28例颅脑损伤急性期的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0182-02
颅脑损伤急性期是指脑组织突然严重受损后脑血流量急剧减少和脑疝形成，脑组织在短期内血液供应中断，引起脑细胞缺血、缺氧、水肿伴昏迷等一系列临床综合征。属外科急诊，其特点是病情重，复杂多变，并发症多，死亡率较高，因此要求护士抢救要争分夺秒;观察病情要认真、及时、准确;护士要细心、周到、全面。现将我院1年来颅脑损伤急性期28例的护理过程介绍如下。
1 临床资料
我科去年1～12月共收治颅脑损伤28例，均因车祸及高空坠落所致。其中开放性颅骨骨折5例，脑挫裂14例，脑干损伤3例，颅内血肿并颅骨骨折6例。治愈24例，占85.7%，死亡4例，占14.3%。
2 护理
2.1 病人的安置 为便于观察和及时抢救，应将病人安置在抢救室或离医护办公室较近的病房。
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2.2 开放静脉通道 病人安置后，立即开放静脉通道，常选用8～9号静脉针穿刺，以便于输血或加脱水剂。输入液体中尽量不给含钠溶液，且输液速度不可过快，以20～30滴/min为宜，每日的输液总量不超过2000ml，以免引起钠水潴留而加重脑水肿。如有开放性损伤应给予包扎或及时缝合，同时输血或血浆代用品，以维持循环。
2.3 密切观察病情变化 应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，每15～30min巡视病人1次，必要时设24h专人护理，制订并执行护理计划，做好病人的身心整体护理，并及时准确地做好各项记录。
体温、脉搏、呼吸、血压的变化:体温一般变化不明显，如有脑干受损和肺部感染时，体温逐渐升高，甚至高热持续不退。颅脑损伤早期，由于颅内压升高所致的代偿现象而出现脉搏充实有力，呼吸深而慢，血压呈阶梯形升高，如颅内压继续升高，血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅而慢。
神志:病人的神志是判断颅脑损伤程度及颅内压增高与否的主要指征。
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瞳孔:一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压，一般受压部位与瞳孔同侧。两侧瞳孔大小多变不等圆，对光反射差或出现眼球分离，表示有脑干损伤。如先是一侧瞳孔散大，以后两侧散大，光反射消失或眼球固定，说明病情严重，接近死亡。
2.4 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人由于昏迷，吞咽及咳嗽反射消失。气管或口腔内分泌物、痰液、血液、呕吐物等不能咽下或自行排出，淤积阻塞呼吸道，引起呼吸不畅。因此，应抬高床15°，头偏向一侧，及时地给予吸痰，以保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔、敏捷，吸痰管的口径和插入的深度适宜，每次吸痰不超过15s。同时给持续吸氧，以减轻脑组织缺氧，改善呼吸困难。
2.5 脱水疗法的护理 严格按医嘱准时给药，仔细查对脱水剂浓度、剂量及给药间隔时间。常用脱水剂为20%甘露醇，必须在20～30min内滴完一次剂量，必要时可静脉推注。应用脱水剂时不可将药液漏出血管外，以免引起局部组织坏死，并详细记录24h出入量，纠正水、电解质紊乱。
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2.6 避免搬动 如无特殊情况，一般不能搬动，以免搬动后加重颅内出血，加重病情，而加速病人死亡。
2.7 注意安全，防止坠床或损伤 颅脑损伤病人多数神志不清，应加床档保护，以免坠床。躁动不安者可根据医嘱应用适当镇静剂，使病人安静休息，并可减轻颅内出血，降低颅内压。
2.8 注意头部伤口及五官的护理 严格观察头部伤口的渗血渗液情况，经常更换伤口敷料，保护伤口清洁干燥，预防伤口感染。注意观察有无脑积液外漏，有脑积液外漏者，应用无菌干棉球松放于外耳道或鼻孔，以吸收液体，并经常更换，切忌冲洗，注入药液或填塞，可抬高床头或漏液侧卧位，以保持引流通畅。眼睑肿胀者，可抬高床头，并用抗生素眼膏点眼，以防感染。眼睑不能闭合者，可用眼罩或抗生素眼膏将眼睑涂满并用凡士林纱布敷盖，每日1次，以保护角膜。
2.9 口腔的护理 每日2次用生理盐水或0.02%呋喃西林液或1%～3%过氧化氢溶液清洗口腔，以清除口腔内血液、痰液、保持口腔清洁舒适，预防口腔感染，防止口臭口垢。昏迷病人应将活动假牙取下，浸泡于清水中保存，于每日晨间护理后更换清水一次。
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2.10 二便的护理 有腹泻或大便失禁者，每次便后用温水擦净肛门部，然后涂以紫草油或氟化锌糊剂，并及时更换污染的床铺。便秘者可给腹泻剂或甘油灌肠。病人有尿潴 留时，可先试行轻按摩腹部或用热水冲洗会阴，以刺激自然排尿，诱导无效者，行无菌导尿。如需要留置尿管者，应间断放尿，每4h开放1次，并注意保持通畅，详细记录24h尿量。为预防感染，每日2次放尿后用0.1%呋喃西林液150～200ml，或生理盐水150～200ml加庆大霉素8万U，行膀胱冲洗，冲洗后应钳夹尿管，让冲洗液在膀胱内停留数分钟后再放开尿管，让其流出，使膀胱底部沉渣尽量排空。冲洗装置每日更换1次，导尿管及引流管每周更换1次。
2.11 头部冰敷 颅脑损伤病人有冰袋或冰槽于头部，可降低脑组织的代谢，减少脑组织耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或制止其损害的进展，有利于脑细胞的恢复。
2.12 维持营养 受伤当日禁食，重症病人早期营养多依靠输液、输血等维持。伤后3～4天仍昏迷但肠鸣音已恢复的病人，可给鼻饲食，如:牛奶、米汤、豆浆、肉汤等，每次量不宜超过200ml，每日4～6次，以维持营养增加抵抗力，促进机体恢复。
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2.13 预防并发症 病人由于昏迷，不能自行翻身，身体局部组织长期受压，容易并发褥疮。因此应给予定时翻身，每2h1次，同时每日2次用50%红花酒精按摩受压部位，以促进局部血液循环，并保持床褥平整干燥以预防褥疮的发生。
3 讨论
颅脑损伤病人病情凶险，变化快、死亡率高。因此护士应经常巡视病房，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，并准备好急救药品和器材，以便病情变化时能及时得到抢救。注意保持各种导管的通畅，正确及时地做好各种护理记录，准确无误地执行各项治疗和护理。在操作中严格三查七对，遵守无菌技术操作规程，预防并发症的发生，让病人安全地渡过危险期。
作者单位:277500山东省滕州市工人医院
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑使 臻), 百拇医药(徐)
颅脑损伤急性期是指脑组织突然严重受损后脑血流量急剧减少和脑疝形成，脑组织在短期内血液供应中断，引起脑细胞缺血、缺氧、水肿伴昏迷等一系列临床综合征。属外科急诊，其特点是病情重，复杂多变，并发症多，死亡率较高，因此要求护士抢救要争分夺秒;观察病情要认真、及时、准确;护士要细心、周到、全面。现将我院1年来颅脑损伤急性期28例的护理过程介绍如下。
1 临床资料
我科去年1～12月共收治颅脑损伤28例，均因车祸及高空坠落所致。其中开放性颅骨骨折5例，脑挫裂14例，脑干损伤3例，颅内血肿并颅骨骨折6例。治愈24例，占85.7%，死亡4例，占14.3%。
2 护理
2.1 病人的安置 为便于观察和及时抢救，应将病人安置在抢救室或离医护办公室较近的病房。
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2.2 开放静脉通道 病人安置后，立即开放静脉通道，常选用8～9号静脉针穿刺，以便于输血或加脱水剂。输入液体中尽量不给含钠溶液，且输液速度不可过快，以20～30滴/min为宜，每日的输液总量不超过2000ml，以免引起钠水潴留而加重脑水肿。如有开放性损伤应给予包扎或及时缝合，同时输血或血浆代用品，以维持循环。
2.3 密切观察病情变化 应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，每15～30min巡视病人1次，必要时设24h专人护理，制订并执行护理计划，做好病人的身心整体护理，并及时准确地做好各项记录。
体温、脉搏、呼吸、血压的变化:体温一般变化不明显，如有脑干受损和肺部感染时，体温逐渐升高，甚至高热持续不退。颅脑损伤早期，由于颅内压升高所致的代偿现象而出现脉搏充实有力，呼吸深而慢，血压呈阶梯形升高，如颅内压继续升高，血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅而慢。
神志:病人的神志是判断颅脑损伤程度及颅内压增高与否的主要指征。
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瞳孔:一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压，一般受压部位与瞳孔同侧。两侧瞳孔大小多变不等圆，对光反射差或出现眼球分离，表示有脑干损伤。如先是一侧瞳孔散大，以后两侧散大，光反射消失或眼球固定，说明病情严重，接近死亡。
2.4 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人由于昏迷，吞咽及咳嗽反射消失。气管或口腔内分泌物、痰液、血液、呕吐物等不能咽下或自行排出，淤积阻塞呼吸道，引起呼吸不畅。因此，应抬高床15°，头偏向一侧，及时地给予吸痰，以保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔、敏捷，吸痰管的口径和插入的深度适宜，每次吸痰不超过15s。同时给持续吸氧，以减轻脑组织缺氧，改善呼吸困难。
2.5 脱水疗法的护理 严格按医嘱准时给药，仔细查对脱水剂浓度、剂量及给药间隔时间。常用脱水剂为20%甘露醇，必须在20～30min内滴完一次剂量，必要时可静脉推注。应用脱水剂时不可将药液漏出血管外，以免引起局部组织坏死，并详细记录24h出入量，纠正水、电解质紊乱。
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2.6 避免搬动 如无特殊情况，一般不能搬动，以免搬动后加重颅内出血，加重病情，而加速病人死亡。
2.7 注意安全，防止坠床或损伤 颅脑损伤病人多数神志不清，应加床档保护，以免坠床。躁动不安者可根据医嘱应用适当镇静剂，使病人安静休息，并可减轻颅内出血，降低颅内压。
2.8 注意头部伤口及五官的护理 严格观察头部伤口的渗血渗液情况，经常更换伤口敷料，保护伤口清洁干燥，预防伤口感染。注意观察有无脑积液外漏，有脑积液外漏者，应用无菌干棉球松放于外耳道或鼻孔，以吸收液体，并经常更换，切忌冲洗，注入药液或填塞，可抬高床头或漏液侧卧位，以保持引流通畅。眼睑肿胀者，可抬高床头，并用抗生素眼膏点眼，以防感染。眼睑不能闭合者，可用眼罩或抗生素眼膏将眼睑涂满并用凡士林纱布敷盖，每日1次，以保护角膜。
2.9 口腔的护理 每日2次用生理盐水或0.02%呋喃西林液或1%～3%过氧化氢溶液清洗口腔，以清除口腔内血液、痰液、保持口腔清洁舒适，预防口腔感染，防止口臭口垢。昏迷病人应将活动假牙取下，浸泡于清水中保存，于每日晨间护理后更换清水一次。
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2.10 二便的护理 有腹泻或大便失禁者，每次便后用温水擦净肛门部，然后涂以紫草油或氟化锌糊剂，并及时更换污染的床铺。便秘者可给腹泻剂或甘油灌肠。病人有尿潴 留时，可先试行轻按摩腹部或用热水冲洗会阴，以刺激自然排尿，诱导无效者，行无菌导尿。如需要留置尿管者，应间断放尿，每4h开放1次，并注意保持通畅，详细记录24h尿量。为预防感染，每日2次放尿后用0.1%呋喃西林液150～200ml，或生理盐水150～200ml加庆大霉素8万U，行膀胱冲洗，冲洗后应钳夹尿管，让冲洗液在膀胱内停留数分钟后再放开尿管，让其流出，使膀胱底部沉渣尽量排空。冲洗装置每日更换1次，导尿管及引流管每周更换1次。
2.11 头部冰敷 颅脑损伤病人有冰袋或冰槽于头部，可降低脑组织的代谢，减少脑组织耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或制止其损害的进展，有利于脑细胞的恢复。
2.12 维持营养 受伤当日禁食，重症病人早期营养多依靠输液、输血等维持。伤后3～4天仍昏迷但肠鸣音已恢复的病人，可给鼻饲食，如:牛奶、米汤、豆浆、肉汤等，每次量不宜超过200ml，每日4～6次，以维持营养增加抵抗力，促进机体恢复。
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2.13 预防并发症 病人由于昏迷，不能自行翻身，身体局部组织长期受压，容易并发褥疮。因此应给予定时翻身，每2h1次，同时每日2次用50%红花酒精按摩受压部位，以促进局部血液循环，并保持床褥平整干燥以预防褥疮的发生。
3 讨论
颅脑损伤病人病情凶险，变化快、死亡率高。因此护士应经常巡视病房，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，并准备好急救药品和器材，以便病情变化时能及时得到抢救。注意保持各种导管的通畅，正确及时地做好各种护理记录，准确无误地执行各项治疗和护理。在操作中严格三查七对，遵守无菌技术操作规程，预防并发症的发生，让病人安全地渡过危险期。
作者单位:277500山东省滕州市工人医院
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑使 臻), 百拇医药(徐)