创伤性膈疝21例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0148-02
创伤性膈疝，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，又因本症同时多伴有其它重要脏器损伤，往往给早期诊断带来困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率高。我院自1990～2002年共收治腹部外伤387例，其中膈肌损伤21例，占5.4%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中，男19例，女2例，年龄16～52岁，车祸撞挤伤9例，塌方挤压伤6例，利器伤2例，高空坠落伤4例。入院神志清醒者常诉胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。本组21例都在伤后6h内急诊入院。全都并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂12例，胃肠破裂1例，脾破裂6例，心包破裂2例，多发肋骨骨折5例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道损伤2例，脑挫伤4例。术前确诊12例，占57%，术中确诊6例，占28.6%，误诊3例，占14.3%。
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1.2 损伤部位及程度 21例患者共损伤膈肌23处，膈肌破裂长度10～19cm，右侧8例，左侧13例，16例为线型破裂，5例不规则破裂。全都有腹腔脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。
1.3 诊断与治疗 伤后明确诊断于24h内进行手术治疗17例，伤后48h内确诊并手术治疗2例，另2例因合并颅脑损伤昏迷，骨盆骨折、膀胱破裂、尿道损伤、失血性休克于伤后4天确诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位，膈肌修补外，还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术，如脾切除，肝修补，胃肠修补，胸腔或腹腔引流等。
2 结果
本组21例均经手术治疗，18例治愈，3例死亡，分别死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 创伤性膈疝的诊断 急性创伤性膈疝常伴有其它重要器官的损伤，因而本症成为临床上一种隐蔽的严重损伤，多因严重的复合伤而掩盖症状、体征，不易发现。早期明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。
3.2 重视病史及全面系统体检 创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注意诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常，腹部体征不突出，不典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行综合分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部或下胸部使腹内压急骤增高，通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂。如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等。由于在瞬间所受外力突然较大，常合并其它脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈疝的可能，只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。
3.3 临床症状 创伤性膈疝早期患者无特异性表现，主要症状与膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症候为显著的气促，胸闷，呼吸困难，呼吸增快，可达30～50次/min，胸痛，部分放射至颈肩部痛。腹内脏器进入胸腔，左右胸腔内压力失去平衡，使肺受压，纵膈移位而出现呼吸循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸隆起，呼吸运动和呼吸音减弱或消失，下胸部偶可闻及肠鸣音，叩诊多呈鼓音。胸腹部X线摄片是目前主要的检查手段和诊断方法。疝入脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面，带状影，一侧膈肌升高。如情况允许，最好摄立位片，照片前先插入胃管向胃管内注入造影剂后摄片。对疑为胃、空肠、横结肠疝入的病人可作动态观察，反复X线摄片检查。
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3.4 治疗 治疗应以抢救生命为原则，本病一经确诊，在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下，应尽早施行手术。及时而恰当的手术治疗是抢救病人的关键。本组病人从接诊到手术最短时间为40min，绝大多数均在病人入院后3h内得到手术治疗。创 伤性膈疝多伴有腹内外脏器的合并伤，我们体会是对患者全身情况作出初步判断，对呼吸循环系统作出正确估价，术中应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的原则。对危重患者力求术式简单有效，尽早还纳内容物，止血，修补膈肌。
对于手术切口选择与修补，我们先是选择腹部切口，如疝入胸腔脏器整复还纳较易，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，腹复张良好，膈肌裂口修补操作无困难，只需腹部切口即可。如合并胸腔器官损伤，出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，以胸路途径进入。在术中发现需要探查腹腔时，另作腹部切口。本组11例经腹，6例经胸，4例经腹经胸，无胸腹联合切口。修补全部采用不吸收缝线，一期完成修补。对线型较小的破裂，采用直接连续褥式缝合，对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织代替修补。本组2例膈肌星状破裂达19cm，缺损达6cm，我们采用肋间肌水平褥式缝合修补成功。也可采用背阔肌筋膜、肾周筋膜及人工材料补片的方法进行修补。
膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状体征外，多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍，这类病人早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸，呼吸急促，缺氧紫绀，以致发生急性呼吸窘迫综合征和长时间难以纠正的休克，如处理不当将导致死亡。因此在治疗过程中要注意加强对心肺功能以及血气结果的动态监测，控制感染，增加胶体液的补充，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时要注意合并损伤的彻底处理。
(收稿日期:2003-04-30) (编辑 小川), 百拇医药(陈子玉)
创伤性膈疝，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，又因本症同时多伴有其它重要脏器损伤，往往给早期诊断带来困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率高。我院自1990～2002年共收治腹部外伤387例，其中膈肌损伤21例，占5.4%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中，男19例，女2例，年龄16～52岁，车祸撞挤伤9例，塌方挤压伤6例，利器伤2例，高空坠落伤4例。入院神志清醒者常诉胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。本组21例都在伤后6h内急诊入院。全都并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂12例，胃肠破裂1例，脾破裂6例，心包破裂2例，多发肋骨骨折5例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道损伤2例，脑挫伤4例。术前确诊12例，占57%，术中确诊6例，占28.6%，误诊3例，占14.3%。
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1.2 损伤部位及程度 21例患者共损伤膈肌23处，膈肌破裂长度10～19cm，右侧8例，左侧13例，16例为线型破裂，5例不规则破裂。全都有腹腔脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。
1.3 诊断与治疗 伤后明确诊断于24h内进行手术治疗17例，伤后48h内确诊并手术治疗2例，另2例因合并颅脑损伤昏迷，骨盆骨折、膀胱破裂、尿道损伤、失血性休克于伤后4天确诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位，膈肌修补外，还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术，如脾切除，肝修补，胃肠修补，胸腔或腹腔引流等。
2 结果
本组21例均经手术治疗，18例治愈，3例死亡，分别死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。
3 讨论
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3.1 创伤性膈疝的诊断 急性创伤性膈疝常伴有其它重要器官的损伤，因而本症成为临床上一种隐蔽的严重损伤，多因严重的复合伤而掩盖症状、体征，不易发现。早期明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。
3.2 重视病史及全面系统体检 创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注意诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常，腹部体征不突出，不典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行综合分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部或下胸部使腹内压急骤增高，通过腹腔内脏传导向上作用于膈肌发生膈肌破裂。如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等。由于在瞬间所受外力突然较大，常合并其它脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈疝的可能，只有这样才会尽可能减少漏诊和误诊。
3.3 临床症状 创伤性膈疝早期患者无特异性表现，主要症状与膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同所表现的临床症状之轻重不尽相同。突出的症候为显著的气促，胸闷，呼吸困难，呼吸增快，可达30～50次/min，胸痛，部分放射至颈肩部痛。腹内脏器进入胸腔，左右胸腔内压力失去平衡，使肺受压，纵膈移位而出现呼吸循环功能障碍甚至休克。体检时一侧胸隆起，呼吸运动和呼吸音减弱或消失，下胸部偶可闻及肠鸣音，叩诊多呈鼓音。胸腹部X线摄片是目前主要的检查手段和诊断方法。疝入脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面，带状影，一侧膈肌升高。如情况允许，最好摄立位片，照片前先插入胃管向胃管内注入造影剂后摄片。对疑为胃、空肠、横结肠疝入的病人可作动态观察，反复X线摄片检查。
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3.4 治疗 治疗应以抢救生命为原则，本病一经确诊，在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下，应尽早施行手术。及时而恰当的手术治疗是抢救病人的关键。本组病人从接诊到手术最短时间为40min，绝大多数均在病人入院后3h内得到手术治疗。创 伤性膈疝多伴有腹内外脏器的合并伤，我们体会是对患者全身情况作出初步判断，对呼吸循环系统作出正确估价，术中应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的原则。对危重患者力求术式简单有效，尽早还纳内容物，止血，修补膈肌。
对于手术切口选择与修补，我们先是选择腹部切口，如疝入胸腔脏器整复还纳较易，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，腹复张良好，膈肌裂口修补操作无困难，只需腹部切口即可。如合并胸腔器官损伤，出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，以胸路途径进入。在术中发现需要探查腹腔时，另作腹部切口。本组11例经腹，6例经胸，4例经腹经胸，无胸腹联合切口。修补全部采用不吸收缝线，一期完成修补。对线型较小的破裂，采用直接连续褥式缝合，对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织代替修补。本组2例膈肌星状破裂达19cm，缺损达6cm，我们采用肋间肌水平褥式缝合修补成功。也可采用背阔肌筋膜、肾周筋膜及人工材料补片的方法进行修补。
膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状体征外，多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍，这类病人早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸，呼吸急促，缺氧紫绀，以致发生急性呼吸窘迫综合征和长时间难以纠正的休克，如处理不当将导致死亡。因此在治疗过程中要注意加强对心肺功能以及血气结果的动态监测，控制感染，增加胶体液的补充，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时要注意合并损伤的彻底处理。
(收稿日期:2003-04-30) (编辑 小川), 百拇医药(陈子玉)
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