上2例，经及时应用止血药，术中止血及补液，病情恢复。鼻中隔穿孔1例，该患者为Ⅲ型慢性鼻窦炎鼻息肉患者，未作鼻中隔手术，术后半月渐出现鼻中隔后部发黑、变软、穿孔，穿孔约为0.8cm×0.8cm大小，可能与术中大量应用血管收缩剂、术中内窥镜及手术器械对鼻中隔粘膜反复摩擦损伤粘膜，术后双侧鼻腔填塞过紧，压迫鼻中隔双侧，导致血液循环差等因素有关。
3 讨论
鼻窦内窥镜的应用在鼻科学及其相关领域开辟了广阔的前景，ESS在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉方面已基本取代了传统的上颌窦根治术———柯-陆手术。但近年来的诸多专著和学者则认为，Caldwell-Luc手术仍然是耳鼻咽喉科常用手术，在ESS广泛应用的今天，它在治疗以下疾病时仍有其适应性和优越性:持续性(难治性)或复发性上颌窦炎性病变、某些上颌窦囊肿如上颌窦多隔性囊肿、含牙囊肿或牙根囊肿、上颌窦部分良性肿瘤和已确诊被怀疑的早期恶性肿瘤、真菌性上颌窦炎、上颌窦后鼻孔息肉、上颌窦异物、牙源性上颌窦炎、口腔上颌窦瘘管、经上颌窦径路鼻腔外侧壁内移加固术、经上颌窦径路进入翼腭窝行颌内动脉结扎术及翼管神经切断术、经上颌窦径路处理眶底骨折及颌面外伤等 [3] 。在临床实践中，我们也体会到在处理伴有上颌窦病变的部分病例时，单纯应用ESS有其局限性。ESS并不能完全取代柯-陆手术。
, 百拇医药
柯-陆手术可较好地暴露上颌窦内病变，彻底清除明显息肉样变组织及干酪样或坏死组织，尽可能保留窦内正 常或仅是肥厚的粘膜，这是单用鼻内镜从中鼻道进入无法达到的。因此我们认为这种手术方法清除病灶比单用鼻内镜更彻底 [4] 。ESS可解除中鼻道区域的病变，使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁功能及良好的通气环境。ESS与柯-陆手术联合，可从上颌窦内观察窦口周围粘膜情况，如发现明显息肉样变，则切除之，并扩大自然开口，同时还可在鼻内窥镜下从中鼻道进入，仔细清除窦口周围的阻塞因素，从而建立良好的引流通道，且有利于术后上颌窦冲洗。对真菌性上颌窦炎，为增强其术后引流及便于冲洗，还可在下鼻道开窗，术后仅用3%双氧水及生理盐水冲洗鼻腔及窦腔，全身未用抗真菌药物，均未见复发。本组病例采用此术式，取得较好疗效，总有效率达94.1%。因此我们认为，鼻内窥镜加柯-陆手术，在处理伴有上颌窦病变的病例时，能相得益彰，互补不足，彻底清除病灶，提高疗效，降低复发率。
参考文献
, 百拇医药 1 Blitzer A，Lawson W.The Caldwell-luc Procedure in1991.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，105:717-722.
2 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.
3 黄选兆.Caldwell-Luc手术的现状.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17:65.
4 唐学慧，王丽华，史剑波.鼻内窥镜加柯-陆手术联合进路治疗慢性鼻窦炎.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14:504.
作者单位:550001贵州省贵阳市第一人民医院耳鼻喉科
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(洪晓林)