外伤性迟发性脑内血肿的诊断与治疗
【摘要】 目的 提高早期预防和治疗外伤性迟发性脑内血肿的水平。方法 回顾分析了我科收治的42例迟发性脑内血肿病人，其中12例为减压术后发生，余30例为观察期间发现。结果 所有病人经手术清除血肿而痊愈。结论 对于脑挫伤行减压手术时，一定要行“挫伤灶”的彻底切除。对于临床怀疑对冲性脑挫伤，而影像学无明显征象时，要严密观察，一旦发现迟发性脑内血肿，应积极处理。
关键词 外伤 迟发血肿 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1989-01
外伤性迟发性脑内血肿在临床上并不少见，很多病人因病情重仅仅行减压手术而未行“挫伤灶”彻底切除，当发现迟发性脑内血肿时行二次手术，常给预后带来不利影响。对于影像学检查第1次没有直接征象的病人，临床上容易漏诊。总结我科收治的42例病人，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 男32例，女10例，年龄37～73岁。外伤原因:车祸27例，坠落伤8例，打伤6例，原因不明1例。入院后表现:入院后急诊手术的12例病人中，脑疝早期8例，另4例入院后早期意识障碍及生命体征变化进行性加重。入院早期观察的30例病人，除4例清醒外，余均有不同程度的意识障碍。
1.2 影像学检查 入院后所有病人均行头颅CT检查，12例明显脑挫伤伴中线结构移位，21例仅轻度额/颞极挫伤，另9例无明显直接征象，因病情变化而复查CT/MRI:13例原挫伤灶形成血肿;另29例迟发血肿位于额极14例，颞极11例，枕极4例，复查时间48h～5d。
2 手术及结果
12例病人第1次手术时仅行去骨瓣减压和(或)部分挫伤组织切除，手术后24～48h因病情变化复查发现迟发血肿5例，48～72h者6例，72h以上者1例;第2次手术时，将包括血肿在内的挫伤组织彻底切除，直到正常组织为止。29例位于额极、颞极、枕极者，分别将额极、颞极、枕极切除。对于颅压降低满意的31例病人，行帽状腱膜松解缝合硬膜术，骨瓣复位。结果:所有病人均安全度过水肿期，未发现再出血。除2例因病情重呈植物状态生存外，余全部痊愈出院。
, 百拇医药
3 讨论
外伤性迟发性脑内血肿是指头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者;或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者，其发病率约在1.37%～7.4%之间。多见于年龄较大的颅脑外伤病人，本组平均年龄49岁。本病临床特点为:减速伤所至中/重型颅脑损伤，伤后3～6天症状和体征渐次加重;本组均为减速性损伤，且均为明显的对冲性损伤。本病的发病高峰常在脑挫伤3天内或于清除其他脑内血肿突然减压之后发生 [1] ;本组发病在伤后3天之内者35例(32/45);减压术后发病时间在3天之内者6例(6/12)，3天以上者1例(1/12)，对于重度脑挫伤，传统的减压手术仅限于外减压，或仅行部分挫伤灶及小血肿清除;术后残余的挫伤组织可成为迟发出血的来源，本组12例便是术中未能彻底清除挫伤之组织，术后发生迟发性脑内血肿;在观察期发现的30例病人手术时，我们根据影像学提供的资料;尤其是MRI(二次复查时均行MRI)提供的长T 2 的范围按“占位性病变”的要求操作，行彻底的“挫伤灶”切除。位于颞/额极者，行颞/额极切除，其他部位者切除至正常组织为止。尽管传统观察认为:对于功能区的挫伤应尽量减少切除范围，但我们认为MRI显示的损伤范围说明这部分组织功能已受损，如不彻底切除而发生迟发性脑内血肿时，造成的功能损害将更严重。
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由于本病发病的相对迟缓性及MRI的特点:随着血红蛋白的吸收，72h后T 2 相呈加长态势。这一点是CT所不能替代的，并且MRI在显示挫伤及水肿的真实性方面，明显优于CT，并且随着伤后时间的延长，这种优势越明显。出血1～6天血浆吸收，水分减少，血肿由完整红细胞内的HBO 2 组成，氢质子密度可接近正常脑白质，故在SE序列中呈等信号。在MR序列中血肿也呈等信号或略低信号。周围脑水肿呈长T 1 与长T 2 信号 [2] 。它不仅尽可能早的提供了手术指征，更重要的是为手术提供了彻底切除的范围。本组42例手术前均行MRI复查，并对其中21例进行了同一时间的CT/MRI对照分析;结果发现48h以上的MRI所显示的挫伤灶及水肿范围明显大于CT所显示的范围。以后的所有病人均行MRI复查。
外伤性迟发性脑内血肿的另一发病机制为脑脊液引流过多。低血压及血肿清除后所致低颅压。Fukamad [3] 认为这可能是由于血栓从挫伤组织的血管内驱出或受损血管堵塞作用的解除，或由于颅内容的迅速移位引起脑血管的损伤及减压术后使脑内更有余地，导致迟发性脑内血肿，针对这一情况，我们在充分清除挫伤及血肿的情况下，行帽状腱膜松解修补缝合硬膜术，这样既预防了手术早期减压及脑脊液丢失过多可能导致的血肿发生，又可使病人安全度过术后水肿期。
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慢性迟发性脑内血肿的死亡率文献报道 [1] 为25%～55%。本组无1例死亡，当然这与病例的选择及我们报道的例数有限有关，但只要仔细观察，手术彻底，生存率将会大大提高。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，339.
2 隋邦森.神经系统磁共振诊断学，北京:宇航出版社，1990，123.
3 Fukamachi A，Kohno K，Nagaseiki Y，et al.The incidence of delayed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemorrhage.Trauma，1985，25:145-146.
作者单位:030009山西省太原市中心医院神经外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(苏保寿)
关键词 外伤 迟发血肿 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1989-01
外伤性迟发性脑内血肿在临床上并不少见，很多病人因病情重仅仅行减压手术而未行“挫伤灶”彻底切除，当发现迟发性脑内血肿时行二次手术，常给预后带来不利影响。对于影像学检查第1次没有直接征象的病人，临床上容易漏诊。总结我科收治的42例病人，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 男32例，女10例，年龄37～73岁。外伤原因:车祸27例，坠落伤8例，打伤6例，原因不明1例。入院后表现:入院后急诊手术的12例病人中，脑疝早期8例，另4例入院后早期意识障碍及生命体征变化进行性加重。入院早期观察的30例病人，除4例清醒外，余均有不同程度的意识障碍。
1.2 影像学检查 入院后所有病人均行头颅CT检查，12例明显脑挫伤伴中线结构移位，21例仅轻度额/颞极挫伤，另9例无明显直接征象，因病情变化而复查CT/MRI:13例原挫伤灶形成血肿;另29例迟发血肿位于额极14例，颞极11例，枕极4例，复查时间48h～5d。
2 手术及结果
12例病人第1次手术时仅行去骨瓣减压和(或)部分挫伤组织切除，手术后24～48h因病情变化复查发现迟发血肿5例，48～72h者6例，72h以上者1例;第2次手术时，将包括血肿在内的挫伤组织彻底切除，直到正常组织为止。29例位于额极、颞极、枕极者，分别将额极、颞极、枕极切除。对于颅压降低满意的31例病人，行帽状腱膜松解缝合硬膜术，骨瓣复位。结果:所有病人均安全度过水肿期，未发现再出血。除2例因病情重呈植物状态生存外，余全部痊愈出院。
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3 讨论
外伤性迟发性脑内血肿是指头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者;或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者，其发病率约在1.37%～7.4%之间。多见于年龄较大的颅脑外伤病人，本组平均年龄49岁。本病临床特点为:减速伤所至中/重型颅脑损伤，伤后3～6天症状和体征渐次加重;本组均为减速性损伤，且均为明显的对冲性损伤。本病的发病高峰常在脑挫伤3天内或于清除其他脑内血肿突然减压之后发生 [1] ;本组发病在伤后3天之内者35例(32/45);减压术后发病时间在3天之内者6例(6/12)，3天以上者1例(1/12)，对于重度脑挫伤，传统的减压手术仅限于外减压，或仅行部分挫伤灶及小血肿清除;术后残余的挫伤组织可成为迟发出血的来源，本组12例便是术中未能彻底清除挫伤之组织，术后发生迟发性脑内血肿;在观察期发现的30例病人手术时，我们根据影像学提供的资料;尤其是MRI(二次复查时均行MRI)提供的长T 2 的范围按“占位性病变”的要求操作，行彻底的“挫伤灶”切除。位于颞/额极者，行颞/额极切除，其他部位者切除至正常组织为止。尽管传统观察认为:对于功能区的挫伤应尽量减少切除范围，但我们认为MRI显示的损伤范围说明这部分组织功能已受损，如不彻底切除而发生迟发性脑内血肿时，造成的功能损害将更严重。
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由于本病发病的相对迟缓性及MRI的特点:随着血红蛋白的吸收，72h后T 2 相呈加长态势。这一点是CT所不能替代的，并且MRI在显示挫伤及水肿的真实性方面，明显优于CT，并且随着伤后时间的延长，这种优势越明显。出血1～6天血浆吸收，水分减少，血肿由完整红细胞内的HBO 2 组成，氢质子密度可接近正常脑白质，故在SE序列中呈等信号。在MR序列中血肿也呈等信号或略低信号。周围脑水肿呈长T 1 与长T 2 信号 [2] 。它不仅尽可能早的提供了手术指征，更重要的是为手术提供了彻底切除的范围。本组42例手术前均行MRI复查，并对其中21例进行了同一时间的CT/MRI对照分析;结果发现48h以上的MRI所显示的挫伤灶及水肿范围明显大于CT所显示的范围。以后的所有病人均行MRI复查。
外伤性迟发性脑内血肿的另一发病机制为脑脊液引流过多。低血压及血肿清除后所致低颅压。Fukamad [3] 认为这可能是由于血栓从挫伤组织的血管内驱出或受损血管堵塞作用的解除，或由于颅内容的迅速移位引起脑血管的损伤及减压术后使脑内更有余地，导致迟发性脑内血肿，针对这一情况，我们在充分清除挫伤及血肿的情况下，行帽状腱膜松解修补缝合硬膜术，这样既预防了手术早期减压及脑脊液丢失过多可能导致的血肿发生，又可使病人安全度过术后水肿期。
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慢性迟发性脑内血肿的死亡率文献报道 [1] 为25%～55%。本组无1例死亡，当然这与病例的选择及我们报道的例数有限有关，但只要仔细观察，手术彻底，生存率将会大大提高。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，339.
2 隋邦森.神经系统磁共振诊断学，北京:宇航出版社，1990，123.
3 Fukamachi A，Kohno K，Nagaseiki Y，et al.The incidence of delayed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemorrhage.Trauma，1985，25:145-146.
作者单位:030009山西省太原市中心医院神经外科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com(苏保寿)