食管胃吻合口瘘和狭窄的预防
【摘要】 目的 探讨食管贲门癌切除术后吻合口瘘和吻合口狭窄的防治。方法 对382例食管贲门癌切除术后采用吻合器吻合进行综合分析。结果 382例食管贲门癌切除术后吻合口瘘发生率0.26%，吻合口狭窄发生率0.79%。结论 食管贲门癌切除术后采用吻合器吻合，是预防吻合口瘘和吻合口狭窄的有效方法。
关键词 食管贲门癌切除术 吻合口瘘 吻合口狭窄吻合器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0139-02
自1990年1月～2002年12月，我院共进行食管贲门癌切除382例。由于我们采取了预防措施，术后吻合口瘘和吻合狭窄的发生率明显降低，现报告如下。
1 临床资料
382例中，男301例，女81例。年龄38～71岁，平均年龄54.5岁。食管中段癌98例，占25.7%，下段癌222例，占58.1%，贲门癌62例，占16.2%。本组绝大多数是中晚期病例。属于根治性切除的210例，占55.0%，姑息性切除的172例，占45.0%。癌切除后胸顶吻合98例，占25.7%，弓上吻合222例，占58.1%，弓下吻合62例，占16.2%。采用28号吻合器吻合的246例，占64.4%，采用26号吻合器吻合的136例，占35.6%。本组382例中，发生吻合瘘1例，占 0.26%;吻合狭窄3例，占0.79%;死亡2例，占0.52%。
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2 讨论
2.1 改善患者营养状况，提高机体抵抗力 由于病人长期进食困难，肿瘤自我消耗导致营养障碍，出现电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等。因此，要求术前积极改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱，适当给予输血、白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症。同时要求病人术前2周忌烟、酒，以减少术后并发症。对糖尿病患者，一定要把血糖和尿糖降到正常范围，依病人情况采用不同的方法应用胰岛素。
2.2 保证吻合口血液供应，保留残胃和食管下段的血供，是组织愈合的先决条件 在游离肿瘤缘上食管时，不要过长，最好不超过5cm，保证吻合后吻合口上方的食管有胸膜遮盖。这样在加强缝合吻合口时缝线有一定的张力，防止撕裂食管肌层。在游离胃大弯时，除了保留胃网膜弓的完整外，还应尽量保存胃网膜左右血管交通支。游离胃小弯时，应保留胃右动脉。这样可以保留残胃的血供良好，有利于吻合口愈合。术中加强胃壁的保护，避免损伤。在游离胃过程中，不可用力牵拉，防止胃壁挫伤造成淤血、血肿、水肿等。
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2.3 采用食管胃吻合器吻合的优点及注意事项 食管贲门癌切除术后采用吻合器吻合，术后发生吻合口瘘明显低于手工吻合。本组382例，全部采用吻合器吻合，发生吻合口瘘1例，占0.26%，而手工吻合，吻合口瘘发生率为45% [1] 。本组382例中发生吻合口狭窄3例，占0.79%。而远低于国内报道的1.9%～5.8%的发生率 [2] 。
一般来讲，任何能切除的病例行胸内食管胃或空肠吻合，术者均可采用吻合器吻合。尤其是食管胃主动脉弓上或胸顶吻合。吻合器操作简单、易行，能缩短手术时间，降低吻合口瘘发生。在使用吻合器时，应注意以下几点:①吻合器型号的选择。我们认为视食管的粗细，水肿的轻重而定，凡术前食管钡餐造影没有食管扩张的女性患者采用26号吻合器为宜。术前钡餐造影有明显食管扩张的女性或有无扩张的男性患者均采用28号吻合器。也可采用31号吻合器[3] 。②检查吻合器钉是否齐全。发现不齐全或丢钉的要及时更换，以防止吻合不全。③食管胃吻合后不要强行取出吻合器，防止切割不全时将吻合口撕裂，造成吻合不全，应不断旋转吻合器逐渐取出。同时要检查切下的胃和食管是否是两圈完整的组织，尤其是食管的一端必须有一圈结扎线，否则应认为是吻合不全。所以，我们在吻合完毕后常规从残胃伸入手指进行触摸，检查吻合是否光滑、完整，发现吻合不全或吻合不理想时，要用手工补缝，直到满意为止。
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2.4 保证吻合口无张力，充分游离全胃 尤其是胸顶或颈部吻合时，一定要将胃充分游离，保证吻合口无张力，在吻合后我们常规把吻合口下方胃壁固定在胸壁上1～2针。这样可以减轻吻合口的张力，预防吻合口瘘。
2.5 加强术后护理，防止吻合口周围感染 保证术后胃肠 减压通畅，防止肠胃过度膨胀影响吻合口愈合。同时要加强胸瓶胸管的护理，保证胸管通畅，防止胸腔积液存留，及时更换胸瓶，防止逆行感染。鼓励病人咳嗽，协助病人排痰，防止肺不张、胸腔感染及吻合口周围感染。
2.6 吻合口狭窄的预防 我们认为导致吻合口狭窄的因素很多:①可能在使用吻合器时与组织过度挤压，肌肉血管出血形成瘢痕有关，所以在操作时，调节螺杆指针1.5～2.0之间为宜，最好不超过2.0，否则会造成组织过度挤压造成吻合口狭窄。②胃壁和结扎杆于中心杆上食管残端全层组织体积超过圆形刀的容积，多余的组织易嵌于待吻合的食管胃壁之间造成2.97%组织切割不全 [4] 。这种情况往往是食管高度扩张，采用吻合器型号过小所致，所以我们主张在食管造影高度扩张时，采用28号或31号吻合器为宜。③5.8%食管粘膜和局部组织外翻，使食管粘膜对合不良，所以在结扎线以下0.5cm处切除食管，一旦发现吻合口外有粘膜或组织嵌顿时要及时清除。④不做胃壁包埋吻合口，只做浆肌层加强缝合吻合口，同时在加强缝合后，用手指从胃残端进入吻合口给予适当扩张，一般容纳两横指为宜，否则拆除加强缝合线重新调整加强缝合吻合口。
, 百拇医药
总之，食管贲门癌切除术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生有多方面因素。这就要求术者在治疗过程中对每个环节都要高度重视，争取把吻合口瘘和吻合口狭窄降低到最低水平，从而提高病人生存率和生存质量。
参考文献
1 邵令方，张毓德.食管外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1987，610.
2 智会先.吻合器在食管癌贲门癌切除术中的应用.中国肿瘤临床，1994，21(8):601-603.
3 张伟，胡鸿藻，李黎时，等.食管胃吻合器的处理.中华肿瘤杂志，1992，5:365-367.
4 智会先，周福有，曹景峰.吻合器在食管贲门癌切除的应用.中国肿瘤临床，1994，8:601-602.
作者单位:064000河北省唐山市丰润区人民医院胸外科
(收稿日期:2003-08-12)
(编辑使 臻), 百拇医药(周志明)
关键词 食管贲门癌切除术 吻合口瘘 吻合口狭窄吻合器
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0139-02
自1990年1月～2002年12月，我院共进行食管贲门癌切除382例。由于我们采取了预防措施，术后吻合口瘘和吻合狭窄的发生率明显降低，现报告如下。
1 临床资料
382例中，男301例，女81例。年龄38～71岁，平均年龄54.5岁。食管中段癌98例，占25.7%，下段癌222例，占58.1%，贲门癌62例，占16.2%。本组绝大多数是中晚期病例。属于根治性切除的210例，占55.0%，姑息性切除的172例，占45.0%。癌切除后胸顶吻合98例，占25.7%，弓上吻合222例，占58.1%，弓下吻合62例，占16.2%。采用28号吻合器吻合的246例，占64.4%，采用26号吻合器吻合的136例，占35.6%。本组382例中，发生吻合瘘1例，占 0.26%;吻合狭窄3例，占0.79%;死亡2例，占0.52%。
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2 讨论
2.1 改善患者营养状况，提高机体抵抗力 由于病人长期进食困难，肿瘤自我消耗导致营养障碍，出现电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等。因此，要求术前积极改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱，适当给予输血、白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症。同时要求病人术前2周忌烟、酒，以减少术后并发症。对糖尿病患者，一定要把血糖和尿糖降到正常范围，依病人情况采用不同的方法应用胰岛素。
2.2 保证吻合口血液供应，保留残胃和食管下段的血供，是组织愈合的先决条件 在游离肿瘤缘上食管时，不要过长，最好不超过5cm，保证吻合后吻合口上方的食管有胸膜遮盖。这样在加强缝合吻合口时缝线有一定的张力，防止撕裂食管肌层。在游离胃大弯时，除了保留胃网膜弓的完整外，还应尽量保存胃网膜左右血管交通支。游离胃小弯时，应保留胃右动脉。这样可以保留残胃的血供良好，有利于吻合口愈合。术中加强胃壁的保护，避免损伤。在游离胃过程中，不可用力牵拉，防止胃壁挫伤造成淤血、血肿、水肿等。
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2.3 采用食管胃吻合器吻合的优点及注意事项 食管贲门癌切除术后采用吻合器吻合，术后发生吻合口瘘明显低于手工吻合。本组382例，全部采用吻合器吻合，发生吻合口瘘1例，占0.26%，而手工吻合，吻合口瘘发生率为45% [1] 。本组382例中发生吻合口狭窄3例，占0.79%。而远低于国内报道的1.9%～5.8%的发生率 [2] 。
一般来讲，任何能切除的病例行胸内食管胃或空肠吻合，术者均可采用吻合器吻合。尤其是食管胃主动脉弓上或胸顶吻合。吻合器操作简单、易行，能缩短手术时间，降低吻合口瘘发生。在使用吻合器时，应注意以下几点:①吻合器型号的选择。我们认为视食管的粗细，水肿的轻重而定，凡术前食管钡餐造影没有食管扩张的女性患者采用26号吻合器为宜。术前钡餐造影有明显食管扩张的女性或有无扩张的男性患者均采用28号吻合器。也可采用31号吻合器[3] 。②检查吻合器钉是否齐全。发现不齐全或丢钉的要及时更换，以防止吻合不全。③食管胃吻合后不要强行取出吻合器，防止切割不全时将吻合口撕裂，造成吻合不全，应不断旋转吻合器逐渐取出。同时要检查切下的胃和食管是否是两圈完整的组织，尤其是食管的一端必须有一圈结扎线，否则应认为是吻合不全。所以，我们在吻合完毕后常规从残胃伸入手指进行触摸，检查吻合是否光滑、完整，发现吻合不全或吻合不理想时，要用手工补缝，直到满意为止。
, 百拇医药
2.4 保证吻合口无张力，充分游离全胃 尤其是胸顶或颈部吻合时，一定要将胃充分游离，保证吻合口无张力，在吻合后我们常规把吻合口下方胃壁固定在胸壁上1～2针。这样可以减轻吻合口的张力，预防吻合口瘘。
2.5 加强术后护理，防止吻合口周围感染 保证术后胃肠 减压通畅，防止肠胃过度膨胀影响吻合口愈合。同时要加强胸瓶胸管的护理，保证胸管通畅，防止胸腔积液存留，及时更换胸瓶，防止逆行感染。鼓励病人咳嗽，协助病人排痰，防止肺不张、胸腔感染及吻合口周围感染。
2.6 吻合口狭窄的预防 我们认为导致吻合口狭窄的因素很多:①可能在使用吻合器时与组织过度挤压，肌肉血管出血形成瘢痕有关，所以在操作时，调节螺杆指针1.5～2.0之间为宜，最好不超过2.0，否则会造成组织过度挤压造成吻合口狭窄。②胃壁和结扎杆于中心杆上食管残端全层组织体积超过圆形刀的容积，多余的组织易嵌于待吻合的食管胃壁之间造成2.97%组织切割不全 [4] 。这种情况往往是食管高度扩张，采用吻合器型号过小所致，所以我们主张在食管造影高度扩张时，采用28号或31号吻合器为宜。③5.8%食管粘膜和局部组织外翻，使食管粘膜对合不良，所以在结扎线以下0.5cm处切除食管，一旦发现吻合口外有粘膜或组织嵌顿时要及时清除。④不做胃壁包埋吻合口，只做浆肌层加强缝合吻合口，同时在加强缝合后，用手指从胃残端进入吻合口给予适当扩张，一般容纳两横指为宜，否则拆除加强缝合线重新调整加强缝合吻合口。
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总之，食管贲门癌切除术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生有多方面因素。这就要求术者在治疗过程中对每个环节都要高度重视，争取把吻合口瘘和吻合口狭窄降低到最低水平，从而提高病人生存率和生存质量。
参考文献
1 邵令方，张毓德.食管外科学，石家庄:河北科学技术出版社，1987，610.
2 智会先.吻合器在食管癌贲门癌切除术中的应用.中国肿瘤临床，1994，21(8):601-603.
3 张伟，胡鸿藻，李黎时，等.食管胃吻合器的处理.中华肿瘤杂志，1992，5:365-367.
4 智会先，周福有，曹景峰.吻合器在食管贲门癌切除的应用.中国肿瘤临床，1994，8:601-602.
作者单位:064000河北省唐山市丰润区人民医院胸外科
(收稿日期:2003-08-12)
(编辑使 臻), 百拇医药(周志明)