骨端钢板治疗股骨粗隆间骨折
【摘要】 目的 探讨骨端钢板治疗骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法 股骨粗隆间骨折复位后采用骨端钢板内固定，钢板骨端与骨折近端固定2～3枚6.5mm半牙螺钉，钢板体部与骨折远端固定至少3～4枚4.5mm全牙螺钉，小粗隆骨块应尽量进行复位固定。结果 经临床应用47例、36例经6个月～3年随访，按黄公怡评定标准:本组优良率为91.7%。结论 采用骨端钢板治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作简便，内固定确实等优点，尤其适用于全身情况差，需尽快结束手术的病例。
关键词 股骨粗隆间骨折 骨端钢板 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0116-02
Trochanteric fracture of the femur treated with bone-end plate
Xie Yanhua
, http://www.100md.com
The TCM Hospital of Xingning，Guangdong514500.
【Abstract】 Objective To research operative procedure and results of treatment of the femoral trochanteric fracture by bone-end plate.Methods The fractures of the trochanteric part of the femur were reduced and then fixed with bone-end plate.Bone-end part of bone-end-plate and proximal part of fracture were fixed with2to3cancellous screws.Body part of bone-end plate and the distal part of fracture were fixed with3to cortical screws.The fractured part of lesser trochanter were reduced and fixed as effective as possible.Results 36patients of47cases were followed-up from6months to3years.The excellent and good results were obtained in91.7%of the patients according to Huang’s assay system.Conclusion The bone-end-plate is effective for the treatment of the fracture of the trochanter part of the femur because of its advantage of a simple procedure with less operative trauma and strong fixation.This technique is particulary advised for patients with poor condition who require saving time in operation.
, 百拇医药
Key words femoral trochanteric fracture internal fixation bone-end plate
股骨粗隆间骨折非常多见，内固定方法也较多 [1～4] ，但均有不足之处。我院自1995～2002年间采用骨端钢板治疗股骨粗隆间骨折47例，认为手术简便，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，男38例，女9例;年龄21～86岁，平均46.8岁，59岁以下28例，60～69岁9例，70～79岁8例，80岁以上2例。15例伴有合并伤，主要分布在59岁以下年龄组，合并休克6例，颅脑损伤5例，胸腹损伤2例，多处骨折12例，其他脏器伤1例。17例伴有其他系统疾病，主要分布在60岁以上年龄组，伴有两个系统疾病4例;三个系统疾病2例。从受伤到手术时间为1～26天，平均5.9天。
, http://www.100md.com
1.2 骨折类型 本组不包括单纯大、小粗隆骨折及单纯粗隆下骨折，根据Kyle和Evans分类法，Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型24例，Ⅳ型14例，开放性骨折2例，闭合性骨折45例。
2 治疗方法与随访结果
2.1 术前准备 入院后常规进行骨牵引5～7天，在此期间须进行详细系统的术前检查。对伴有合并伤，根据先急后缓的原则进行救治，争取在5～7天内进行手术，开放性骨折急诊手术。
2.2 内固定材料 我们选用江苏武进第三医疗器械厂生产的采用Oocr18Ni13No医用317L不锈钢制成的骨端钢板，其规格分为13孔(212mm)，11孔(180mm)，9孔(148mm)，7孔(116mm)钢板，配有螺钉为4.5mm直径(长度为36～50mm不等)的全牙螺钉和直径为6.5mm(长度为55～115mm不等)的半牙螺钉。
2.3 手术方法 持续硬膜外麻醉，患者仰卧，患侧臀部垫一薄枕，常规消毒铺巾，在股骨大粗隆外侧做切口，切开皮肤、皮下、髂胫束，钝性分开肌层，显露粗隆部及股骨干上部，了解骨折情况，对Ⅰ、Ⅱ型骨折，助手稍加牵引下肢并外展，断端稍加撬拨即可复位，而对Ⅲ型、Ⅳ型骨折，在直视下也容易对位，骨折块用克氏针或松质骨螺丝钉固定，对Ⅳ型合并股骨粗隆下长斜形或粉碎性骨折可先复位后用钢丝捆扎，然后进行粗隆间骨折的复位。在进行粗隆间或股骨颈基底部骨折的复位时，不必仅仅为了显露而广泛剥离其周围组织，可用手摸的方法了解骨折端是否平整，对位对线是否良好，因此，一般不需术中拍片。对位后，将患肢置于轻度内旋外展位，选择合适的骨端钢板放在股骨上端外侧，钢板骨端应放在粗隆的突出部，并根据术前X线片显示的粗隆与骨干的孤度，调整钢板骨端部的弧度，使钢板紧贴骨面。然后在钢板骨端的两个小孔的任一孔中穿入1枚2.5mm克氏针做粗隆间骨折的临床固定，在钢板骨端的3个螺孔中先对着股骨颈方向拧1枚6.5mm的半牙螺钉，选择螺钉的长度必须使螺钉的螺纹部超过骨折线，方可起到骨折端的加压作用。骨干部用4.5mm的全牙螺钉固定，并继续完成其他螺钉的固定，其中钢板的螺孔不需要每个螺孔用螺钉固定，但骨端部即股骨粗隆间通过股骨颈的6.5mm半牙螺钉至少固定2枚，股骨干的4.5mm的全牙螺钉至少固定3～4枚。小粗隆部骨折块尽量用螺钉固定。冲洗伤口，放置引流，逐层缝合。本组仅12例输血，输血200～400ml。
, 百拇医药
2.4 术后处理 术后维持患肢外展30°中立位，牵引2～3周，麻醉消退后，即可行股四头肌等长肌收缩练习，1周后可行被动屈髋屈膝活动，3～4周后即可下地扶拐不负重行走，8周后根据X线及实际情况，可逐渐负重行走。
2.5 随访及结果 本组47例，失访11例;其余36例随访6个月～3年，平均随访时间1年9个月。结果:全部骨折均愈合，愈合时间8～12周，平均9.8周。疗效评价:按黄公怡评定标准 [1] ，本组优28例(27.8%)，良5例(13.9%)，差3例(8.3%)。在差的病例中，3例均为并发症严重髋内翻，其中2例为螺钉折断，1例为螺钉切出股骨头颈上缘皮质，均为术中未做小粗隆固定，且未延长下地时间。
3 讨论
3.1 骨端钢板的结构分析 骨端钢板属于钉板结构。分为与骨折近端的连接部分、与骨折远端的连接部分和两者之间的连接部分3个功能单位。其与骨折近端的连接部分由2～3枚6.5mm的半牙螺钉组成，与骨折远端的连接部分由钢板及4.5mm的全牙螺钉组成，其两者之间是由钢板螺孔与螺钉直接连接。范卫民通过力学测试表明:股骨粗隆间骨折的内固定材料在抗压后的应力集中在钉板的连接处或钉板的移行弯曲处 [3] 。骨端钢板采用钢板与螺钉直接连接的方法，术后不易松脱，便于早期负重。钉板为分体，连接灵活，操作简单，为理想的股骨粗隆间骨折的内固定材料。
, 百拇医药
3.2 关于小粗隆的固定 在正常生理情况下，重力主要是通过股骨距向下传递的，支持重力也主要由股骨距来完成，而不稳定型(Ⅲ、Ⅳ型)骨质已完全断裂，其股骨距已完全丧失其支撑能力，骨折处稳定性完全由内固定来完成。在正常步态中髋关节的最小载荷，如按体重60kg计算，应为180～200kg，小粗隆撕脱骨折如未行复位固定引起的骨缺损，内固定材料所承受的应力比无骨缺损的将增加5～10倍 [5] 。而在目前所使用的任何一种内固定材料均无法适应上述载荷要求。
因此，笔者认为强调手术中对小粗隆骨折的对位固定十分重要。我们在手术中体会到使用骨端钢板 比较容易使小粗隆固定，仅需在钢板的体端交界处位于体部的第1个螺孔中穿入1枚较长的螺钉，该螺钉穿透小粗隆内侧皮质即可。而对小粗隆连同内侧皮质长斜形撕脱骨折块即用钢丝捆扎后再做骨端钢板内固定。从本组病例看，凡在手术中进行小粗隆完全对位固定的，术后髋内翻发生率仅为10%(20例发生轻度髋内翻2例)，而未做小粗隆固定，术后髋内翻的发生率为27.8%(18例发生严重髋内翻3例，轻度髋内翻8例)。因此，笔者认为，凡在手术中由于小粗隆粉碎严重等原因无法固定的，其负重时间要适当延长2～3周，待X线显示内侧皮质有连续骨痂生长后方可负重，否则容易引起髋内翻畸形。
, http://www.100md.com
3.3 骨端钢板与股骨粗隆间骨折其他内固定的比较 临床治疗的目的是采用最简单、创伤最小的方法使患者恢复骨折的连续性、完整性，使患者尽早恢复行走功能。目前国内外使用较多的内固定方法有AO角状钢板、麦氏鹅头三翼钉、加压滑动鹅头钉(Richards钉)以及Gamma钉。AO角状钢板为钉板一体，刃钉打入时要1次成功，否则容易造成手术失误，增加手术难度。麦氏鹅头三翼钉虽然操作灵活，但由于钉板靠1枚短螺钉连接，大大削弱其机械强度，且容易松动，并发症多 [2] 。Richards钉，Gamma钉从生物力学角度看其载荷能力较强，已被国内外学者所采用。但其安装复杂，需要X线定位，手术时间明显延长 [4] ，不适于全身情况较差需尽快结束手术的病例。采用骨端钢板固定，连接灵活，操作简单，手术仅需1h，尤其适用于老年人及全身情况较差，必须尽早结束手术的病例。且内固定牢稳性能良好，通过临床观察，疗效十分满意，本组优良率达91.7%，值得推广应用。
参考文献
, 百拇医药
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6):349.
2 王金河，朱大木.麦氏鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折失误8例报告.中华骨科杂志，1994，14(12):778.
3 范卫民，陶松年，王道新，等.股骨转子骨折内固定物的力学研究及疗效观察.中华骨科杂志，1995，15(9):581.
4 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17(4):237.
5 刘一，徐莘香.股骨干骨折钢板内固定的生物力学研究.白求恩医科大学研究生论文汇编，1992，121.
作者单位:514500广东省兴宁市中医院
(收稿日期:2004-01-31)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(谢延华)
关键词 股骨粗隆间骨折 骨端钢板 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0116-02
Trochanteric fracture of the femur treated with bone-end plate
Xie Yanhua
, http://www.100md.com
The TCM Hospital of Xingning，Guangdong514500.
【Abstract】 Objective To research operative procedure and results of treatment of the femoral trochanteric fracture by bone-end plate.Methods The fractures of the trochanteric part of the femur were reduced and then fixed with bone-end plate.Bone-end part of bone-end-plate and proximal part of fracture were fixed with2to3cancellous screws.Body part of bone-end plate and the distal part of fracture were fixed with3to cortical screws.The fractured part of lesser trochanter were reduced and fixed as effective as possible.Results 36patients of47cases were followed-up from6months to3years.The excellent and good results were obtained in91.7%of the patients according to Huang’s assay system.Conclusion The bone-end-plate is effective for the treatment of the fracture of the trochanter part of the femur because of its advantage of a simple procedure with less operative trauma and strong fixation.This technique is particulary advised for patients with poor condition who require saving time in operation.
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Key words femoral trochanteric fracture internal fixation bone-end plate
股骨粗隆间骨折非常多见，内固定方法也较多 [1～4] ，但均有不足之处。我院自1995～2002年间采用骨端钢板治疗股骨粗隆间骨折47例，认为手术简便，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，男38例，女9例;年龄21～86岁，平均46.8岁，59岁以下28例，60～69岁9例，70～79岁8例，80岁以上2例。15例伴有合并伤，主要分布在59岁以下年龄组，合并休克6例，颅脑损伤5例，胸腹损伤2例，多处骨折12例，其他脏器伤1例。17例伴有其他系统疾病，主要分布在60岁以上年龄组，伴有两个系统疾病4例;三个系统疾病2例。从受伤到手术时间为1～26天，平均5.9天。
, http://www.100md.com
1.2 骨折类型 本组不包括单纯大、小粗隆骨折及单纯粗隆下骨折，根据Kyle和Evans分类法，Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型24例，Ⅳ型14例，开放性骨折2例，闭合性骨折45例。
2 治疗方法与随访结果
2.1 术前准备 入院后常规进行骨牵引5～7天，在此期间须进行详细系统的术前检查。对伴有合并伤，根据先急后缓的原则进行救治，争取在5～7天内进行手术，开放性骨折急诊手术。
2.2 内固定材料 我们选用江苏武进第三医疗器械厂生产的采用Oocr18Ni13No医用317L不锈钢制成的骨端钢板，其规格分为13孔(212mm)，11孔(180mm)，9孔(148mm)，7孔(116mm)钢板，配有螺钉为4.5mm直径(长度为36～50mm不等)的全牙螺钉和直径为6.5mm(长度为55～115mm不等)的半牙螺钉。
2.3 手术方法 持续硬膜外麻醉，患者仰卧，患侧臀部垫一薄枕，常规消毒铺巾，在股骨大粗隆外侧做切口，切开皮肤、皮下、髂胫束，钝性分开肌层，显露粗隆部及股骨干上部，了解骨折情况，对Ⅰ、Ⅱ型骨折，助手稍加牵引下肢并外展，断端稍加撬拨即可复位，而对Ⅲ型、Ⅳ型骨折，在直视下也容易对位，骨折块用克氏针或松质骨螺丝钉固定，对Ⅳ型合并股骨粗隆下长斜形或粉碎性骨折可先复位后用钢丝捆扎，然后进行粗隆间骨折的复位。在进行粗隆间或股骨颈基底部骨折的复位时，不必仅仅为了显露而广泛剥离其周围组织，可用手摸的方法了解骨折端是否平整，对位对线是否良好，因此，一般不需术中拍片。对位后，将患肢置于轻度内旋外展位，选择合适的骨端钢板放在股骨上端外侧，钢板骨端应放在粗隆的突出部，并根据术前X线片显示的粗隆与骨干的孤度，调整钢板骨端部的弧度，使钢板紧贴骨面。然后在钢板骨端的两个小孔的任一孔中穿入1枚2.5mm克氏针做粗隆间骨折的临床固定，在钢板骨端的3个螺孔中先对着股骨颈方向拧1枚6.5mm的半牙螺钉，选择螺钉的长度必须使螺钉的螺纹部超过骨折线，方可起到骨折端的加压作用。骨干部用4.5mm的全牙螺钉固定，并继续完成其他螺钉的固定，其中钢板的螺孔不需要每个螺孔用螺钉固定，但骨端部即股骨粗隆间通过股骨颈的6.5mm半牙螺钉至少固定2枚，股骨干的4.5mm的全牙螺钉至少固定3～4枚。小粗隆部骨折块尽量用螺钉固定。冲洗伤口，放置引流，逐层缝合。本组仅12例输血，输血200～400ml。
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2.4 术后处理 术后维持患肢外展30°中立位，牵引2～3周，麻醉消退后，即可行股四头肌等长肌收缩练习，1周后可行被动屈髋屈膝活动，3～4周后即可下地扶拐不负重行走，8周后根据X线及实际情况，可逐渐负重行走。
2.5 随访及结果 本组47例，失访11例;其余36例随访6个月～3年，平均随访时间1年9个月。结果:全部骨折均愈合，愈合时间8～12周，平均9.8周。疗效评价:按黄公怡评定标准 [1] ，本组优28例(27.8%)，良5例(13.9%)，差3例(8.3%)。在差的病例中，3例均为并发症严重髋内翻，其中2例为螺钉折断，1例为螺钉切出股骨头颈上缘皮质，均为术中未做小粗隆固定，且未延长下地时间。
3 讨论
3.1 骨端钢板的结构分析 骨端钢板属于钉板结构。分为与骨折近端的连接部分、与骨折远端的连接部分和两者之间的连接部分3个功能单位。其与骨折近端的连接部分由2～3枚6.5mm的半牙螺钉组成，与骨折远端的连接部分由钢板及4.5mm的全牙螺钉组成，其两者之间是由钢板螺孔与螺钉直接连接。范卫民通过力学测试表明:股骨粗隆间骨折的内固定材料在抗压后的应力集中在钉板的连接处或钉板的移行弯曲处 [3] 。骨端钢板采用钢板与螺钉直接连接的方法，术后不易松脱，便于早期负重。钉板为分体，连接灵活，操作简单，为理想的股骨粗隆间骨折的内固定材料。
, 百拇医药
3.2 关于小粗隆的固定 在正常生理情况下，重力主要是通过股骨距向下传递的，支持重力也主要由股骨距来完成，而不稳定型(Ⅲ、Ⅳ型)骨质已完全断裂，其股骨距已完全丧失其支撑能力，骨折处稳定性完全由内固定来完成。在正常步态中髋关节的最小载荷，如按体重60kg计算，应为180～200kg，小粗隆撕脱骨折如未行复位固定引起的骨缺损，内固定材料所承受的应力比无骨缺损的将增加5～10倍 [5] 。而在目前所使用的任何一种内固定材料均无法适应上述载荷要求。
因此，笔者认为强调手术中对小粗隆骨折的对位固定十分重要。我们在手术中体会到使用骨端钢板 比较容易使小粗隆固定，仅需在钢板的体端交界处位于体部的第1个螺孔中穿入1枚较长的螺钉，该螺钉穿透小粗隆内侧皮质即可。而对小粗隆连同内侧皮质长斜形撕脱骨折块即用钢丝捆扎后再做骨端钢板内固定。从本组病例看，凡在手术中进行小粗隆完全对位固定的，术后髋内翻发生率仅为10%(20例发生轻度髋内翻2例)，而未做小粗隆固定，术后髋内翻的发生率为27.8%(18例发生严重髋内翻3例，轻度髋内翻8例)。因此，笔者认为，凡在手术中由于小粗隆粉碎严重等原因无法固定的，其负重时间要适当延长2～3周，待X线显示内侧皮质有连续骨痂生长后方可负重，否则容易引起髋内翻畸形。
, http://www.100md.com
3.3 骨端钢板与股骨粗隆间骨折其他内固定的比较 临床治疗的目的是采用最简单、创伤最小的方法使患者恢复骨折的连续性、完整性，使患者尽早恢复行走功能。目前国内外使用较多的内固定方法有AO角状钢板、麦氏鹅头三翼钉、加压滑动鹅头钉(Richards钉)以及Gamma钉。AO角状钢板为钉板一体，刃钉打入时要1次成功，否则容易造成手术失误，增加手术难度。麦氏鹅头三翼钉虽然操作灵活，但由于钉板靠1枚短螺钉连接，大大削弱其机械强度，且容易松动，并发症多 [2] 。Richards钉，Gamma钉从生物力学角度看其载荷能力较强，已被国内外学者所采用。但其安装复杂，需要X线定位，手术时间明显延长 [4] ，不适于全身情况较差需尽快结束手术的病例。采用骨端钢板固定，连接灵活，操作简单，手术仅需1h，尤其适用于老年人及全身情况较差，必须尽早结束手术的病例。且内固定牢稳性能良好，通过临床观察，疗效十分满意，本组优良率达91.7%，值得推广应用。
参考文献
, 百拇医药
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6):349.
2 王金河，朱大木.麦氏鹅头钉内固定治疗股骨转子间骨折失误8例报告.中华骨科杂志，1994，14(12):778.
3 范卫民，陶松年，王道新，等.股骨转子骨折内固定物的力学研究及疗效观察.中华骨科杂志，1995，15(9):581.
4 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17(4):237.
5 刘一，徐莘香.股骨干骨折钢板内固定的生物力学研究.白求恩医科大学研究生论文汇编，1992，121.
作者单位:514500广东省兴宁市中医院
(收稿日期:2004-01-31)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(谢延华)