军队医院门诊医疗风险因素评估及干预对策的研究
【摘要】 本文分析军队综合医院门诊医疗风险管理中存在的矛盾，结合工作实际划分医疗风险在诊断、检查、治疗、管理及医务人员自身安全诸多方面存在的具体内容。探讨医疗风险的不可避免性、兼容性、严重性及应对策略的不完善性等特点，总结本单位风险管理防范、监控、设立风险基金等具体措施。确保门诊“窗口”安全，取得明显效果。
关键词军队 门诊部 风险评估 干预对策
The study of risk assessment and intervention countermeasure
in outpatientof military hospital
Cao Dongping，Xu Zhangrong，Niu Enxi，et al.
306Hospitalof PLA，Beijing100101.
, 百拇医药
【Abstract】 This article analyses exising contradiction of medical risks inoutpatient，according to our experiˉences.These risk factors are divided into afew specific contents in diagnosis，examination，treatment，administration and one’s own safety.The hazardous factors are inevitable，compatible，serious and so on...Some specific measures are adopted by preventing，controlling and settingup risk fund.The aim is to assure safe and gain tangible result.
Key words military outpatient risk assessment intervention countermeasure
, 百拇医药
医学是一门不完善的高风险的自然科学。伴随全国医改形势的发展，医院门诊部较住院科室面临更大的冲击、更多的变革及更高的风险。为提高技术水平，改善服务质量，将门诊医疗风险减至最低限度实属必需。我院门诊部在院党委领导下，从实践中探索门诊医疗风险的管理，确保窗口单位医疗安全，几年来门诊量增加40%，取得较好经济效益及社会效益。
1 门诊风险医疗的范畴及特点
结合我院门诊专业、人员情况，我们概括门诊医疗工作在3个方面15点存在医疗风险。
1.1 门诊诊疗风险
1.1.1 诊断风险 《健康报》曾报道我国大型医院门诊部误诊率可高达30%～50%，我院门诊诊断风险表现在如下几个方面:①错误诊断;②延误诊断;③遗漏诊断;④颠倒主次诊断;⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
, 百拇医药 1.1.2 检查治疗风险 ①选择药物种类、剂量、用法失误(致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等);②手术，各种穿刺损伤及并发症(出血、感染、气胸，心包填塞等);③输液反应(热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应);④过敏反应(过敏性休克、喉头水肿等);⑤滥施辅助检查(不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等)。
1.2 医护人员自身风险
1.2.1 超常门诊量 国家卫生部规定“三甲”医院医生接诊每名患者时间不能短于10min。而我院内科医生日门诊量有时达70～80人。
1.2.2 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。
1.2.3 跨专业、职务上班 传染、保健、中医科医生均参加内科节假日门诊及替补。护师承担骨密度、近红外乳腺检查操作及出报告。
, 百拇医药
1.2.4 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。
1.2.5 人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。
1.3 门诊管理风险
1.3.1 专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清;专家外出开会不通知门诊挂号室。
1.3.2 门诊抢救设备不完善 遇门诊就医的急诊病人如急性心肌梗死、脑干出血、室颤，抢救设备不足。
1.3.3 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
1.3.4 开展新业务新技术有风险 如吸脂、除瘢痕。
, 百拇医药
1.3.5 其他 社区医疗，家庭病床，聘请专家体检缺乏经验。
1.4 门诊医疗风险的特点
1.4.1 后果的严重性 与任何商品的生产制作的不良后果仅是次品不同，门诊医疗的对象是人，医疗过程中遇不可抗力如采取紧急医学措施、患者病情异常、体质特殊无法预料防范、无过错输血感染以及违反操作规程、患方延误诊疗等因素造成的不良后果是直接导致患者死亡或伤残 [1] ，且后果难以弥补修复。
1.4.2 风险的不可避免性与兼容性 现阶段医学对人体的认识仍在探索和研究之中，并非所有疾病都能治愈，短暂时间内要求门诊医生准确诊断、合理治疗并预见一切不良后果也不现实，医疗行业的高风险客观上不可避免，同时也具有兼容性 [2] ，即可能发生也可能不发生。需正视风险兼容性的特点，即不回避惧怕、舍弃必要检查治疗，又努力防范，争取杜绝事故差错发生。
, 百拇医药
1.4.3 风险应对策略的不完善性 风险导致纠纷，出现问题分别参照我国《民事诉讼法》、《民法通则》、甚至《消费者权益保护法》，交叉引用，各取所需，不甚规则。2002年2月国务院通过新的《医疗事故处理条例》使医疗纠纷处理有规可循，但具体运做仍有诸多矛盾:当前医院门诊病历多在病员手中，如何应对医疗举证倒置保存证据 [3] ;出现纠纷的三条解决途径 [4] 除上级卫生行政部门调解及民事诉讼外，如何看待事实上存在的协商解决中的“无过失赔偿”;看病要担风险，医患双方应共同承担风险，可否预收风险金等尚未形成医患双方、卫生行政部门、司法部门、新闻媒体共识。
2 门诊风险医疗的管理与防范
2.1 增强风险意识，立足防范为主
2.1.1 岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
, 百拇医药
2.1.2 风险事例公示制度 国内外媒体报道，院内外及门诊发生的风险事例和不安全苗头都在科务会上公示。举一反三，闻者足戒，高度重视，严加防范 [5] 。
2.1.3 病情交代制度 强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
2.1.4 会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、两次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊。
2.1.5 门诊医疗文件书写规定 要求内容翔实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。
2.2 监控环节质量，侧重风险点
2.2.1 风险监控组织完整 由门诊主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。
, 百拇医药
2.2.2 坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。
2.2.3 及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果 [6] 。
2.2.4 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
2.2.5 环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院医德医风办公室、医务部、护理部、药局等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。
2.3 设立风险基金，争取医疗保险 医疗事故赔偿含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助及用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通、住宿费、精神损害抚慰金、及参加事故处理患者近亲的交通、误工、住宿费。我院采取设立风险基金等方法以缓解矛盾。
, http://www.100md.com 2.3.1 医院设医疗风险基金 启动基金10万元+每月医院毛收入×1.5%×50%。
2.3.2 门诊设科室风险基金 医院风险基金×0.359/各科风险基金之和+科基金×30%×0.359。
注:0.359为门诊风险基金指数。
2.3.3 其他风险基金 如北京市地方医生协会为入会医 生提供5，000元之内风险基金。
2.3.4 风险基金赔付发放原则 酌情分四种:即全部由院风险基金支出、医院与科室7:3的比例支付、当事人与科室7:3比例支付、无纠纷科室年终由科风险基金中提取50%增发奖金。
2.3.5 争取医疗风险保险 我院尚未实行医院保险及医生职业责任保险，患者可以购买保险公司正常分娩母婴保险、新生儿保险等险种。
, 百拇医药
3 门诊医疗风险管理的矛盾与思索
3.1 门诊医疗风险管理存在诸多矛盾 如医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾;患者就医的高期待值与医疗发展阶段性的矛盾;患者门诊就医的消费观与门诊诊疗公益性的矛盾;门诊工作人员现有素质与日益拓展的门诊功能的矛盾;门诊行政技术双重管理的难度与自身职权能局限性的矛盾;门诊就医的危重急症救治与门诊软硬件设备匮乏的矛盾;门诊医护人员知识老化与医学科技日新月异发展的矛盾;药物、仪器设备自身质量与医护人员风险责任矛盾等。
3.2 领导者在门诊医疗风险管理中的作用 医药事故差错虽表现为个人问题，但反映出门诊的系统管理问题，领导者负有责任。科主任的认识、水平、能力的高低在医疗风险管理中的作用差别很大 [7] 。医改形势发展要求科主任除具备专业业务知识及管理学知识外，还需学习掌握处理医疗风险的相关法律知识，而后者往往未引起足够重视并在实际工作中得到应用。
, 百拇医药
3.3 门诊医疗风险的管理与管理的风险 风险管理不仅包含临床问题发现、数据评估、标准检查，更应注意消除缺陷 [8] ，保证安全。我国法院自2002年4月1日开始实施医疗诉讼中举证倒置，运行仅头两个月北京市医疗诉讼案例即高于2001年全年的总和。英国1999年研究显示，医疗风险案例中8.8%导致死亡，30%寻求法律解决。日本厚生省2001年科研资料表明医疗差错中管理业务占8.5%。以上数字表明门诊医疗风险监控中管理的重要性以及管理本身与医学技术一样存在着风险。
参考文献
1 中华人民共和国国务院第351号令.医疗事故处理条例，北京:中国法制出版社，2002.
2 宋咏堂，项红兵，罗五金.医疗风险的认识及对策.中国现代医学杂志，2000，7(10):52.
3 吕厚山.从医院的角度看新的《医疗事故处理条例》.国外医学·医院管理杂志，2002，19(2):10-11.
, 百拇医药
4 王羽.《医疗事故处理条例》的五个重要问题.国外医学·医院管理杂志，2002，19(2):4-7.
5 沈钰如.对公开医源性不良事件的评价.国外医学·医院管理杂志，2001，18(1):24-26.
6 聂由智.提高医疗质量.国外医学·医院管理杂志，2001，18(2);64-67.
7 刘清华.医疗投诉及医院的风险经营.国外医学·医院管理杂志，2001，18(2)57-59.
8 任真年.现代医院医疗质量管理，北京:人民军医出版社，2001，86-91.
作者单位:100101北京解放军306医院门诊部
(编辑云 清), 百拇医药(曹东萍 许樟荣 牛恩喜 张坚 贾富坤 张豫生)
关键词军队 门诊部 风险评估 干预对策
The study of risk assessment and intervention countermeasure
in outpatientof military hospital
Cao Dongping，Xu Zhangrong，Niu Enxi，et al.
306Hospitalof PLA，Beijing100101.
, 百拇医药
【Abstract】 This article analyses exising contradiction of medical risks inoutpatient，according to our experiˉences.These risk factors are divided into afew specific contents in diagnosis，examination，treatment，administration and one’s own safety.The hazardous factors are inevitable，compatible，serious and so on...Some specific measures are adopted by preventing，controlling and settingup risk fund.The aim is to assure safe and gain tangible result.
Key words military outpatient risk assessment intervention countermeasure
, 百拇医药
医学是一门不完善的高风险的自然科学。伴随全国医改形势的发展，医院门诊部较住院科室面临更大的冲击、更多的变革及更高的风险。为提高技术水平，改善服务质量，将门诊医疗风险减至最低限度实属必需。我院门诊部在院党委领导下，从实践中探索门诊医疗风险的管理，确保窗口单位医疗安全，几年来门诊量增加40%，取得较好经济效益及社会效益。
1 门诊风险医疗的范畴及特点
结合我院门诊专业、人员情况，我们概括门诊医疗工作在3个方面15点存在医疗风险。
1.1 门诊诊疗风险
1.1.1 诊断风险 《健康报》曾报道我国大型医院门诊部误诊率可高达30%～50%，我院门诊诊断风险表现在如下几个方面:①错误诊断;②延误诊断;③遗漏诊断;④颠倒主次诊断;⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
, 百拇医药 1.1.2 检查治疗风险 ①选择药物种类、剂量、用法失误(致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等);②手术，各种穿刺损伤及并发症(出血、感染、气胸，心包填塞等);③输液反应(热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应);④过敏反应(过敏性休克、喉头水肿等);⑤滥施辅助检查(不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等)。
1.2 医护人员自身风险
1.2.1 超常门诊量 国家卫生部规定“三甲”医院医生接诊每名患者时间不能短于10min。而我院内科医生日门诊量有时达70～80人。
1.2.2 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。
1.2.3 跨专业、职务上班 传染、保健、中医科医生均参加内科节假日门诊及替补。护师承担骨密度、近红外乳腺检查操作及出报告。
, 百拇医药
1.2.4 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。
1.2.5 人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。
1.3 门诊管理风险
1.3.1 专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清;专家外出开会不通知门诊挂号室。
1.3.2 门诊抢救设备不完善 遇门诊就医的急诊病人如急性心肌梗死、脑干出血、室颤，抢救设备不足。
1.3.3 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
1.3.4 开展新业务新技术有风险 如吸脂、除瘢痕。
, 百拇医药
1.3.5 其他 社区医疗，家庭病床，聘请专家体检缺乏经验。
1.4 门诊医疗风险的特点
1.4.1 后果的严重性 与任何商品的生产制作的不良后果仅是次品不同，门诊医疗的对象是人，医疗过程中遇不可抗力如采取紧急医学措施、患者病情异常、体质特殊无法预料防范、无过错输血感染以及违反操作规程、患方延误诊疗等因素造成的不良后果是直接导致患者死亡或伤残 [1] ，且后果难以弥补修复。
1.4.2 风险的不可避免性与兼容性 现阶段医学对人体的认识仍在探索和研究之中，并非所有疾病都能治愈，短暂时间内要求门诊医生准确诊断、合理治疗并预见一切不良后果也不现实，医疗行业的高风险客观上不可避免，同时也具有兼容性 [2] ，即可能发生也可能不发生。需正视风险兼容性的特点，即不回避惧怕、舍弃必要检查治疗，又努力防范，争取杜绝事故差错发生。
, 百拇医药
1.4.3 风险应对策略的不完善性 风险导致纠纷，出现问题分别参照我国《民事诉讼法》、《民法通则》、甚至《消费者权益保护法》，交叉引用，各取所需，不甚规则。2002年2月国务院通过新的《医疗事故处理条例》使医疗纠纷处理有规可循，但具体运做仍有诸多矛盾:当前医院门诊病历多在病员手中，如何应对医疗举证倒置保存证据 [3] ;出现纠纷的三条解决途径 [4] 除上级卫生行政部门调解及民事诉讼外，如何看待事实上存在的协商解决中的“无过失赔偿”;看病要担风险，医患双方应共同承担风险，可否预收风险金等尚未形成医患双方、卫生行政部门、司法部门、新闻媒体共识。
2 门诊风险医疗的管理与防范
2.1 增强风险意识，立足防范为主
2.1.1 岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
, 百拇医药
2.1.2 风险事例公示制度 国内外媒体报道，院内外及门诊发生的风险事例和不安全苗头都在科务会上公示。举一反三，闻者足戒，高度重视，严加防范 [5] 。
2.1.3 病情交代制度 强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。
2.1.4 会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、两次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊。
2.1.5 门诊医疗文件书写规定 要求内容翔实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。
2.2 监控环节质量，侧重风险点
2.2.1 风险监控组织完整 由门诊主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。
, 百拇医药
2.2.2 坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。
2.2.3 及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果 [6] 。
2.2.4 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好
2.2.5 环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院医德医风办公室、医务部、护理部、药局等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。
2.3 设立风险基金，争取医疗保险 医疗事故赔偿含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助及用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通、住宿费、精神损害抚慰金、及参加事故处理患者近亲的交通、误工、住宿费。我院采取设立风险基金等方法以缓解矛盾。
, http://www.100md.com 2.3.1 医院设医疗风险基金 启动基金10万元+每月医院毛收入×1.5%×50%。
2.3.2 门诊设科室风险基金 医院风险基金×0.359/各科风险基金之和+科基金×30%×0.359。
注:0.359为门诊风险基金指数。
2.3.3 其他风险基金 如北京市地方医生协会为入会医 生提供5，000元之内风险基金。
2.3.4 风险基金赔付发放原则 酌情分四种:即全部由院风险基金支出、医院与科室7:3的比例支付、当事人与科室7:3比例支付、无纠纷科室年终由科风险基金中提取50%增发奖金。
2.3.5 争取医疗风险保险 我院尚未实行医院保险及医生职业责任保险，患者可以购买保险公司正常分娩母婴保险、新生儿保险等险种。
, 百拇医药
3 门诊医疗风险管理的矛盾与思索
3.1 门诊医疗风险管理存在诸多矛盾 如医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾;患者就医的高期待值与医疗发展阶段性的矛盾;患者门诊就医的消费观与门诊诊疗公益性的矛盾;门诊工作人员现有素质与日益拓展的门诊功能的矛盾;门诊行政技术双重管理的难度与自身职权能局限性的矛盾;门诊就医的危重急症救治与门诊软硬件设备匮乏的矛盾;门诊医护人员知识老化与医学科技日新月异发展的矛盾;药物、仪器设备自身质量与医护人员风险责任矛盾等。
3.2 领导者在门诊医疗风险管理中的作用 医药事故差错虽表现为个人问题，但反映出门诊的系统管理问题，领导者负有责任。科主任的认识、水平、能力的高低在医疗风险管理中的作用差别很大 [7] 。医改形势发展要求科主任除具备专业业务知识及管理学知识外，还需学习掌握处理医疗风险的相关法律知识，而后者往往未引起足够重视并在实际工作中得到应用。
, 百拇医药
3.3 门诊医疗风险的管理与管理的风险 风险管理不仅包含临床问题发现、数据评估、标准检查，更应注意消除缺陷 [8] ，保证安全。我国法院自2002年4月1日开始实施医疗诉讼中举证倒置，运行仅头两个月北京市医疗诉讼案例即高于2001年全年的总和。英国1999年研究显示，医疗风险案例中8.8%导致死亡，30%寻求法律解决。日本厚生省2001年科研资料表明医疗差错中管理业务占8.5%。以上数字表明门诊医疗风险监控中管理的重要性以及管理本身与医学技术一样存在着风险。
参考文献
1 中华人民共和国国务院第351号令.医疗事故处理条例，北京:中国法制出版社，2002.
2 宋咏堂，项红兵，罗五金.医疗风险的认识及对策.中国现代医学杂志，2000，7(10):52.
3 吕厚山.从医院的角度看新的《医疗事故处理条例》.国外医学·医院管理杂志，2002，19(2):10-11.
, 百拇医药
4 王羽.《医疗事故处理条例》的五个重要问题.国外医学·医院管理杂志，2002，19(2):4-7.
5 沈钰如.对公开医源性不良事件的评价.国外医学·医院管理杂志，2001，18(1):24-26.
6 聂由智.提高医疗质量.国外医学·医院管理杂志，2001，18(2);64-67.
7 刘清华.医疗投诉及医院的风险经营.国外医学·医院管理杂志，2001，18(2)57-59.
8 任真年.现代医院医疗质量管理，北京:人民军医出版社，2001，86-91.
作者单位:100101北京解放军306医院门诊部
(编辑云 清), 百拇医药(曹东萍 许樟荣 牛恩喜 张坚 贾富坤 张豫生)