胫骨平台骨折的治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0018-02
胫骨平台骨折多因膝部受到暴力所致，治疗较困难，处理不当常导致膝关节疼痛、功能障碍。我科自1992～1999年收治24例，现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例;右侧14例，左侧10例;年龄16～67岁，平均33.7岁;车祸致伤10例，跌伤11例，砸伤3例;受伤时间2h～3天。合并损伤7例，侧副韧带损伤2例，半月板损伤3例，前交叉韧带损伤1例，肌间隔综合征1例。
1.2 骨折分类 由于受伤的暴力方向、大小及致伤原因不同，胫骨平台骨折呈现不同类型，根据雍氏 [1] 分类方法分为3型:(1)外翻型:16例，6例1度为无移位外踝骨折，关节面凹陷不超过0.5cm;4例2度为外踝外1/3关节面骨折，外侧移位，关节面凹陷不超过1.0cm;4例3度为双髁骨折，关节面压缩超过1.0cm，4例波及到髁间棘，胫骨宽度明显超过股骨髁;2例4度外髁压缩骨折处斜形至内髁下方，骨折块移位至股骨外髁的外侧。(2)内翻型:3例内髁劈裂骨折但无严重移位。(3)垂直伤型:5例为垂直压缩应力所致，其中3例为膝屈曲位，2例为膝伸直位。
, 百拇医药
1.3 方法 24例中使用保守治疗15例，其中石膏固定12例，牵引治疗早期功能锻炼3例，手术治疗切开复位植骨内固定9例。
2 结果
随访1～6年，平均3.6年骨折全部愈合。疗效按雍氏评级标准计算，总分为10分，9分为优12例;8分以上为良8例;7分为可3例，6分以下为差1例。优良率为78.3%。
3 讨论
此类骨折为关节内骨折，且膝关节结构复杂，治疗需要达到良好复位、关节面光滑完整，同时治疗合并症，才能恢复关节功能;否则将会出现功能受限，关节不稳和创伤性关节炎，应根据骨折不同类型选择不同治疗方法。(1)石膏固定用于单髁或双髁1度骨折，抽出关节内的积血加压包扎后用长腿石膏前后托固定。(2)对2度骨折，可手法复位或撬拨复位后石膏固定6～8周，并早期开始股四头肌锻炼。此方法的优点是感染机会小、住院时间短，损伤的韧带可以在固定中愈合。缺点是固定期长，膝关节粘连影响功能恢复 [1] 。此种情况本组共12例，其中优7例，良3例，可、差各1例。差者因外伤重，软组织肿胀石膏固定出现骨筋膜室综合征，切开减压植皮3次才愈合，且膝关节活动功能差。此例应吸取教训，软组织肿胀明显可以牵引或先较松捆绑制动，待消肿后再石膏固定。(3)骨牵引加早期活动适用于粉碎性双髁骨折且有较大移位者，但凹陷不超过1cm，移位关节面可被拉近吻合，软组织修复快，膝关节不易发生粘连。本组共3例，良1例，可2例。(4)骨折移位超过1cm或虽移位小于0.5cm但手法复位失败，应手术切开复位内固定，必要时植骨。本组9例，其中优4例，良4例，可1例;在9例手术中同时内侧副韧带和前交叉韧带修补1例，半月板切除3例，腓总神经探查松解1例。
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合并伤的诊断与处理:胫骨平台骨折的同时膝关节周围软组织也受到不同程度的损伤，由于骨折处肿胀、疼痛、活动受限，往往不能对膝关节内外的软组织逐一进行详细检查，对一部分合并损伤常于手术复位骨折时探查发现。本组的半月板损伤前交叉韧带、内侧副韧带的断裂均是在上述情况下做出的诊断。对神经损伤的早期诊断除询问病史外要进行神经功能的检查，以便早期发现早期处理。对每例胫骨平台骨折均应详细检查伤肢远端的皮温、血运、足背动脉搏动、小腿肿胀程度、皮肤张力水疱、小腿肌肉有无牵拉痛等情况。本组石膏固定后发生1例小腿骨筋膜室综合征，与在固定前对小腿肿胀及末梢循环检查不详有关，应吸取教训。合并伤的处理恰当与否直接关系到膝关节的稳定性及功能恢复，甚至肢体的存活。早期处理可减少晚期并发症，使关节功能更快更好的恢复。半月板是膝关节中重要的缓冲和稳定装置，应尽量保留 [2] 。但本组病例内侧损伤1例、外侧损伤2例均较严重，且影响骨折复位，故行全部切除。此使手术创伤较小，关节功能更易恢复，患者免遭二次手术痛苦，术后随访1.5年，关节活动良好。对于膝交叉韧带的损伤，要根据伤情及早处理;带胫骨嵴撕脱骨折，视骨块大小，可 用螺丝钉固定，骨折块较小可用钢丝缝合固定;侧副韧带完全断裂的清创后端端吻合;部分损伤随骨折固定而自行愈合;有神经损伤，应及时探查，解除损伤因素，术后石膏托固定踝关节90°防足下垂，同时神经修复营养治疗。
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小腿骨筋膜室综合征应及早行筋膜切开减压，以改善血液循环，缩短肌肉缺血时间。本组有1例伤后17h来院后切开减压，术后给予活血、碳酸氢钠静点纠正肌肉酸中毒等辅助治疗。肌肉无坏死，但皮肤缺损，经植皮治疗3周愈合，只是膝关节活动范围受限，如不及时处理就有截肢可能。由此可见早期及时处理并发症的重要性。
参考文献
1 胡汉达.胫骨平台骨折.中华骨科杂志，1981，1:184.
2 Honkonen SE.degenerative arthritis after tibial platean fractures.J OrthopTrauma，1995，9(4):273-277.
(收稿日期:2003-03-26) (编辑 洋洋), 百拇医药(孙捷)
胫骨平台骨折多因膝部受到暴力所致，治疗较困难，处理不当常导致膝关节疼痛、功能障碍。我科自1992～1999年收治24例，现将体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例;右侧14例，左侧10例;年龄16～67岁，平均33.7岁;车祸致伤10例，跌伤11例，砸伤3例;受伤时间2h～3天。合并损伤7例，侧副韧带损伤2例，半月板损伤3例，前交叉韧带损伤1例，肌间隔综合征1例。
1.2 骨折分类 由于受伤的暴力方向、大小及致伤原因不同，胫骨平台骨折呈现不同类型，根据雍氏 [1] 分类方法分为3型:(1)外翻型:16例，6例1度为无移位外踝骨折，关节面凹陷不超过0.5cm;4例2度为外踝外1/3关节面骨折，外侧移位，关节面凹陷不超过1.0cm;4例3度为双髁骨折，关节面压缩超过1.0cm，4例波及到髁间棘，胫骨宽度明显超过股骨髁;2例4度外髁压缩骨折处斜形至内髁下方，骨折块移位至股骨外髁的外侧。(2)内翻型:3例内髁劈裂骨折但无严重移位。(3)垂直伤型:5例为垂直压缩应力所致，其中3例为膝屈曲位，2例为膝伸直位。
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1.3 方法 24例中使用保守治疗15例，其中石膏固定12例，牵引治疗早期功能锻炼3例，手术治疗切开复位植骨内固定9例。
2 结果
随访1～6年，平均3.6年骨折全部愈合。疗效按雍氏评级标准计算，总分为10分，9分为优12例;8分以上为良8例;7分为可3例，6分以下为差1例。优良率为78.3%。
3 讨论
此类骨折为关节内骨折，且膝关节结构复杂，治疗需要达到良好复位、关节面光滑完整，同时治疗合并症，才能恢复关节功能;否则将会出现功能受限，关节不稳和创伤性关节炎，应根据骨折不同类型选择不同治疗方法。(1)石膏固定用于单髁或双髁1度骨折，抽出关节内的积血加压包扎后用长腿石膏前后托固定。(2)对2度骨折，可手法复位或撬拨复位后石膏固定6～8周，并早期开始股四头肌锻炼。此方法的优点是感染机会小、住院时间短，损伤的韧带可以在固定中愈合。缺点是固定期长，膝关节粘连影响功能恢复 [1] 。此种情况本组共12例，其中优7例，良3例，可、差各1例。差者因外伤重，软组织肿胀石膏固定出现骨筋膜室综合征，切开减压植皮3次才愈合，且膝关节活动功能差。此例应吸取教训，软组织肿胀明显可以牵引或先较松捆绑制动，待消肿后再石膏固定。(3)骨牵引加早期活动适用于粉碎性双髁骨折且有较大移位者，但凹陷不超过1cm，移位关节面可被拉近吻合，软组织修复快，膝关节不易发生粘连。本组共3例，良1例，可2例。(4)骨折移位超过1cm或虽移位小于0.5cm但手法复位失败，应手术切开复位内固定，必要时植骨。本组9例，其中优4例，良4例，可1例;在9例手术中同时内侧副韧带和前交叉韧带修补1例，半月板切除3例，腓总神经探查松解1例。
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合并伤的诊断与处理:胫骨平台骨折的同时膝关节周围软组织也受到不同程度的损伤，由于骨折处肿胀、疼痛、活动受限，往往不能对膝关节内外的软组织逐一进行详细检查，对一部分合并损伤常于手术复位骨折时探查发现。本组的半月板损伤前交叉韧带、内侧副韧带的断裂均是在上述情况下做出的诊断。对神经损伤的早期诊断除询问病史外要进行神经功能的检查，以便早期发现早期处理。对每例胫骨平台骨折均应详细检查伤肢远端的皮温、血运、足背动脉搏动、小腿肿胀程度、皮肤张力水疱、小腿肌肉有无牵拉痛等情况。本组石膏固定后发生1例小腿骨筋膜室综合征，与在固定前对小腿肿胀及末梢循环检查不详有关，应吸取教训。合并伤的处理恰当与否直接关系到膝关节的稳定性及功能恢复，甚至肢体的存活。早期处理可减少晚期并发症，使关节功能更快更好的恢复。半月板是膝关节中重要的缓冲和稳定装置，应尽量保留 [2] 。但本组病例内侧损伤1例、外侧损伤2例均较严重，且影响骨折复位，故行全部切除。此使手术创伤较小，关节功能更易恢复，患者免遭二次手术痛苦，术后随访1.5年，关节活动良好。对于膝交叉韧带的损伤，要根据伤情及早处理;带胫骨嵴撕脱骨折，视骨块大小，可 用螺丝钉固定，骨折块较小可用钢丝缝合固定;侧副韧带完全断裂的清创后端端吻合;部分损伤随骨折固定而自行愈合;有神经损伤，应及时探查，解除损伤因素，术后石膏托固定踝关节90°防足下垂，同时神经修复营养治疗。
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小腿骨筋膜室综合征应及早行筋膜切开减压，以改善血液循环，缩短肌肉缺血时间。本组有1例伤后17h来院后切开减压，术后给予活血、碳酸氢钠静点纠正肌肉酸中毒等辅助治疗。肌肉无坏死，但皮肤缺损，经植皮治疗3周愈合，只是膝关节活动范围受限，如不及时处理就有截肢可能。由此可见早期及时处理并发症的重要性。
参考文献
1 胡汉达.胫骨平台骨折.中华骨科杂志，1981，1:184.
2 Honkonen SE.degenerative arthritis after tibial platean fractures.J OrthopTrauma，1995，9(4):273-277.
(收稿日期:2003-03-26) (编辑 洋洋), 百拇医药(孙捷)