2型糖尿病合并急性脑梗塞268例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0328-02
糖尿病脑血管病是糖尿病致死致残的主要原因，发病率文献报道占16.8%～18.6%，特别是糖尿病合并脑梗塞发病率远远高于脑出血，且致残率高，患者生活质量下降，有关文献报道糖尿病合并脑梗塞占糖尿病脑血管病发病率的89.1% [1] 。现将我院1996年1月～2003年12月268例糖尿病合并急性脑梗塞病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文资料均为1996年1月～2003年12月本院住院治疗的糖尿病(DM)(符合1995年WHO标准)合并急性脑梗塞(全部急症CT确诊)。患者共268例，其中男121例，女147例，年龄38～86岁，平均61岁。发病前有明确糖尿病史203例，病程3个月～30年，平均9年，无明确糖尿病史，入院后检出者65例。60岁以上者182例，占65%，合并高血压(符合1978年WHO标准)者167例，占62.3%，平均血压160/96mmHg，平均高血压病程8.2年。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 胆固醇高于正常值者172例，占总数的64%，甘油三酯高于正常值者213例，占79.2%。
1.3 头颅CT 均为缺血灶，且有多发性梗塞的特点，不累及双侧半球，多个脑叶或基底节、小脑、脑干。55岁以上者，多合并脑萎缩，占55岁以上者的89%。
全部病例按WHO1995年糖尿病诊断标准确诊并经头颅CT证实。
1.4 治疗及转归 全部病例给予降糖药物或胰岛素降血糖、降颅压、脑细胞活化剂，无禁忌证者给予降纤酶溶栓、对症、支持治疗，其中15例治疗无效死亡(7例为急性复发性多发脑梗塞，8例为脑干大面积梗塞)，余患者均好转出院)。
2 讨论
2.1 糖尿病是脑血管病的独立危险因素 糖尿病患者合并脑血管病发生率较非糖尿病者高2～6倍，据文献报告糖尿病患者约25%死于脑血管病，国内流行病学对糖尿病合并脑血管病调查显示，缺血性脑血管病占89.1%。糖尿病合并脑梗塞头颅CT特点:以基底节区、多发性、腔隙性梗塞为其特点。糖尿病脑血管病发病机制至今尚未明确，目前认为可能是多种不良因素相互重叠作用的综合结果。一般认为:大、中、小脑动脉粥样硬化，糖尿病加速脑小动脉粥样硬化，原因如下 [2] :(1)高血糖对脑血管内膜细胞有直接损害作用，进而致其对血浆蛋白渗透性增加及引起血管凝聚，细胞外基质血糖化可引起纤维高联，引起其弹性减弱致丧失。(2)脂质异常。糖尿病中常有血脂异常改变，促进血管壁细胞摄取脂质，糖尿病患者和非糖尿病患者相比，其动脉平滑肌细胞和巨噬细胞摄取胆固醇增加，LDL-C更易转变为胆固醇脂，LDL糖化损害了肝细胞上受体对其识别而使其代谢减慢，并通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解，堆积在巨噬细胞内而促进动脉粥样硬化斑块的形成。而在血糖控制不良时，TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白和小而密LDL增加，参与动脉粥样硬化的发生。(3)高胰岛素血症。
, 百拇医药
2.2 血液成分和血流动力学改变，糖尿病患者血浆蛋白、纤维蛋白升高，血浆内某些凝血因子增加。高血糖、高血脂，造成内皮细胞损伤，致血小板功能亢进，血管舒缩功能失调，血液流变学异常，使血液高粘、高凝、高滞，加之糖尿病常同时伴有微血管病变及循环障碍，致多发性腔隙性脑梗塞多见。
2.3 高血压是脑血管病最重要因素。糖尿病患者更易患高血压，两者合并存在更易导致和促进脑动脉硬化发生与发展，本文合并高血压者167例，占全部病例62.3%，平均病程8.2年，说明在糖尿病、脑血管病的发生、促进作用中起着不容忽视的作用，且可能与病程有关，UKPOS研究也指出严格控制高血压，使血压降到145/82mmHg，可使中风危 险性下降到44%，足见控制高血压，对糖尿病、脑血管病的重要性 [3] 。
2.4 2型糖尿病起病隐匿。本组资料发现脑中风前无明确糖尿病的患者占24.3%，提示我们对脑梗塞患者常规检查血糖，及时诊断、准确地治疗十分重要。
, 百拇医药
总之，通过本组病例，可见糖尿病脑梗塞多见于55岁左右的人群，主要与高血糖、高血压长期对机体损害有关，综其头颅CT特点，大部分为多发性腔隙性脑梗塞，由于考虑其发病是上述多种因素，长期慢性综合的结果，故目前主要采取对症治疗，除了严格控制高血糖、高血脂外，严格控制血压相当重要。对于糖尿病合并脑梗塞的急性期，除了降颅压、脑细胞活化剂等常规治疗外，胰岛素早期应用至关重要，尤其对缺血性脑损伤中除了发挥调节血糖作用外，在脑缺血再灌注过程中有直接保护作用。
参考文献
1 张秀彬，李俐乐.糖尿病合并急性脑血管病41例临床分析.中国实用内科杂志，2003，7:424.
2 陈诺奇.高血糖对糖尿病合并急性脑梗塞的影响.中国糖尿病杂志，196，4(1):18.
3 郑惠纯，许琪.糖尿病合并脑卒中病情及转归的探讨.中国实用内科杂志，1999，12(19):732-734.
作者单位:250100山东省济南市历下区第三人民医院
(收稿日期:2004-03-04)
(编辑罗 彬), 百拇医药(张庆贞)
糖尿病脑血管病是糖尿病致死致残的主要原因，发病率文献报道占16.8%～18.6%，特别是糖尿病合并脑梗塞发病率远远高于脑出血，且致残率高，患者生活质量下降，有关文献报道糖尿病合并脑梗塞占糖尿病脑血管病发病率的89.1% [1] 。现将我院1996年1月～2003年12月268例糖尿病合并急性脑梗塞病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文资料均为1996年1月～2003年12月本院住院治疗的糖尿病(DM)(符合1995年WHO标准)合并急性脑梗塞(全部急症CT确诊)。患者共268例，其中男121例，女147例，年龄38～86岁，平均61岁。发病前有明确糖尿病史203例，病程3个月～30年，平均9年，无明确糖尿病史，入院后检出者65例。60岁以上者182例，占65%，合并高血压(符合1978年WHO标准)者167例，占62.3%，平均血压160/96mmHg，平均高血压病程8.2年。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 胆固醇高于正常值者172例，占总数的64%，甘油三酯高于正常值者213例，占79.2%。
1.3 头颅CT 均为缺血灶，且有多发性梗塞的特点，不累及双侧半球，多个脑叶或基底节、小脑、脑干。55岁以上者，多合并脑萎缩，占55岁以上者的89%。
全部病例按WHO1995年糖尿病诊断标准确诊并经头颅CT证实。
1.4 治疗及转归 全部病例给予降糖药物或胰岛素降血糖、降颅压、脑细胞活化剂，无禁忌证者给予降纤酶溶栓、对症、支持治疗，其中15例治疗无效死亡(7例为急性复发性多发脑梗塞，8例为脑干大面积梗塞)，余患者均好转出院)。
2 讨论
2.1 糖尿病是脑血管病的独立危险因素 糖尿病患者合并脑血管病发生率较非糖尿病者高2～6倍，据文献报告糖尿病患者约25%死于脑血管病，国内流行病学对糖尿病合并脑血管病调查显示，缺血性脑血管病占89.1%。糖尿病合并脑梗塞头颅CT特点:以基底节区、多发性、腔隙性梗塞为其特点。糖尿病脑血管病发病机制至今尚未明确，目前认为可能是多种不良因素相互重叠作用的综合结果。一般认为:大、中、小脑动脉粥样硬化，糖尿病加速脑小动脉粥样硬化，原因如下 [2] :(1)高血糖对脑血管内膜细胞有直接损害作用，进而致其对血浆蛋白渗透性增加及引起血管凝聚，细胞外基质血糖化可引起纤维高联，引起其弹性减弱致丧失。(2)脂质异常。糖尿病中常有血脂异常改变，促进血管壁细胞摄取脂质，糖尿病患者和非糖尿病患者相比，其动脉平滑肌细胞和巨噬细胞摄取胆固醇增加，LDL-C更易转变为胆固醇脂，LDL糖化损害了肝细胞上受体对其识别而使其代谢减慢，并通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解，堆积在巨噬细胞内而促进动脉粥样硬化斑块的形成。而在血糖控制不良时，TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白和小而密LDL增加，参与动脉粥样硬化的发生。(3)高胰岛素血症。
, 百拇医药
2.2 血液成分和血流动力学改变，糖尿病患者血浆蛋白、纤维蛋白升高，血浆内某些凝血因子增加。高血糖、高血脂，造成内皮细胞损伤，致血小板功能亢进，血管舒缩功能失调，血液流变学异常，使血液高粘、高凝、高滞，加之糖尿病常同时伴有微血管病变及循环障碍，致多发性腔隙性脑梗塞多见。
2.3 高血压是脑血管病最重要因素。糖尿病患者更易患高血压，两者合并存在更易导致和促进脑动脉硬化发生与发展，本文合并高血压者167例，占全部病例62.3%，平均病程8.2年，说明在糖尿病、脑血管病的发生、促进作用中起着不容忽视的作用，且可能与病程有关，UKPOS研究也指出严格控制高血压，使血压降到145/82mmHg，可使中风危 险性下降到44%，足见控制高血压，对糖尿病、脑血管病的重要性 [3] 。
2.4 2型糖尿病起病隐匿。本组资料发现脑中风前无明确糖尿病的患者占24.3%，提示我们对脑梗塞患者常规检查血糖，及时诊断、准确地治疗十分重要。
, 百拇医药
总之，通过本组病例，可见糖尿病脑梗塞多见于55岁左右的人群，主要与高血糖、高血压长期对机体损害有关，综其头颅CT特点，大部分为多发性腔隙性脑梗塞，由于考虑其发病是上述多种因素，长期慢性综合的结果，故目前主要采取对症治疗，除了严格控制高血糖、高血脂外，严格控制血压相当重要。对于糖尿病合并脑梗塞的急性期，除了降颅压、脑细胞活化剂等常规治疗外，胰岛素早期应用至关重要，尤其对缺血性脑损伤中除了发挥调节血糖作用外，在脑缺血再灌注过程中有直接保护作用。
参考文献
1 张秀彬，李俐乐.糖尿病合并急性脑血管病41例临床分析.中国实用内科杂志，2003，7:424.
2 陈诺奇.高血糖对糖尿病合并急性脑梗塞的影响.中国糖尿病杂志，196，4(1):18.
3 郑惠纯，许琪.糖尿病合并脑卒中病情及转归的探讨.中国实用内科杂志，1999，12(19):732-734.
作者单位:250100山东省济南市历下区第三人民医院
(收稿日期:2004-03-04)
(编辑罗 彬), 百拇医药(张庆贞)