短暂性脑缺血发作时颈动脉超声和影像学表现及评价
【摘要】 目的 评价颈动脉超声、磁共振(MRI)、磁共振血管造影(MRA)及数字减影血管造影(DSA)对短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断价值。方法 90例颈动脉及椎基底动脉TIA患者分别进行CT、MRI、MRA、颈动脉超声及DSA检查。结果 15例(16.7%)TIA患者CT、MRI显示有小血管腔隙性梗死，20例(22%)CT正常，MRI的T2加权像显示有小的梗死灶，60例患者行颈动脉超声检查，40例(66.7%)显示有动脉硬化及管腔狭窄。有30例行MRA及DSA检查，14例(46.7%)MRA有异常，22例(73.3%)，DSA显示颈动脉和相应动脉的狭窄或闭塞。结论 CT及MRA是诊断TIA的筛选手段，颈动脉超声、MRA及DSA对TIA的诊断及预后的估计具有重要意义。
关键词 脑缺血 核磁共振 颈动脉超声 血管造影术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-2002-02
, http://www.100md.com
短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的缺血性脑血管病，国际上把TIA定义为:一条或多条脑血管缺血导致的该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时但不超过24h。近年来，由于检查手段的提高及经验的积累，人们对TIA的发病机制、分类及预后有了进一步的认识。TIA影像学检查中，尤其是发病初期，头颅CT或磁共振T1、T2加权像常无阳性发现。我们分析了90例TIA患者的CT、MRI、MRA、DSA和颈动脉超声检查，以探讨各项检查对TIA的诊断意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年10月～2002年12月我院收治TIA患者90例，其中男64例，女26例，年龄28～85岁，平均年龄64岁，其中颈内动脉系统78例，椎-基底动脉系统12例，每次发作持续时间<1h38例，1～2h30例，2～6h16例，>6h6例。入选标准:符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准，在发病1周内行CT、MRI、MRA、DSA和颈动脉超声检查以比较结果。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 MRI、MRA成像检查方法 采用西门子公司Sonata1.5特斯拉超导磁共振成像仪，MRA从椎动脉及颈动脉起始处，一直到Willis环两侧对比，管径狭窄≥30%列入阳性结果。
1.2.2 DSA检查 采用选择性颈内动脉和(或)椎动脉血管造影术，观察动脉狭窄和闭塞情况，并根据情况行颈内动脉支架成形术或动脉内溶栓治疗。
1.2.3 颈动脉超声检查方法 采用惠普8500超声成像仪，探测双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的血管结构、内径、内膜-中层厚度。颈总动脉或颈内动脉后壁的最大内膜-中层厚度，内膜-中层厚度≥2mm为中重度增厚。观察斑块部位、大小、回声，采用彩色多普勒显示血流速度、狭窄的程度。
2 结果
, http://www.100md.com 2.1 CT与磁共振T1、T2加权像比较 90例TIA患者均行CT及MRI检查，发现脑梗塞即CT与T2加权像均有与症状体征一致的阳性病灶15例(16.7%)，其中包括全部发病持续时间>6h的患者6例，2～6h7例，1～2h2例。CT正常、MRI的T2加权像有阳性发现的20例(22%)。
2.2 MRA、DSA与颈动脉超声的比较 行MRA检查者30例，其中14例(46.7%)有异常，行DSA检查者30例，颈内动脉系统TIA26例，椎-基底动脉系统TIA4例，发现颈、椎动脉或相应脑动脉的狭窄及闭塞22例(73%)，均与TIA的症状、体征相一致，造影正常者8例。TIA患者行颈或椎动脉超声检查者60例，结果显示管腔正常者20例，管腔轻度狭窄22例(36.7%)，中、重度狭窄18例，多数为颈内动脉起始部及分叉处狭窄。见表1。
表1 MRA、DSA与颈动脉超声的比较 例(%)
3 讨论
, 百拇医药
TIA的病因和发病机制至今尚无定论，可能由于供应脑的大中动脉狭窄、粥样硬化斑块碎屑脱落及心源性微栓塞;细小动脉严重狭窄、闭塞所致 [1] 。由于TIA每次发作时间短暂，多数患者就诊时已无明显的神经功能缺损的症状、体征，所以TIA的早期诊断已受到广泛重视。大量的研究结果表明，大部分TIA患者在发病10～60min缓解而不是持续几个小时 [2] 。许多符合TIA临床标准的患者经影像学检查，发现有与神经体征相对应的梗塞灶，其CT对梗塞灶的发现率为2%～48% [3] ，MRI对梗塞灶的发现率为31% [4] ，与我们的观察结果基本一致。TIA的发作时间越长，特别是超过2h以上时，影像学对梗塞灶的发现率明显上升。目前TIA的诊断是根据临床症状、体征的持续时间是否<24h，而不管CT或MRI上是否有相应梗塞灶的证据。
MRA可显示血管粗细、走行有无折角、扭曲，有无狭窄、闭塞等情况，且一次数据采集后可多角度重建血管影像，MRA可以发现有无颅内外大血管闭塞和侧支循环是否已经建立及其建立的程度，与DSA比较操作简单，无穿刺损伤，易为病人接受。MRA的局限是对小血管显示差，空间分辨率低，所以它不能完全代替常见血管造影，与超声检查相结合可提高准确性 [5] 。
, 百拇医药
大量文献报道应用颈动脉超声检查可以了解颈动脉增厚的程度及斑块形成的情况，作为观察冠状动脉及全身动脉粥样硬化的一个“窗口”，预测心脑血管事件发生的可能性 [6]。颈部血管超声中发现的溃疡型斑块、不均质低回声斑块及管腔明显狭窄者(70%)是引起脑卒中和TIA发作的危险因素，我们研究发现67.1%的TIA患者颈动脉超声显示有动脉粥样硬化形成及管腔狭窄，且多发生在颈动脉分叉和颈内动脉起始段2cm范围内(80%)，这可能与血流切应力有关。该处管腔血流缓慢，易发生湍流，故脂质易于沉积，成为斑块的好发部位。从本研究中提示颈动脉超声阳性率(67.7%)高于MRA(46.7%)，颈部血管超声不能检测颅内段颈内动脉，有时不能鉴别严重狭窄和闭塞，并与操作 者的经验有关，MRA与颈部血管超声联合应用，准确性增高 [5] 。
DSA是诊断血管狭窄与闭塞的金标准，DSA造影对引起TIA的微小血管栓塞不能完全显示，可检查颅外及颅内主要分支血管的狭窄与闭塞的程度和侧支供应情况。本研究中DSA发现粥样硬化斑块和(或)轻度动脉狭窄6例，中、重度颈动脉狭窄或相应的颅内血管的狭窄或闭塞16例。DSA与颈动脉超声相比，颈动脉超声对正常血管及轻度狭窄的诊断率高于DSA，对严重动脉狭窄的诊断率低于血管造影，对狭窄程度的低估率多于高估率。
, 百拇医药
我们认为对于TIA发作的患者，不应单纯治疗和预防TIA发作，关键在于进一步检查和治疗导致TIA发作的原因:如颈动脉狭窄或闭塞、高血压、心源性栓塞和大动脉粥样硬化斑块，以防止TIA的反复发作或演变为完全性脑卒中。我们认为颈动脉血管超声、MRA、及DSA检查各有优缺点，联合应用可对TIA患者的病因诊断、预防及临床治疗具有重要的意义。
参考文献
1 Hedera P，Bujdukova J，Trraubner P，et al.Stroke risk factors and develˉopment of collateral flow in carotid occlusive disease.Acta Neurol Scand，1998，987:182-186.
2 Levy DE.How transient are transient ischemic attacks?Neurology，1988，38:674-677.
, 百拇医药
3 Dennis M，Bamford J，Sandercock P，et al.Computer tomography in paˉtient with transient ischemic attacks when is a transient ischemic attack not a transient attack but a stroke?J Neurol，1990，237:257-261.
4 Fazekas F，Fazekas G，Samidt R，et al.Magnetic resonance imaging corˉrelates of transient cerebral ischemic attacks.Strock，1996，27:607-611.
5 李运刚，潘旭东.无创性影像学检查在头颈部血管检查中的应用及评价.国外医学·脑血管病分册，2001，9(2):97-98.
6 Rasseed Q，Nair R，Sheehan H，et al.Correlation of intracoronary ultraˉsound plaque characteristics coroney heart disease patients with clinic vanables AMJ Cardial，1994，23:753-756.
作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院神经内科
(编辑青 山), 百拇医药(刘晓玲)
关键词 脑缺血 核磁共振 颈动脉超声 血管造影术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-2002-02
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短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常见的缺血性脑血管病，国际上把TIA定义为:一条或多条脑血管缺血导致的该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时但不超过24h。近年来，由于检查手段的提高及经验的积累，人们对TIA的发病机制、分类及预后有了进一步的认识。TIA影像学检查中，尤其是发病初期，头颅CT或磁共振T1、T2加权像常无阳性发现。我们分析了90例TIA患者的CT、MRI、MRA、DSA和颈动脉超声检查，以探讨各项检查对TIA的诊断意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年10月～2002年12月我院收治TIA患者90例，其中男64例，女26例，年龄28～85岁，平均年龄64岁，其中颈内动脉系统78例，椎-基底动脉系统12例，每次发作持续时间<1h38例，1～2h30例，2～6h16例，>6h6例。入选标准:符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准，在发病1周内行CT、MRI、MRA、DSA和颈动脉超声检查以比较结果。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 MRI、MRA成像检查方法 采用西门子公司Sonata1.5特斯拉超导磁共振成像仪，MRA从椎动脉及颈动脉起始处，一直到Willis环两侧对比，管径狭窄≥30%列入阳性结果。
1.2.2 DSA检查 采用选择性颈内动脉和(或)椎动脉血管造影术，观察动脉狭窄和闭塞情况，并根据情况行颈内动脉支架成形术或动脉内溶栓治疗。
1.2.3 颈动脉超声检查方法 采用惠普8500超声成像仪，探测双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的血管结构、内径、内膜-中层厚度。颈总动脉或颈内动脉后壁的最大内膜-中层厚度，内膜-中层厚度≥2mm为中重度增厚。观察斑块部位、大小、回声，采用彩色多普勒显示血流速度、狭窄的程度。
2 结果
, http://www.100md.com 2.1 CT与磁共振T1、T2加权像比较 90例TIA患者均行CT及MRI检查，发现脑梗塞即CT与T2加权像均有与症状体征一致的阳性病灶15例(16.7%)，其中包括全部发病持续时间>6h的患者6例，2～6h7例，1～2h2例。CT正常、MRI的T2加权像有阳性发现的20例(22%)。
2.2 MRA、DSA与颈动脉超声的比较 行MRA检查者30例，其中14例(46.7%)有异常，行DSA检查者30例，颈内动脉系统TIA26例，椎-基底动脉系统TIA4例，发现颈、椎动脉或相应脑动脉的狭窄及闭塞22例(73%)，均与TIA的症状、体征相一致，造影正常者8例。TIA患者行颈或椎动脉超声检查者60例，结果显示管腔正常者20例，管腔轻度狭窄22例(36.7%)，中、重度狭窄18例，多数为颈内动脉起始部及分叉处狭窄。见表1。
表1 MRA、DSA与颈动脉超声的比较 例(%)
3 讨论
, 百拇医药
TIA的病因和发病机制至今尚无定论，可能由于供应脑的大中动脉狭窄、粥样硬化斑块碎屑脱落及心源性微栓塞;细小动脉严重狭窄、闭塞所致 [1] 。由于TIA每次发作时间短暂，多数患者就诊时已无明显的神经功能缺损的症状、体征，所以TIA的早期诊断已受到广泛重视。大量的研究结果表明，大部分TIA患者在发病10～60min缓解而不是持续几个小时 [2] 。许多符合TIA临床标准的患者经影像学检查，发现有与神经体征相对应的梗塞灶，其CT对梗塞灶的发现率为2%～48% [3] ，MRI对梗塞灶的发现率为31% [4] ，与我们的观察结果基本一致。TIA的发作时间越长，特别是超过2h以上时，影像学对梗塞灶的发现率明显上升。目前TIA的诊断是根据临床症状、体征的持续时间是否<24h，而不管CT或MRI上是否有相应梗塞灶的证据。
MRA可显示血管粗细、走行有无折角、扭曲，有无狭窄、闭塞等情况，且一次数据采集后可多角度重建血管影像，MRA可以发现有无颅内外大血管闭塞和侧支循环是否已经建立及其建立的程度，与DSA比较操作简单，无穿刺损伤，易为病人接受。MRA的局限是对小血管显示差，空间分辨率低，所以它不能完全代替常见血管造影，与超声检查相结合可提高准确性 [5] 。
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大量文献报道应用颈动脉超声检查可以了解颈动脉增厚的程度及斑块形成的情况，作为观察冠状动脉及全身动脉粥样硬化的一个“窗口”，预测心脑血管事件发生的可能性 [6]。颈部血管超声中发现的溃疡型斑块、不均质低回声斑块及管腔明显狭窄者(70%)是引起脑卒中和TIA发作的危险因素，我们研究发现67.1%的TIA患者颈动脉超声显示有动脉粥样硬化形成及管腔狭窄，且多发生在颈动脉分叉和颈内动脉起始段2cm范围内(80%)，这可能与血流切应力有关。该处管腔血流缓慢，易发生湍流，故脂质易于沉积，成为斑块的好发部位。从本研究中提示颈动脉超声阳性率(67.7%)高于MRA(46.7%)，颈部血管超声不能检测颅内段颈内动脉，有时不能鉴别严重狭窄和闭塞，并与操作 者的经验有关，MRA与颈部血管超声联合应用，准确性增高 [5] 。
DSA是诊断血管狭窄与闭塞的金标准，DSA造影对引起TIA的微小血管栓塞不能完全显示，可检查颅外及颅内主要分支血管的狭窄与闭塞的程度和侧支供应情况。本研究中DSA发现粥样硬化斑块和(或)轻度动脉狭窄6例，中、重度颈动脉狭窄或相应的颅内血管的狭窄或闭塞16例。DSA与颈动脉超声相比，颈动脉超声对正常血管及轻度狭窄的诊断率高于DSA，对严重动脉狭窄的诊断率低于血管造影，对狭窄程度的低估率多于高估率。
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我们认为对于TIA发作的患者，不应单纯治疗和预防TIA发作，关键在于进一步检查和治疗导致TIA发作的原因:如颈动脉狭窄或闭塞、高血压、心源性栓塞和大动脉粥样硬化斑块，以防止TIA的反复发作或演变为完全性脑卒中。我们认为颈动脉血管超声、MRA、及DSA检查各有优缺点，联合应用可对TIA患者的病因诊断、预防及临床治疗具有重要的意义。
参考文献
1 Hedera P，Bujdukova J，Trraubner P，et al.Stroke risk factors and develˉopment of collateral flow in carotid occlusive disease.Acta Neurol Scand，1998，987:182-186.
2 Levy DE.How transient are transient ischemic attacks?Neurology，1988，38:674-677.
, 百拇医药
3 Dennis M，Bamford J，Sandercock P，et al.Computer tomography in paˉtient with transient ischemic attacks when is a transient ischemic attack not a transient attack but a stroke?J Neurol，1990，237:257-261.
4 Fazekas F，Fazekas G，Samidt R，et al.Magnetic resonance imaging corˉrelates of transient cerebral ischemic attacks.Strock，1996，27:607-611.
5 李运刚，潘旭东.无创性影像学检查在头颈部血管检查中的应用及评价.国外医学·脑血管病分册，2001，9(2):97-98.
6 Rasseed Q，Nair R，Sheehan H，et al.Correlation of intracoronary ultraˉsound plaque characteristics coroney heart disease patients with clinic vanables AMJ Cardial，1994，23:753-756.
作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院神经内科
(编辑青 山), 百拇医药(刘晓玲)