动脉栓塞治疗子宫肌瘤50例临床分析
【摘要】 目的 研究用超选择性子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床效果。方法 对50例子宫肌瘤进行超选择性子宫动脉栓塞治疗。结果 50例子宫动脉栓塞治疗均一次成功，栓塞后可完全阻断子宫肌瘤的血供，术后12个月随访，子宫肌瘤较治疗前明显缩小，临床症状改善，性激素水平无明显改变。结论 子宫肌瘤动脉栓塞治疗是一种微创、疗效好、痛苦小、恢复快的新技术，且不影响子宫、卵巢的正常生理功能。
关键词 子宫肌瘤 动脉栓塞 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2045-03
Clinical research of50cases hysteromyoma treated with arterial embolism
Cui Ying，Guan Rui，Tao Jing，et al.
, http://www.100md.com
The2nd Military Medical University Chang Hai Hospital，Shanghai200433.
【Abstract】 Objective To research clinical effect of Super-selective arterial embolism of hysteromyoma.Methods 50cases of hysteromyoma were treated with super-selective arterial embolosm therapy，and their clinical effects were researched.Results 50cases were treated successfully by one cure.After bilateral uterine arterial emˉbolism，hysteromyoma blood supply was blocked completely.12months after operation，the myomas got smaller and the clinical symptoms got better，while the sexual hormones were not affected.Conclusion Arterial embolosm therapyfor hysteromyoma is a new technique with less wound and good effect，which the functions of uterine and ovary are not afˉfected.
, 百拇医药
Key words hysteromyoma arterialembolism treatment
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中，发病率为20%～30%，有报道，其发病率高达50% [1] ，子宫肌瘤的病因尚未十分明确，目前治疗仍以手术和药物治疗为主，这两种方法都存在一定的局限性。我院自1998年以来，对50例子宫肌瘤患者采用介入治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究50例患者，年龄28～42岁，平均36.6岁。栓塞治疗指征:(1)入院前经临床病史、妇科检查、B超确诊为子宫肌瘤，临床表现以月经增多及经期延长为主;(2)曾经药物治疗效果不明显，或停药后症状复发;(3)无生育要求但要求保留子宫。病程2～5年，50例子宫肌瘤中肌壁间肌瘤28例，粘膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤8例，多发性子宫肌瘤9例。子宫肌瘤直径<5cm24例，5～7cm18例，>7cm8例。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 术前准备 (1)血尿常规，凝血功能，肝肾功能检查;(2)妇科检查排除妊娠及盆腔其它疾病。对不规则阴道出血者行诊刮术，排除子宫内膜癌;(3)术前常规B超检查，测量子宫及肌瘤的大小(测长、宽、纵三条径线)，测激素水平;(4)术前1天预防性应用广谱抗生素。
1.2.2 栓塞方法 采用Seldinger’s方法，在局麻下行股动脉穿刺，置入4F或5FCobra动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，通过造影确定子宫动脉开口，在同轴导丝引导下将导管插入子宫动脉，造影证实后，注入栓塞微粒(聚乙烯颗粒PVA，直径500～700μm大小)，造影证实无血流显示，回抽动脉导管至腹主动脉水平，拉成发绊做同侧子宫动脉插管及栓塞治疗。
1.2.3 栓塞后处理 术后观察月经改变，了解血红蛋白、性激素水平，复查彩超，观察子宫及肌瘤的大小、血供信号。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床症状
2.1.1 月经变化 治疗前50例患者中38例有月经增多和经期延长，经治疗后第2～3个月36例患者月经量均明显减少，2例改变不明显，至术后6个月，38例月经周期均恢复正常，所有病例未出现闭经(以患者自诉的月经量减少的百分率作指标，P<0.01，见表1)。
2.1.2 贫血症状的缓解情况 治疗前本组17例贫血患者，其中15例血红蛋白90～100g/L，2例<80g/L，动脉栓塞后6个月复查，14例已正常，3例已达100g/L以上(P<0.01)，见表1。
表1 栓塞前后患者血红蛋白，月经情况变化 血红蛋白
2.2 子宫及病灶体积 治疗前子宫及肌瘤体积分别为358.0cm 3 和135.0cm 3 ，治疗后分别为180.7cm 3 和69.1cm 3 ，各缩小49.2%和46.1%，本研究最长观察1年，彩超示肌瘤内未见明显血流信号。配对资料t检验，P<0.01，见表2。
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表2 栓塞前后子宫及病灶体积变化
表3 栓塞前后性激素情况的比较
2.4 副反应及并发症 全部患者术后出现不同程度的下腹痛、腰骶部坠胀感，经对症治疗，2～3天缓解，有2例出现下肢酸痛，麻木感，持续至术后1个月，未行特殊治疗，自行缓解;有6例术后5天内体温上升，在37.5～38.3℃之间，用抗生素治疗5天后体温正常;3例术前尿频(子宫压迫所致)，栓塞后出现排尿困难，经保留导尿管3天后小便自解。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤动脉栓塞的临床意义 长期以来，子宫切除术和肌瘤剥除术是子宫肌瘤最经典的手术方法，经腹子宫切除术常需数月恢复，术中、术后可能出现严重并发症，如大出血、感染等，病人需承受手术的风险，并失去了正常的阴道解剖和功能上的完整性，且永久丧失生育能力;肌瘤剥除术是一种可保留器官的治疗方法，但20%～25%的病人可能有肌瘤复发;应用抑制或拮抗雌激素作用的药物或中医中药治疗可获得一定疗效，但有疗程长、副作用多和停药后复发等缺陷。而介入治疗，采用Selidnger’s方法，通过选择性子宫动脉插管，注入栓塞微粒，直接阻断肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，既可控制肌瘤继续发展长大，减少经期出血量，逐步纠正贫血，又可避免创伤性开腹手术，保留子宫和卵巢正常的生理功能。
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3.2 子宫肌瘤动脉栓塞的临床疗效 本研究发现动脉栓塞对子宫肌瘤有满意的疗效，50例患者中，38例有月经增多和经期延长，经治疗2～3个月后36例月经明显减少，2例改变不明显，但至术后6个月后，38例月经均恢复正常。栓塞前与栓塞后性激素水平的改变通过组间配对资料T检验，P>0.05，差异无显著性，通过本研究，更进一步说明这种治疗对子宫和卵巢的正常生理功能无明显影响。其中1例粘膜下肌瘤患者，术前肌瘤大小9.0cm×8.0cm×6.0cm，术后40天肌瘤缩小至5.0cm×4.0cm×4.0cm大小，自行脱出宫颈外口，并感染、坏死，经阴道摘除肌瘤并行诊刮术，后经抗炎对症治疗，观察3个月，子宫大小正常，月经规律。子宫的侧枝循环丰富，子宫动脉栓塞后，短期内则可恢复血供，国内姜陵等 [2] 报道:曾对子宫动脉栓塞后3个月的患者，再次行动脉造影检查，发现此时子宫的血供主要由卵巢动脉的分支供给，肌瘤内未见新生血管征。卵巢动脉与 子宫动脉的来源不同，子宫动脉栓塞治疗不会影响卵巢的血供。本研究中有1例子宫肌瘤行双侧子宫动脉栓塞后因疼痛难忍于栓塞后3个月再次入院行子宫肌瘤剜除，术后见子宫色泽红润，无缺血坏死现象，而剖视见肌瘤全部坏死如烂肉样，术后随访3个月，月经恢复正常。
, 百拇医药
国内外相关报道，子宫动脉供应呈明显单侧性，在正常情况下，一侧子宫动脉仅向同侧单边子宫供应，因此，在行动脉栓塞时，必须同时栓塞双侧动脉，否则效果不佳。本研究50例病人中有2例造影时发现主要由一侧动脉供血，另一侧较细，导管无法进入，未作栓塞。栓塞后瘤体内无血流信号，瘤体缩小42%，月经量明显减少，血红蛋白由栓前77g/L上升至112g/L，观察21个月瘤体无增大，徐治宽 [3] 观察到17例子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血，因而认为部分肌瘤患者只需栓塞单侧子宫动脉亦能达到目的。技术要点是必须超选至子宫动脉方可进行栓塞，如可能最好是栓塞肿瘤供血动脉，防止误栓髂内动脉的其他重要分支引起严重并发症。
3.3 子宫肌瘤动脉栓塞的适应证 症状性子宫肌瘤，即子宫肌瘤造成月经量过多，经期延长及严重痛经和局部压迫等症状者，经保守治疗效果不佳时，子宫肌瘤影响受孕和造成早孕流产者，为栓塞治疗的适应证，且宜在月经干净后进行。而瘤体多大适合栓塞治疗，目前未见报道。Vashisht等 [4] 报道1例巨大粘膜下肌瘤(14cm×12cm×11cm)栓塞后7天出现败血症，紧急剖腹行全子宫+双附件切除，术后15天终因尿少，酸中毒而死亡。Vashisht分析认为宫内大量坏死肌瘤组织是细菌繁殖的良好培养基，对败血症的形成起了重要作用。本研究中有1例子宫肌瘤(11.7cm×9.1cm×9.1cm)患者，因不愿开腹手术、行双侧子宫动脉栓塞，栓塞后下腹痛逐渐加重，终因疼痛难忍于栓塞后3个月再次入院，入院时体温37.3℃，白细胞10.0×10 9 /L，中性86.3%，仍要求保留子宫，遂行子宫肌瘤剜除，术后见子宫肌瘤全部坏死如烂肉样，有臭味，术后体温达40℃，持续3天，经抗炎对症治疗后缓解，术后7天痊愈出院。由此可见，肌瘤≥10cm的患者是否适合子宫动脉栓塞治疗，值得探讨。亦有笔者认为直径3～6cm的肌瘤疗效佳 [5] 。本研究认为直径<10cm的子宫肌瘤患者可一次行双侧动脉栓塞术。对那些要求保留子宫或需保留子宫，而肌瘤>10cm的患者，可分次行子宫动脉栓塞治疗，以减轻栓塞缺血、坏死引起的疼痛，若疗效不佳，可再行肌瘤剜除或子宫切除;而对巨大子宫肌瘤患者因盆腔组织的解剖结构改变，且易出血，术前可考虑行双侧子宫动脉或髂内动脉前干栓塞(栓塞剂为明胶海绵)，阻断血供，3天后手术，为减少术中出血及并发症创造有利条件。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Stephen W，Sawin MD.Coparability of peroperative morbility between abdominal myometomy and hysterectomy for women with uterine leimyˉomas.Am J Obstet Gynecol，2000，183(6):1449-1455.
2 姜陵，笪坚，柯要军，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤62例临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(3):160-162.
3 徐治宽，刘红光，张付民，等.介入治疗子宫肌瘤的临床研究.中国医学影像技术，1999，15:799-800.
4 Vashisht A，Studd J，Carey A，et al.Fatal septicaemia after fibroid emˉbolization.Lancer，1999，354(9175):307-308.
5 Bradley EA，Reidy JF，Forman RG，et al.Trans catheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids.British Journal of Obstertrics and Gynecoloqy，1998，105(2):235-240.
作者单位:200433上海第二军医大学长海医院
(编辑一 坤), 百拇医药(崔 英 管 睿 陶 静 张 慧)
关键词 子宫肌瘤 动脉栓塞 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2045-03
Clinical research of50cases hysteromyoma treated with arterial embolism
Cui Ying，Guan Rui，Tao Jing，et al.
, http://www.100md.com
The2nd Military Medical University Chang Hai Hospital，Shanghai200433.
【Abstract】 Objective To research clinical effect of Super-selective arterial embolism of hysteromyoma.Methods 50cases of hysteromyoma were treated with super-selective arterial embolosm therapy，and their clinical effects were researched.Results 50cases were treated successfully by one cure.After bilateral uterine arterial emˉbolism，hysteromyoma blood supply was blocked completely.12months after operation，the myomas got smaller and the clinical symptoms got better，while the sexual hormones were not affected.Conclusion Arterial embolosm therapyfor hysteromyoma is a new technique with less wound and good effect，which the functions of uterine and ovary are not afˉfected.
, 百拇医药
Key words hysteromyoma arterialembolism treatment
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄妇女中，发病率为20%～30%，有报道，其发病率高达50% [1] ，子宫肌瘤的病因尚未十分明确，目前治疗仍以手术和药物治疗为主，这两种方法都存在一定的局限性。我院自1998年以来，对50例子宫肌瘤患者采用介入治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究50例患者，年龄28～42岁，平均36.6岁。栓塞治疗指征:(1)入院前经临床病史、妇科检查、B超确诊为子宫肌瘤，临床表现以月经增多及经期延长为主;(2)曾经药物治疗效果不明显，或停药后症状复发;(3)无生育要求但要求保留子宫。病程2～5年，50例子宫肌瘤中肌壁间肌瘤28例，粘膜下肌瘤5例，浆膜下肌瘤8例，多发性子宫肌瘤9例。子宫肌瘤直径<5cm24例，5～7cm18例，>7cm8例。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 术前准备 (1)血尿常规，凝血功能，肝肾功能检查;(2)妇科检查排除妊娠及盆腔其它疾病。对不规则阴道出血者行诊刮术，排除子宫内膜癌;(3)术前常规B超检查，测量子宫及肌瘤的大小(测长、宽、纵三条径线)，测激素水平;(4)术前1天预防性应用广谱抗生素。
1.2.2 栓塞方法 采用Seldinger’s方法，在局麻下行股动脉穿刺，置入4F或5FCobra动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，通过造影确定子宫动脉开口，在同轴导丝引导下将导管插入子宫动脉，造影证实后，注入栓塞微粒(聚乙烯颗粒PVA，直径500～700μm大小)，造影证实无血流显示，回抽动脉导管至腹主动脉水平，拉成发绊做同侧子宫动脉插管及栓塞治疗。
1.2.3 栓塞后处理 术后观察月经改变，了解血红蛋白、性激素水平，复查彩超，观察子宫及肌瘤的大小、血供信号。
, 百拇医药
2 结果
2.1 临床症状
2.1.1 月经变化 治疗前50例患者中38例有月经增多和经期延长，经治疗后第2～3个月36例患者月经量均明显减少，2例改变不明显，至术后6个月，38例月经周期均恢复正常，所有病例未出现闭经(以患者自诉的月经量减少的百分率作指标，P<0.01，见表1)。
2.1.2 贫血症状的缓解情况 治疗前本组17例贫血患者，其中15例血红蛋白90～100g/L，2例<80g/L，动脉栓塞后6个月复查，14例已正常，3例已达100g/L以上(P<0.01)，见表1。
表1 栓塞前后患者血红蛋白，月经情况变化 血红蛋白
2.2 子宫及病灶体积 治疗前子宫及肌瘤体积分别为358.0cm 3 和135.0cm 3 ，治疗后分别为180.7cm 3 和69.1cm 3 ，各缩小49.2%和46.1%，本研究最长观察1年，彩超示肌瘤内未见明显血流信号。配对资料t检验，P<0.01，见表2。
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表2 栓塞前后子宫及病灶体积变化
表3 栓塞前后性激素情况的比较
2.4 副反应及并发症 全部患者术后出现不同程度的下腹痛、腰骶部坠胀感，经对症治疗，2～3天缓解，有2例出现下肢酸痛，麻木感，持续至术后1个月，未行特殊治疗，自行缓解;有6例术后5天内体温上升，在37.5～38.3℃之间，用抗生素治疗5天后体温正常;3例术前尿频(子宫压迫所致)，栓塞后出现排尿困难，经保留导尿管3天后小便自解。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤动脉栓塞的临床意义 长期以来，子宫切除术和肌瘤剥除术是子宫肌瘤最经典的手术方法，经腹子宫切除术常需数月恢复，术中、术后可能出现严重并发症，如大出血、感染等，病人需承受手术的风险，并失去了正常的阴道解剖和功能上的完整性，且永久丧失生育能力;肌瘤剥除术是一种可保留器官的治疗方法，但20%～25%的病人可能有肌瘤复发;应用抑制或拮抗雌激素作用的药物或中医中药治疗可获得一定疗效，但有疗程长、副作用多和停药后复发等缺陷。而介入治疗，采用Selidnger’s方法，通过选择性子宫动脉插管，注入栓塞微粒，直接阻断肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，既可控制肌瘤继续发展长大，减少经期出血量，逐步纠正贫血，又可避免创伤性开腹手术，保留子宫和卵巢正常的生理功能。
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3.2 子宫肌瘤动脉栓塞的临床疗效 本研究发现动脉栓塞对子宫肌瘤有满意的疗效，50例患者中，38例有月经增多和经期延长，经治疗2～3个月后36例月经明显减少，2例改变不明显，但至术后6个月后，38例月经均恢复正常。栓塞前与栓塞后性激素水平的改变通过组间配对资料T检验，P>0.05，差异无显著性，通过本研究，更进一步说明这种治疗对子宫和卵巢的正常生理功能无明显影响。其中1例粘膜下肌瘤患者，术前肌瘤大小9.0cm×8.0cm×6.0cm，术后40天肌瘤缩小至5.0cm×4.0cm×4.0cm大小，自行脱出宫颈外口，并感染、坏死，经阴道摘除肌瘤并行诊刮术，后经抗炎对症治疗，观察3个月，子宫大小正常，月经规律。子宫的侧枝循环丰富，子宫动脉栓塞后，短期内则可恢复血供，国内姜陵等 [2] 报道:曾对子宫动脉栓塞后3个月的患者，再次行动脉造影检查，发现此时子宫的血供主要由卵巢动脉的分支供给，肌瘤内未见新生血管征。卵巢动脉与 子宫动脉的来源不同，子宫动脉栓塞治疗不会影响卵巢的血供。本研究中有1例子宫肌瘤行双侧子宫动脉栓塞后因疼痛难忍于栓塞后3个月再次入院行子宫肌瘤剜除，术后见子宫色泽红润，无缺血坏死现象，而剖视见肌瘤全部坏死如烂肉样，术后随访3个月，月经恢复正常。
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国内外相关报道，子宫动脉供应呈明显单侧性，在正常情况下，一侧子宫动脉仅向同侧单边子宫供应，因此，在行动脉栓塞时，必须同时栓塞双侧动脉，否则效果不佳。本研究50例病人中有2例造影时发现主要由一侧动脉供血，另一侧较细，导管无法进入，未作栓塞。栓塞后瘤体内无血流信号，瘤体缩小42%，月经量明显减少，血红蛋白由栓前77g/L上升至112g/L，观察21个月瘤体无增大，徐治宽 [3] 观察到17例子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血，因而认为部分肌瘤患者只需栓塞单侧子宫动脉亦能达到目的。技术要点是必须超选至子宫动脉方可进行栓塞，如可能最好是栓塞肿瘤供血动脉，防止误栓髂内动脉的其他重要分支引起严重并发症。
3.3 子宫肌瘤动脉栓塞的适应证 症状性子宫肌瘤，即子宫肌瘤造成月经量过多，经期延长及严重痛经和局部压迫等症状者，经保守治疗效果不佳时，子宫肌瘤影响受孕和造成早孕流产者，为栓塞治疗的适应证，且宜在月经干净后进行。而瘤体多大适合栓塞治疗，目前未见报道。Vashisht等 [4] 报道1例巨大粘膜下肌瘤(14cm×12cm×11cm)栓塞后7天出现败血症，紧急剖腹行全子宫+双附件切除，术后15天终因尿少，酸中毒而死亡。Vashisht分析认为宫内大量坏死肌瘤组织是细菌繁殖的良好培养基，对败血症的形成起了重要作用。本研究中有1例子宫肌瘤(11.7cm×9.1cm×9.1cm)患者，因不愿开腹手术、行双侧子宫动脉栓塞，栓塞后下腹痛逐渐加重，终因疼痛难忍于栓塞后3个月再次入院，入院时体温37.3℃，白细胞10.0×10 9 /L，中性86.3%，仍要求保留子宫，遂行子宫肌瘤剜除，术后见子宫肌瘤全部坏死如烂肉样，有臭味，术后体温达40℃，持续3天，经抗炎对症治疗后缓解，术后7天痊愈出院。由此可见，肌瘤≥10cm的患者是否适合子宫动脉栓塞治疗，值得探讨。亦有笔者认为直径3～6cm的肌瘤疗效佳 [5] 。本研究认为直径<10cm的子宫肌瘤患者可一次行双侧动脉栓塞术。对那些要求保留子宫或需保留子宫，而肌瘤>10cm的患者，可分次行子宫动脉栓塞治疗，以减轻栓塞缺血、坏死引起的疼痛，若疗效不佳，可再行肌瘤剜除或子宫切除;而对巨大子宫肌瘤患者因盆腔组织的解剖结构改变，且易出血，术前可考虑行双侧子宫动脉或髂内动脉前干栓塞(栓塞剂为明胶海绵)，阻断血供，3天后手术，为减少术中出血及并发症创造有利条件。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Stephen W，Sawin MD.Coparability of peroperative morbility between abdominal myometomy and hysterectomy for women with uterine leimyˉomas.Am J Obstet Gynecol，2000，183(6):1449-1455.
2 姜陵，笪坚，柯要军，等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤62例临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(3):160-162.
3 徐治宽，刘红光，张付民，等.介入治疗子宫肌瘤的临床研究.中国医学影像技术，1999，15:799-800.
4 Vashisht A，Studd J，Carey A，et al.Fatal septicaemia after fibroid emˉbolization.Lancer，1999，354(9175):307-308.
5 Bradley EA，Reidy JF，Forman RG，et al.Trans catheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids.British Journal of Obstertrics and Gynecoloqy，1998，105(2):235-240.
作者单位:200433上海第二军医大学长海医院
(编辑一 坤), 百拇医药(崔 英 管 睿 陶 静 张 慧)