产科临床中27例子宫切除分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2194-02
产科子宫切除是治疗产科重症大出血，挽救产妇生命的一项重要措施，也是对合并内科疾病及妇科良、恶性肿瘤的一种安全有效的处理方法。尤其是发生于围产期的产妇大出血是困扰临床工作的一大难题，由于病因复杂，病情多变，后果严重而备受重视。本文回顾性分析了我院10年来27例产科子宫切除患者的临床资料，对其发生率、手术指征及并发症等临床资料进行总结。
1 资料与方法
1992年5月～2002年12月10年间，我院分娩总数为12837例。剖宫产5597例，阴道分娩7240例。子宫切除术27例，其中15例在院外分娩后送入。25例为急诊手术，2例为择期手术。27例子宫切除者的年龄为21～33岁，平均 为28.8岁，初产妇11例，经产妇16例，平均孕周37.1周。阴道分娩后子宫切除术16例(院外分娩11例)，阴道分娩后子宫切除术发生率0.23%。其中子宫收缩乏力4例，3例院外分娩后送入。羊水栓塞3例，1例由院外分娩后送入。宫腔感染2例，均由院外送入。子宫破裂6例，5例由院外送入。急性脂肪肝1例由院外送入。剖宫产时立即子宫切除术11例，剖宫产子宫切除术发生率0.19%。其中前置胎盘4例，1例由院外送入。胎盘早剥2例，均由院外送入。胎盘植入2例，子宫收缩乏力3例。
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2 结果
2.1 手术指征 27例子宫切除术指征胎盘因素占8例(29.6%)，见表1。
表1 27例子宫切除术手术指征
2.2 并发症 27例子宫切除，术前并发症主要为失血性休克，有23例(85.1%)。阴道分娩过程中发生羊水栓塞3例，其中1例在子宫切除术中抢救无效死亡，急性肾功能衰竭1例。疤痕子宫造成的1例胎盘植入，胎盘穿透子宫植 入膀胱肌层，短时间内出血达3000ml，抢救无效死亡。术中并发症为手术出血19例(70.3%)，术中出血量均在600ml以上，最多达3000ml。术中术后输血24例(88.8%)，见表2。
表2 产妇术前并发症
2.3 围产儿预后 围产儿总数27例，死亡10例(37.0%)，存活17例(62.9%)。胎死宫内6例(22.2%)，新生儿死亡4例(14.8%)，早产儿3例，轻度窒息2例，重度窒息2例。
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3 讨论
3.1 产科子宫切除术发生率0.27%～0.3%之间 [1～3] ，本组发生率为0.21%，与国外报道一致。阴道分娩后子宫切除发生率为0.01% [4] ，本组发生率为0.23%高于文献报道，剖宫产后子宫切除发生率为0.45% [4] ，本组发生率为0.19%，低于文献报道。产科子宫切除术包括急症子宫切除术及选择性子宫切除术。近年来剖宫产率有非常明显的上升趋势，但剖宫产后子宫切除的发生率并未由此增加，主要由于剖宫产手术操作及麻醉技术、抗生素应用水平的不断提高，孕期保健得到加强，使得剖宫产风险明显降低。
3.2 分析本组病例子宫切除手术指征，胎盘因素造成难以控制的产科出血为主要指征，占29.6%，较王莹报道的43.5% [5] 稍低，由于人工流产及剖宫产的增加，致子宫内膜受损，造成前置胎盘及胎盘植入发生率增加，导致产后出血、子宫穿孔，而使子宫切除机会增加。本组病例1例疤痕子宫前置胎盘与胎盘植入同时存在，其余3例前置胎盘均有多次人工流产史，2例胎盘植入均为经产妇，并有多次人工流产史，另一子宫切除的重要原因是子宫收缩乏力和子宫破裂，分别占25.9%和22.2%，其原因是由于个别基层医疗单位接生不规范及滥用宫缩素造成子宫收缩乏力及子宫破裂发生率明显增加。本组资料6例子宫破裂，均大剂量使用宫缩素，其中巨大儿2例、骨盆明显狭窄1例。近年来流动人口不断增加，其中部分孕妇未进行任何产前检查，一些原发病及并发症未得到诊治。本组资料中2例胎盘早剥、1例急性脂肪肝，均是由于原发病重度妊高征及病毒性肝炎损伤肝功能，未得到及时治疗造成。以上资料说明，减少产科子宫切除的主要措施是:加强计划生育和避孕措施，加强孕期保健，降低人工流产和剖宫产率、提高助产技术，避免违规操作，严格掌握宫缩素用药指征，正确处理产程。
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3.3 产科急症子宫切除术的主要目的是为止血，手术前经积极抢救，病情继续加重，子宫大面积出血，患者处于休克状态，在无充足血源和子宫动脉栓塞的条件下，果断行子宫切除术。手术尽量选择手术时间短，操作简单的次全子宫切除术，这样由于保留了部分下段子宫及宫颈，日后少量月经，有利于康复妇女的内分泌及身心健康。但对于羊水栓塞、DIC、胎盘植入等多种措施处理后效果仍不佳，则采取子宫切除术为宜。对有多次剖宫产的孕妇，由于子宫与膀胱有致密粘连，术中应仔细分离，以免损伤膀胱及周围组织。本组病例中有1例疤痕子宫，剖宫产时发现前置胎盘，胎盘穿透子宫植入膀胱肌层，子宫与膀胱粘连较紧，分离困难而致手术时间延长，术中出血量多，短时间内病人即出现休克，因此若前置胎盘且有粘连或植入倾向，并计划行子宫切除术时，可在结扎子宫动脉后再行胎盘剥离。
3.4 对妊娠合并良、恶性肿瘤以及合并内科血液系统疾病而已严重贫血的病人，剖宫产同时行子宫切除术，最大的益处在于避免了再次手术。本组资料中没有上述病例，据马永清报道 [6] ，在术前充分准备的情况下尽管手术操作复杂， 术中输血的发生率高于剖宫产本身，10例病例均顺利度过手术期。产科子宫切除术，是一项抢救产科急危重出血，降低孕产妇病死率的重要措施，不论是在抢救产科难以控制的大出血，还是在处理产科合并妇科良、恶性肿瘤及内科疾病方面均是一项安全有效的治疗手段。
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参考文献
1 Radeka G，Milasinkvic T.Cesarean hysterectomy in mondern obstetrical practice from1968to1993.Med Pregl，1997，50(9～10):375.
2 Komrad S，Tanyi J.Postpartum hysterectomy.Orv Hetil，1996，137(21):1127.
3 Korejo R，Jafarey SN.Obstetrics hysterectomy-five years experience at Jinnah Postgraduate Medical Centre Karachi.JPMA J Pak Med Assoc，1995，45(4):86.
4 王德芬.产科子宫切除术118例分析.中华妇产科杂志，1991，26(4):221.
5 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇科与产科杂志，2001，18(3):168.
6 马永清.产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(1):39.
作者单位:650021云南省第二人民医院妇产科
(编辑黄 杰), 百拇医药(李春梅)
产科子宫切除是治疗产科重症大出血，挽救产妇生命的一项重要措施，也是对合并内科疾病及妇科良、恶性肿瘤的一种安全有效的处理方法。尤其是发生于围产期的产妇大出血是困扰临床工作的一大难题，由于病因复杂，病情多变，后果严重而备受重视。本文回顾性分析了我院10年来27例产科子宫切除患者的临床资料，对其发生率、手术指征及并发症等临床资料进行总结。
1 资料与方法
1992年5月～2002年12月10年间，我院分娩总数为12837例。剖宫产5597例，阴道分娩7240例。子宫切除术27例，其中15例在院外分娩后送入。25例为急诊手术，2例为择期手术。27例子宫切除者的年龄为21～33岁，平均 为28.8岁，初产妇11例，经产妇16例，平均孕周37.1周。阴道分娩后子宫切除术16例(院外分娩11例)，阴道分娩后子宫切除术发生率0.23%。其中子宫收缩乏力4例，3例院外分娩后送入。羊水栓塞3例，1例由院外分娩后送入。宫腔感染2例，均由院外送入。子宫破裂6例，5例由院外送入。急性脂肪肝1例由院外送入。剖宫产时立即子宫切除术11例，剖宫产子宫切除术发生率0.19%。其中前置胎盘4例，1例由院外送入。胎盘早剥2例，均由院外送入。胎盘植入2例，子宫收缩乏力3例。
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2 结果
2.1 手术指征 27例子宫切除术指征胎盘因素占8例(29.6%)，见表1。
表1 27例子宫切除术手术指征
2.2 并发症 27例子宫切除，术前并发症主要为失血性休克，有23例(85.1%)。阴道分娩过程中发生羊水栓塞3例，其中1例在子宫切除术中抢救无效死亡，急性肾功能衰竭1例。疤痕子宫造成的1例胎盘植入，胎盘穿透子宫植 入膀胱肌层，短时间内出血达3000ml，抢救无效死亡。术中并发症为手术出血19例(70.3%)，术中出血量均在600ml以上，最多达3000ml。术中术后输血24例(88.8%)，见表2。
表2 产妇术前并发症
2.3 围产儿预后 围产儿总数27例，死亡10例(37.0%)，存活17例(62.9%)。胎死宫内6例(22.2%)，新生儿死亡4例(14.8%)，早产儿3例，轻度窒息2例，重度窒息2例。
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3 讨论
3.1 产科子宫切除术发生率0.27%～0.3%之间 [1～3] ，本组发生率为0.21%，与国外报道一致。阴道分娩后子宫切除发生率为0.01% [4] ，本组发生率为0.23%高于文献报道，剖宫产后子宫切除发生率为0.45% [4] ，本组发生率为0.19%，低于文献报道。产科子宫切除术包括急症子宫切除术及选择性子宫切除术。近年来剖宫产率有非常明显的上升趋势，但剖宫产后子宫切除的发生率并未由此增加，主要由于剖宫产手术操作及麻醉技术、抗生素应用水平的不断提高，孕期保健得到加强，使得剖宫产风险明显降低。
3.2 分析本组病例子宫切除手术指征，胎盘因素造成难以控制的产科出血为主要指征，占29.6%，较王莹报道的43.5% [5] 稍低，由于人工流产及剖宫产的增加，致子宫内膜受损，造成前置胎盘及胎盘植入发生率增加，导致产后出血、子宫穿孔，而使子宫切除机会增加。本组病例1例疤痕子宫前置胎盘与胎盘植入同时存在，其余3例前置胎盘均有多次人工流产史，2例胎盘植入均为经产妇，并有多次人工流产史，另一子宫切除的重要原因是子宫收缩乏力和子宫破裂，分别占25.9%和22.2%，其原因是由于个别基层医疗单位接生不规范及滥用宫缩素造成子宫收缩乏力及子宫破裂发生率明显增加。本组资料6例子宫破裂，均大剂量使用宫缩素，其中巨大儿2例、骨盆明显狭窄1例。近年来流动人口不断增加，其中部分孕妇未进行任何产前检查，一些原发病及并发症未得到诊治。本组资料中2例胎盘早剥、1例急性脂肪肝，均是由于原发病重度妊高征及病毒性肝炎损伤肝功能，未得到及时治疗造成。以上资料说明，减少产科子宫切除的主要措施是:加强计划生育和避孕措施，加强孕期保健，降低人工流产和剖宫产率、提高助产技术，避免违规操作，严格掌握宫缩素用药指征，正确处理产程。
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3.3 产科急症子宫切除术的主要目的是为止血，手术前经积极抢救，病情继续加重，子宫大面积出血，患者处于休克状态，在无充足血源和子宫动脉栓塞的条件下，果断行子宫切除术。手术尽量选择手术时间短，操作简单的次全子宫切除术，这样由于保留了部分下段子宫及宫颈，日后少量月经，有利于康复妇女的内分泌及身心健康。但对于羊水栓塞、DIC、胎盘植入等多种措施处理后效果仍不佳，则采取子宫切除术为宜。对有多次剖宫产的孕妇，由于子宫与膀胱有致密粘连，术中应仔细分离，以免损伤膀胱及周围组织。本组病例中有1例疤痕子宫，剖宫产时发现前置胎盘，胎盘穿透子宫植入膀胱肌层，子宫与膀胱粘连较紧，分离困难而致手术时间延长，术中出血量多，短时间内病人即出现休克，因此若前置胎盘且有粘连或植入倾向，并计划行子宫切除术时，可在结扎子宫动脉后再行胎盘剥离。
3.4 对妊娠合并良、恶性肿瘤以及合并内科血液系统疾病而已严重贫血的病人，剖宫产同时行子宫切除术，最大的益处在于避免了再次手术。本组资料中没有上述病例，据马永清报道 [6] ，在术前充分准备的情况下尽管手术操作复杂， 术中输血的发生率高于剖宫产本身，10例病例均顺利度过手术期。产科子宫切除术，是一项抢救产科急危重出血，降低孕产妇病死率的重要措施，不论是在抢救产科难以控制的大出血，还是在处理产科合并妇科良、恶性肿瘤及内科疾病方面均是一项安全有效的治疗手段。
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参考文献
1 Radeka G，Milasinkvic T.Cesarean hysterectomy in mondern obstetrical practice from1968to1993.Med Pregl，1997，50(9～10):375.
2 Komrad S，Tanyi J.Postpartum hysterectomy.Orv Hetil，1996，137(21):1127.
3 Korejo R，Jafarey SN.Obstetrics hysterectomy-five years experience at Jinnah Postgraduate Medical Centre Karachi.JPMA J Pak Med Assoc，1995，45(4):86.
4 王德芬.产科子宫切除术118例分析.中华妇产科杂志，1991，26(4):221.
5 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇科与产科杂志，2001，18(3):168.
6 马永清.产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(1):39.
作者单位:650021云南省第二人民医院妇产科
(编辑黄 杰), 百拇医药(李春梅)