内镜乳头括约肌切开术治疗胆管结石56例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0138-02
自2000年1月～2003年10月，我院对56例胆管结石患者进行内镜乳头括约肌切开术(EST)胆管取石治疗，取得较好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组56例中，男31例，女25例，年龄38～82岁，平均年龄55.6岁。全部患者均有胆总管结石，其中伴右肝管结石1例，肝总管结石2例，急性胆管炎16例，胰腺炎4例，乳头旁憩室10例，胆囊切除术后5例，毕Ⅱ式胃大部切除术后3例。其中15例化验血常规白细胞总数升高，44例肝功能有异常，50例患者B超及核磁共振胆管成像检查，胆总管直径均>1.0cm，证实有胆总管结石。
1.2 操作方法 采用Olympus1T 10 纤维十二指肠镜或PENˉTAX3440电子十二指肠镜，Olympus UES-2型高频电发生器，金属导丝，造影导管，乳头切开刀，气囊导管，取石网篮，碎石器。患者术前准备同内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。先行ERCP检查，16例合并急性胆管炎患者，导管插入胆总管后，先抽取胆汁，减轻胆道压力，然后再注入造影剂。56例患者均有胆总管结石，其中伴右肝管结石1例，肝总管结石2例，胆总管均有扩张(直径约1.0～2.5cm)。采用乳头括约肌切开，切开方向在乳头11～12点钟方向(即胆总管壁内段方向)，切开长度视胆总管十二指肠壁内段隆起的长度1.0～2.0cm，结石<1.5cm者，用网篮及气囊导管直接取石，结石>1.5cm者机械碎石后取石。对胆总管泥沙样结石或碎石后的结石经取石网篮取石后，做气囊清扫术。
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2 结果
2.1 56例患者中，1例毕Ⅱ式胃大部切除术后，插管切开困难，胆总管结石未取出，2例网篮结石嵌顿，其中1例经碎石器碎石后结石取出，另1例碎石后结石未取出，转外科手术。14例合并胆管炎患者取石顺利，2例造影取石后，怀疑结石残留放置鼻胆管引流，待病情允许后，择期行内镜取石术，结石全部取出，取石顺利。余病例胆总管、右肝管、总肝管结石均顺利取尽。取石成功率96.4%，经取石后所有患者胆总管扩张恢复正常，肝功能在1周内恢复正常，血常规白细胞总数均恢复正常。
2.2 EST并发症:并发急性胰腺炎3例;并发上消化道出血1例;网篮嵌顿2例。并发症发生率10.7%(6/56例)，无穿孔并发症发生。
3 讨论
胆总管结石是一种常见病、多发病，以往内科治疗效果都不明显，而采取外科手术治疗。近年来，由ERCP诊断技术发展而来的EST是目前治疗胆管结石有效方法。胆总管结石(尤其是老年患者)，胆囊切除术后合并胆总管残留结石，患者不适宜外科手术或再次手术，EST是最合适的治疗方法，胆囊切除术后胆总管残留结石往往再次手术后容易复发，不可能反复多次切开取石 [1] 。文献报导6例80岁以上患者行EST取石成功 [2] ，本组5例胆囊切除术后胆总管结石患者行EST取石均成功，2例80岁以上高龄患者EST取石顺利，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，可先行EST取石，等待黄疸消退后再行外科手术或腹腔镜手术。
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胆总管结石合并急性胆管炎病死率高达20%～50% [3] 。国内外学者均认为早期手术解除胆道梗阻是治疗本病的关键，但由于麻醉、手术创伤等对病人的损害，术后残余结石的发生率高达60%～70%。一组前瞻性研究比较了急性胆管炎内镜治疗和开腹手术的预后，结果内镜治疗组病死率9.76%，远远低于外科手术组31.9% [4] 。胆管结石引起急性胆管炎，是单纯引流还是急诊取石，应根据具体情况而定，单纯结石和结石较小者取石较方便，可予急诊取石，需要注意的是如果取石后还有结石残留，或怀疑结石残留者应放鼻胆管，以防残留结石嵌顿，加重胆管炎 [5] ，本组16例胆管结石合并急性胆管炎，14例急诊取石顺利，2例造影取石后怀疑结石残留，放置鼻胆管引流，待病情允许后，择期行内镜取石术。伴乳头周围憩室的病例，切开时刀丝宜保持适度张力，切开方向切忌偏向憩室方向，切口与憩室应保持一定距离，切开大小应根据乳头与憩室方位及胆管结石情况综合判定，严格控制切开长度。对憩室内乳头，宜行小切开。毕Ⅱ式胃大部切除术后的EST十分困难。患者行EST方向很难掌握，有时视野全部遮蔽，切开刀选用应因人而异，边切边调整方向，稍大结石先行碎石。本组10例合并乳头旁憩室患者取石顺利;3例毕Ⅱ式胃大部切除术后患者2例EST后胆管取石成功，1例因插管切开困难失败。网篮取石，若结石过大，抓取后不能通过切开的乳头，但又不能松解网篮导致结石嵌顿，此时切勿用力强拉，以免损伤十二指肠壁及十二指肠镜。可卸下操纵柄，剪断网篮粗钢丝，退出十二指肠镜，将网篮钢丝接上碎石篮柄，类似碎石过程粉碎结石，取出网篮。本组2例网篮嵌顿患者，1例经上述操作取出，另1例未取出转外科手术。
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EST治疗胆管结石并发症有急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、结石嵌顿等，有文献报道并发症的发生率高达6. 3%～16%，病死率为0.9%～1.3% [6] 。本组病例发生并发症6例(10.7%)，其中急性胰腺炎3例(5.3%)，经胃肠减压，抗感染制酸等综合治疗痊愈。并发急性胰腺炎的原因考虑是由于导管插入的机械性刺激和注入化学性造影剂致胰管内压增高，造影剂对胰腺腺泡刺激和损伤而引起，为避免胰腺炎的发生，插管要轻柔，注射造影剂压力要适中，如胰管显影应把造影剂抽回来。并发网篮嵌顿2例(3.6%)。并发上消化道出血1例(1.8%)，经及时进行十二指肠镜检查和镜下止血治疗痊愈。内镜下乳头切开取石术是治疗胆管结石有效的非剖腹性治疗方法，具有减轻患者痛苦，并发症少，缩短住院时间，减少费用等优点，有确切的临床适用价值。
参考文献
1 顾志汉，徐进康，张思远，等.经内镜逆行胰胆管造影治疗胆胰疾病分析.中华消化内镜杂志，2000，17:49.
, 百拇医药
2 沈云志，茹佩瑛，赵建妹，等.特殊情况下ERCP269例临床回顾.中华消化内镜杂志，1999，16:100-103.
3 李兆申，徐国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南:山东科学技术出版社，2001，99-100.
4 Lai EC，Mok FP，Tan ES，et al.Endoscopic billary drainage for severe aˉcute cholangitis.N Engl J Med，1992，326:1582-1586.
5 Bonender J，Nix GA，de Ridder MA，et al.Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis dur to common bile duct stones.Am J Gastroenterol，1995，90:233-238.
6 姚礼庆，周平红，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2000，6:3-6.
作者单位:132001沈铁吉林中心医院消化科
(收稿日期:2004-01-16)
(编辑一 坤), http://www.100md.com(王晓燕)
自2000年1月～2003年10月，我院对56例胆管结石患者进行内镜乳头括约肌切开术(EST)胆管取石治疗，取得较好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组56例中，男31例，女25例，年龄38～82岁，平均年龄55.6岁。全部患者均有胆总管结石，其中伴右肝管结石1例，肝总管结石2例，急性胆管炎16例，胰腺炎4例，乳头旁憩室10例，胆囊切除术后5例，毕Ⅱ式胃大部切除术后3例。其中15例化验血常规白细胞总数升高，44例肝功能有异常，50例患者B超及核磁共振胆管成像检查，胆总管直径均>1.0cm，证实有胆总管结石。
1.2 操作方法 采用Olympus1T 10 纤维十二指肠镜或PENˉTAX3440电子十二指肠镜，Olympus UES-2型高频电发生器，金属导丝，造影导管，乳头切开刀，气囊导管，取石网篮，碎石器。患者术前准备同内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。先行ERCP检查，16例合并急性胆管炎患者，导管插入胆总管后，先抽取胆汁，减轻胆道压力，然后再注入造影剂。56例患者均有胆总管结石，其中伴右肝管结石1例，肝总管结石2例，胆总管均有扩张(直径约1.0～2.5cm)。采用乳头括约肌切开，切开方向在乳头11～12点钟方向(即胆总管壁内段方向)，切开长度视胆总管十二指肠壁内段隆起的长度1.0～2.0cm，结石<1.5cm者，用网篮及气囊导管直接取石，结石>1.5cm者机械碎石后取石。对胆总管泥沙样结石或碎石后的结石经取石网篮取石后，做气囊清扫术。
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2 结果
2.1 56例患者中，1例毕Ⅱ式胃大部切除术后，插管切开困难，胆总管结石未取出，2例网篮结石嵌顿，其中1例经碎石器碎石后结石取出，另1例碎石后结石未取出，转外科手术。14例合并胆管炎患者取石顺利，2例造影取石后，怀疑结石残留放置鼻胆管引流，待病情允许后，择期行内镜取石术，结石全部取出，取石顺利。余病例胆总管、右肝管、总肝管结石均顺利取尽。取石成功率96.4%，经取石后所有患者胆总管扩张恢复正常，肝功能在1周内恢复正常，血常规白细胞总数均恢复正常。
2.2 EST并发症:并发急性胰腺炎3例;并发上消化道出血1例;网篮嵌顿2例。并发症发生率10.7%(6/56例)，无穿孔并发症发生。
3 讨论
胆总管结石是一种常见病、多发病，以往内科治疗效果都不明显，而采取外科手术治疗。近年来，由ERCP诊断技术发展而来的EST是目前治疗胆管结石有效方法。胆总管结石(尤其是老年患者)，胆囊切除术后合并胆总管残留结石，患者不适宜外科手术或再次手术，EST是最合适的治疗方法，胆囊切除术后胆总管残留结石往往再次手术后容易复发，不可能反复多次切开取石 [1] 。文献报导6例80岁以上患者行EST取石成功 [2] ，本组5例胆囊切除术后胆总管结石患者行EST取石均成功，2例80岁以上高龄患者EST取石顺利，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，可先行EST取石，等待黄疸消退后再行外科手术或腹腔镜手术。
, http://www.100md.com
胆总管结石合并急性胆管炎病死率高达20%～50% [3] 。国内外学者均认为早期手术解除胆道梗阻是治疗本病的关键，但由于麻醉、手术创伤等对病人的损害，术后残余结石的发生率高达60%～70%。一组前瞻性研究比较了急性胆管炎内镜治疗和开腹手术的预后，结果内镜治疗组病死率9.76%，远远低于外科手术组31.9% [4] 。胆管结石引起急性胆管炎，是单纯引流还是急诊取石，应根据具体情况而定，单纯结石和结石较小者取石较方便，可予急诊取石，需要注意的是如果取石后还有结石残留，或怀疑结石残留者应放鼻胆管，以防残留结石嵌顿，加重胆管炎 [5] ，本组16例胆管结石合并急性胆管炎，14例急诊取石顺利，2例造影取石后怀疑结石残留，放置鼻胆管引流，待病情允许后，择期行内镜取石术。伴乳头周围憩室的病例，切开时刀丝宜保持适度张力，切开方向切忌偏向憩室方向，切口与憩室应保持一定距离，切开大小应根据乳头与憩室方位及胆管结石情况综合判定，严格控制切开长度。对憩室内乳头，宜行小切开。毕Ⅱ式胃大部切除术后的EST十分困难。患者行EST方向很难掌握，有时视野全部遮蔽，切开刀选用应因人而异，边切边调整方向，稍大结石先行碎石。本组10例合并乳头旁憩室患者取石顺利;3例毕Ⅱ式胃大部切除术后患者2例EST后胆管取石成功，1例因插管切开困难失败。网篮取石，若结石过大，抓取后不能通过切开的乳头，但又不能松解网篮导致结石嵌顿，此时切勿用力强拉，以免损伤十二指肠壁及十二指肠镜。可卸下操纵柄，剪断网篮粗钢丝，退出十二指肠镜，将网篮钢丝接上碎石篮柄，类似碎石过程粉碎结石，取出网篮。本组2例网篮嵌顿患者，1例经上述操作取出，另1例未取出转外科手术。
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EST治疗胆管结石并发症有急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、结石嵌顿等，有文献报道并发症的发生率高达6. 3%～16%，病死率为0.9%～1.3% [6] 。本组病例发生并发症6例(10.7%)，其中急性胰腺炎3例(5.3%)，经胃肠减压，抗感染制酸等综合治疗痊愈。并发急性胰腺炎的原因考虑是由于导管插入的机械性刺激和注入化学性造影剂致胰管内压增高，造影剂对胰腺腺泡刺激和损伤而引起，为避免胰腺炎的发生，插管要轻柔，注射造影剂压力要适中，如胰管显影应把造影剂抽回来。并发网篮嵌顿2例(3.6%)。并发上消化道出血1例(1.8%)，经及时进行十二指肠镜检查和镜下止血治疗痊愈。内镜下乳头切开取石术是治疗胆管结石有效的非剖腹性治疗方法，具有减轻患者痛苦，并发症少，缩短住院时间，减少费用等优点，有确切的临床适用价值。
参考文献
1 顾志汉，徐进康，张思远，等.经内镜逆行胰胆管造影治疗胆胰疾病分析.中华消化内镜杂志，2000，17:49.
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2 沈云志，茹佩瑛，赵建妹，等.特殊情况下ERCP269例临床回顾.中华消化内镜杂志，1999，16:100-103.
3 李兆申，徐国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南:山东科学技术出版社，2001，99-100.
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5 Bonender J，Nix GA，de Ridder MA，et al.Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis dur to common bile duct stones.Am J Gastroenterol，1995，90:233-238.
6 姚礼庆，周平红，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2000，6:3-6.
作者单位:132001沈铁吉林中心医院消化科
(收稿日期:2004-01-16)
(编辑一 坤), http://www.100md.com(王晓燕)