腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿、踝及足部软组织缺损
【摘要】 目的 探讨应用腓肠神经营养皮瓣逆行转移修复小腿中下段、足跟、足背、踝部软组织缺损。方法 对于受区皮肤条件较差、炎性或瘢痕明显的病人，采用蒂部带皮桥的腓肠神经营养皮瓣修复，对于受区皮肤条件较好的病例，蒂部仅保留筋膜蒂的形式切取。结果 13例皮瓣除1例远端边缘1.0cm坏死外，余全部成活，效果满意。结论 该类皮瓣血供可靠，创伤小，操作简单，易掌握。
关键词 腓肠神经 皮瓣 软组织缺损
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2792-02
足踝与小腿下段是常见的损伤部位，且局部软组织少，一旦挫伤严重将导致皮肤缺损坏死，肌腱、骨外露，局部可供转移皮肤少，修复困难。我们自1999年8月～2003年10月，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部及小腿下段软组织缺损13例，效果良好，报告如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例，年龄15～52岁，平均32岁。缺损部位:足背皮肤缺损伴深部组织裸露3例，其中缺损面积超过足背中部达足前部1/3者1例，踝部软组织缺损5例，足踝部联合缺损2例，小腿中下部软组织缺损3例。缺损面积7cm×4cm～15cm×11cm。急性损伤创面6例，慢性溃疡创面5例，慢性肉芽创面2例。病程最短2h，最长3个月。
1.2 手术方法 (1)皮瓣设计:以外踝尖与跟腱连线中点至窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上7cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。若创面条件较差或缺损面积超过足背中部达足前部1/3者，在皮瓣的血管蒂部留有1～2cm的皮桥，若受区条件较好或血管蒂短于10cm，则采用蒂部仅保留筋 膜蒂的方法切取。(2)皮瓣切取:先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，若血管蒂较长直接保留1～2cm的皮桥，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。筋膜切开后先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8～1.0cm，并缝合深筋膜及皮肤，防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉，在切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在旋转点位置注意观察吻合支位置，避免损伤。血管蒂打明道至受区。
, 百拇医药
2 结果
13例中12例皮瓣完全成活，1例皮瓣因静脉回流受限致远端皮缘约1.0cm坏死，经换药后愈合。术后随访8例(6～18个月)，皮瓣质地、外观、色泽均正常，无明显挛缩。供区愈合良好，对功能无不良影响。
3 讨论
3.1 皮瓣的优缺点 该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等优点。为临床治疗足跟底及踝周皮肤缺损提供可靠的手段 [1] 。以前有人认为该皮瓣血管太长会导致皮瓣供血不足，使得该皮瓣修复范围不能超过中部 [2] ，但我们应用血管蒂部带皮桥的方法修复1例足背远1/3的软组织缺损，皮瓣全部成活。该皮瓣局限性在于:腓肠神经切断后，足跟外侧小范围感觉障碍需数月才能恢复;小隐静脉的切断对下肢远端的静脉回流有一定影响。
, 百拇医药
3.2 皮瓣的宽度 许杨滨 [3] 认为不超过8cm，谭海涛 [4] 认为此皮瓣的宽度与长宽之比不应超过1:3。本组皮瓣最大的长度之比为2.5:1，无皮瓣坏死。
3.3 皮瓣蒂部的宽度 解剖研究发现，皮神经营养血管丛多存在于其周围0.5cm的范围内，浅静脉营养血管丛存在于其周围1cm的范围内，但为了完全包含皮神经或浅静脉的营养血管，临床上手术时保留的蒂部宽度应超过上述数字，小腿要求3～4cm，皮瓣蒂部过宽不但不能为皮瓣增加血供，反而增加转移难度蒂部隆起变形明显 [5] 。蒂部过宽，术后通过隧道时容易压迫，易致静脉回流受阻，本组有1例因蒂部过宽致静脉回流受阻，经拆除隧道缝线后压迫解除，皮瓣血运恢复，但远端有1.0cm的边缘坏死。或在蒂部留1～2cm的皮桥，保证皮瓣血供，减少术后隧道对蒂部的压迫。本组13例皮瓣，血管蒂宽度10例未超过2.5cm，无一例发生血供障碍。蒂部只要能带上皮瓣的血管链，就能保证皮瓣成活。
, 百拇医药
3.4 皮瓣的静脉回流问题 皮瓣的回流有伴行静脉及小隐静脉，伴行静脉必须带上。对于浅表静脉，张世民 [6] 等认为:由于远端蒂皮瓣皮下组织中较大的浅静脉内有坚强的瓣膜，不仅不能帮助皮瓣逆向回流，反而将手、足的静脉血导入皮瓣内，加重回流负担，干扰正常血循，影响成活。因此，在远端皮瓣的蒂部保留较大的静脉干，对皮瓣的成活不 仅无异，反而有害。最近，大量的以“浅静脉———皮神经营养血管”为蒂的逆行皮瓣的报道均强调要保留浅静脉干 [7] 。本组13例皮瓣有11例带小隐静脉，无一例因静脉回流引起皮瓣坏死;2例未带小隐静脉，出现张力性水泡，但不影响皮瓣成活。我们认为:小隐静脉对腓肠神经营养血管皮瓣的回流起重要作用，逆行转移需要带小隐静脉，有利皮瓣成活。如果带不上不必勉强。
3.5 皮瓣切取时注意事项 为了使手术达到预期目的，我们认为必须注意以下几点:(1)术中必须彻底清创。(2)设计皮瓣要比创面扩大20%，若患者较肥胖则视情况再扩大。(3)皮瓣的蒂部不应太宽，应尽量带小隐静脉或带1～2cm的皮桥。(4)手术必须在深筋膜下进行，缝合皮肤和深筋膜防止分离。(5)隧道开放后充分向两侧游离。(6)皮瓣下常规放置引流条。
, 百拇医药
参考文献
1 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经滋养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19:82-84.
2 庞水发，于国中，刘均樨，等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志，1999，22:104-106.
3 许杨滨，刘均墀，劳镇国，等.腓肠神经滋养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1999，22:30-31.
4 谭海涛，林源，蒙诗景，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2002，25:147-148.
5 张世民，侯春林，徐达传，等.对带皮神经营养血管皮瓣的评价.中国临床解剖学杂志，2001，19(1):82-83.
6 张世民，刘达雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):103-106.
7 展望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):176-178.
作者单位:450000河南省郑州市第一人民医院整形外科
(编辑小 川), 百拇医药(王保健)
关键词 腓肠神经 皮瓣 软组织缺损
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2792-02
足踝与小腿下段是常见的损伤部位，且局部软组织少，一旦挫伤严重将导致皮肤缺损坏死，肌腱、骨外露，局部可供转移皮肤少，修复困难。我们自1999年8月～2003年10月，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部及小腿下段软组织缺损13例，效果良好，报告如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例，年龄15～52岁，平均32岁。缺损部位:足背皮肤缺损伴深部组织裸露3例，其中缺损面积超过足背中部达足前部1/3者1例，踝部软组织缺损5例，足踝部联合缺损2例，小腿中下部软组织缺损3例。缺损面积7cm×4cm～15cm×11cm。急性损伤创面6例，慢性溃疡创面5例，慢性肉芽创面2例。病程最短2h，最长3个月。
1.2 手术方法 (1)皮瓣设计:以外踝尖与跟腱连线中点至窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上7cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣。若创面条件较差或缺损面积超过足背中部达足前部1/3者，在皮瓣的血管蒂部留有1～2cm的皮桥，若受区条件较好或血管蒂短于10cm，则采用蒂部仅保留筋 膜蒂的方法切取。(2)皮瓣切取:先切开筋膜蒂部皮肤，解剖腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留2.5～3.5cm的筋膜蒂，若血管蒂较长直接保留1～2cm的皮桥，如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入则保留较粗的一支，个别患者小隐静脉发生变异，不能纳入皮瓣内则不必勉强。筋膜切开后先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜大于皮肤0.8～1.0cm，并缝合深筋膜及皮肤，防止分离。于深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面可清晰见到走行于深筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉，在切开皮瓣的另一边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在旋转点位置注意观察吻合支位置，避免损伤。血管蒂打明道至受区。
, 百拇医药
2 结果
13例中12例皮瓣完全成活，1例皮瓣因静脉回流受限致远端皮缘约1.0cm坏死，经换药后愈合。术后随访8例(6～18个月)，皮瓣质地、外观、色泽均正常，无明显挛缩。供区愈合良好，对功能无不良影响。
3 讨论
3.1 皮瓣的优缺点 该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，手术操作简单，动脉供血可靠，静脉回流充分，不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面大部分可直接缝合等优点。为临床治疗足跟底及踝周皮肤缺损提供可靠的手段 [1] 。以前有人认为该皮瓣血管太长会导致皮瓣供血不足，使得该皮瓣修复范围不能超过中部 [2] ，但我们应用血管蒂部带皮桥的方法修复1例足背远1/3的软组织缺损，皮瓣全部成活。该皮瓣局限性在于:腓肠神经切断后，足跟外侧小范围感觉障碍需数月才能恢复;小隐静脉的切断对下肢远端的静脉回流有一定影响。
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3.2 皮瓣的宽度 许杨滨 [3] 认为不超过8cm，谭海涛 [4] 认为此皮瓣的宽度与长宽之比不应超过1:3。本组皮瓣最大的长度之比为2.5:1，无皮瓣坏死。
3.3 皮瓣蒂部的宽度 解剖研究发现，皮神经营养血管丛多存在于其周围0.5cm的范围内，浅静脉营养血管丛存在于其周围1cm的范围内，但为了完全包含皮神经或浅静脉的营养血管，临床上手术时保留的蒂部宽度应超过上述数字，小腿要求3～4cm，皮瓣蒂部过宽不但不能为皮瓣增加血供，反而增加转移难度蒂部隆起变形明显 [5] 。蒂部过宽，术后通过隧道时容易压迫，易致静脉回流受阻，本组有1例因蒂部过宽致静脉回流受阻，经拆除隧道缝线后压迫解除，皮瓣血运恢复，但远端有1.0cm的边缘坏死。或在蒂部留1～2cm的皮桥，保证皮瓣血供，减少术后隧道对蒂部的压迫。本组13例皮瓣，血管蒂宽度10例未超过2.5cm，无一例发生血供障碍。蒂部只要能带上皮瓣的血管链，就能保证皮瓣成活。
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3.4 皮瓣的静脉回流问题 皮瓣的回流有伴行静脉及小隐静脉，伴行静脉必须带上。对于浅表静脉，张世民 [6] 等认为:由于远端蒂皮瓣皮下组织中较大的浅静脉内有坚强的瓣膜，不仅不能帮助皮瓣逆向回流，反而将手、足的静脉血导入皮瓣内，加重回流负担，干扰正常血循，影响成活。因此，在远端皮瓣的蒂部保留较大的静脉干，对皮瓣的成活不 仅无异，反而有害。最近，大量的以“浅静脉———皮神经营养血管”为蒂的逆行皮瓣的报道均强调要保留浅静脉干 [7] 。本组13例皮瓣有11例带小隐静脉，无一例因静脉回流引起皮瓣坏死;2例未带小隐静脉，出现张力性水泡，但不影响皮瓣成活。我们认为:小隐静脉对腓肠神经营养血管皮瓣的回流起重要作用，逆行转移需要带小隐静脉，有利皮瓣成活。如果带不上不必勉强。
3.5 皮瓣切取时注意事项 为了使手术达到预期目的，我们认为必须注意以下几点:(1)术中必须彻底清创。(2)设计皮瓣要比创面扩大20%，若患者较肥胖则视情况再扩大。(3)皮瓣的蒂部不应太宽，应尽量带小隐静脉或带1～2cm的皮桥。(4)手术必须在深筋膜下进行，缝合皮肤和深筋膜防止分离。(5)隧道开放后充分向两侧游离。(6)皮瓣下常规放置引流条。
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参考文献
1 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经滋养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19:82-84.
2 庞水发，于国中，刘均樨，等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志，1999，22:104-106.
3 许杨滨，刘均墀，劳镇国，等.腓肠神经滋养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1999，22:30-31.
4 谭海涛，林源，蒙诗景，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，2002，25:147-148.
5 张世民，侯春林，徐达传，等.对带皮神经营养血管皮瓣的评价.中国临床解剖学杂志，2001，19(1):82-83.
6 张世民，刘达雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):103-106.
7 展望，宁金龙.腓肠神经营养血管及筋膜蒂小腿后部逆行皮瓣的应用.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):176-178.
作者单位:450000河南省郑州市第一人民医院整形外科
(编辑小 川), 百拇医药(王保健)