肿瘤化疗药物渗漏的预防和处理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2004)01-0081-03
化疗药物的外渗(extravasation)是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生医疗纠纷。
1 化疗药物及其渗漏的危害
1.1 常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 ①腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。②刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应。③非刺激性药物外渗后不对组织产生不良反应。具体见表1。
表1 化疗药物刺激程度分类 [1]
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1.2 药物渗漏的病理生理 刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经损伤、灼痛。腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降 [2] 。各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间有所不同，见表2。表2 各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间 [3] 药物 反应开始 反应时间更生霉素 1～2周 >2周阿霉素 1～2周 >2周光辉霉素1周 >2周丝裂霉素 1周 >2周长春碱 12～24h >2周
1.3 药液渗漏的临床分期 [4] 依临床症状和体征分为3期:Ⅰ期(局部组织炎性反应期):见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛;Ⅱ期(静脉炎性反应期):见于渗漏后2～3天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热;Ⅲ期(组织坏死期):浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。
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2 渗漏的预防
由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。
2.1 首先建立一套静脉使用计划 ①应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有动-静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。②穿刺部位应由远而近，左右交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一个恢复过程。③如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深静脉插管给药。国内报道发生率为0.9%，并不比外周静脉输液发生率低。国外Boussen等 [5] 报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心静脉通路给药，有1例发生渗漏。
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2.2 化疗给药必须由经过培训的专业护士执行 注药前应告知病人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。强刺激药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已入端口以后才能注入。危机管理策略包括仔细使用可置入端口化疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生渗漏及时处理 [6]。曹亚红等 [7] 报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入，掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。
2.3 腐蚀性化疗药物的输注方法 ①选择一条合适的静脉，穿刺应避开肌腱，神经或大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体，尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。②用头皮针建立静脉通路。③用一次性针筒冲入8～10ml生理盐水，确认静脉回血良好，没有渗出，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况。④确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物(一般一次所用稀释液量不得少于20ml)。⑤在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。⑥缓慢注射，阻力要小。每注射1～2ml应检查有无回血，有渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。⑦在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水(或葡萄糖液)后方可拔针。静推拔针时应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。
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3 渗漏的处理
万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。
3.1 发生渗漏的处理程序
3.1.1 外周静脉输注引起的外渗处理程序 ①如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。③在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。⑥冰敷或热敷，抬高肢体或注射部位48h，患者应注意休息。⑦毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽等 [8] 报道使用金霉素二甲基亚砜湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚砜湿敷。
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3.1.2 中心静脉(CVC)输注时外渗的处理程序 ①一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即停止输液。②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。③尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。④给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。⑤同外周静脉输注引起的外渗处理程序⑥～⑨步骤。⑥必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影范围，并请外科会诊。
3.2 使用相应的解毒剂和稀释剂 目前尚无针对化疗药物的特效的解毒剂，关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持，根据情况采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部毒性作用。Albanell等 [9] 报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱类、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺铂，二甲基亚砜对anthracyclines和丝裂霉素等。化疗药物渗漏的常用解毒剂，见表3。
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表3 化疗药物渗漏的常用解毒剂
注:ˇ治疗剂量的半数以上渗漏才按表中要求处理
Berghammer报道 [10] 1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚砜(DMSO)3次，每45min1次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是2～4日内缺乏皮肤病理改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤增厚，不需要整形外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使用二甲基亚砜和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏死。国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0.25%利多卡因30ml(即封闭液)，在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治愈 [11，12] 。
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3.3 免疫治疗 Ulutin等 [13] 报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2.5cm×3cm，使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg，第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。
3.4 外科处理 在经以上处理病变无明显好转，应及时请外科会诊。在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术，必要时可行带微血管的皮瓣移植。
参考文献
1 潘宏铭，耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治，上海:上海科学技术出版社，2001，20-23.
2 Kassner E，Evaluation and treament of chemotherapy extravasation injuries，Journal of pediatric oncology nursing:official journalof the Association of pediatric oncology.Nurses，2000，17(3):135-148.
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3 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学，天津:天津科学技术出版社，2002，279-280.
4 李树贞.现代护理学，北京:人民军医出版社，2001，427-433.
5 Boussen H，Mtaallah M，Dhiab T，et al.Evaluation of implantable sites in medical oncology in Tunisia.Prospective study of205cases，Annales francaises d’anesthesie et de reanimation，2001，20(6):509-513.
6 Schulemiser L，Camp-Sorrell D.Chemotherapy extravasation from implanted ports.Oncology Nursing Forum，2000，27(3):531-538;531-540.
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7 曹亚红，魏娟.股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗的观察与护理.实用护理杂志，1999，15(8):9-10.
8 宫英丽，肖适崎.金霉素二甲基亚砜用于输液外渗的临床观察.实用护理杂志，2000，16(9):36-39.
9 Albanell J，Baselga J.Systemic therapy emergencies，Seminars in Oncology，2000，27(3):347-361.
10 Berghammer P，Pohnl R，Baur M，et al.Docetaxel extravasation，Supportive care in cancer:Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer，2001，9(2):131-134.
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11 汤良，国桂松，汤继云.利多卡因、氟美松和生理盐水治疗化疗药物外渗的临床研究.河南肿瘤学杂志，2001，14(5):360-361.
12 刘本华，张丽莲，刘兆芹.妇科抗癌化疗药静脉外渗的护理.华夏医学，1998，6:443.
13 Ulutin HC，Guden M，Dede M，et al.Comparison of granulocyte-colony，stimulating factor and granulocyte macrophage-colony stimulating factor in the treatment of chemotherapy extravasation ulcers.European Journal of Gynaecological Oncology，2000，21(6):613-615.
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院慈济分院
(编辑子 萱), http://www.100md.com(娄)
化疗药物的外渗(extravasation)是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生医疗纠纷。
1 化疗药物及其渗漏的危害
1.1 常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 ①腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。②刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应。③非刺激性药物外渗后不对组织产生不良反应。具体见表1。
表1 化疗药物刺激程度分类 [1]
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1.2 药物渗漏的病理生理 刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经损伤、灼痛。腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降 [2] 。各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间有所不同，见表2。表2 各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间 [3] 药物 反应开始 反应时间更生霉素 1～2周 >2周阿霉素 1～2周 >2周光辉霉素1周 >2周丝裂霉素 1周 >2周长春碱 12～24h >2周
1.3 药液渗漏的临床分期 [4] 依临床症状和体征分为3期:Ⅰ期(局部组织炎性反应期):见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛;Ⅱ期(静脉炎性反应期):见于渗漏后2～3天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热;Ⅲ期(组织坏死期):浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。
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2 渗漏的预防
由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。
2.1 首先建立一套静脉使用计划 ①应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有动-静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。②穿刺部位应由远而近，左右交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一个恢复过程。③如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深静脉插管给药。国内报道发生率为0.9%，并不比外周静脉输液发生率低。国外Boussen等 [5] 报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心静脉通路给药，有1例发生渗漏。
, http://www.100md.com
2.2 化疗给药必须由经过培训的专业护士执行 注药前应告知病人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。强刺激药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已入端口以后才能注入。危机管理策略包括仔细使用可置入端口化疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生渗漏及时处理 [6]。曹亚红等 [7] 报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入，掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。
2.3 腐蚀性化疗药物的输注方法 ①选择一条合适的静脉，穿刺应避开肌腱，神经或大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体，尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。②用头皮针建立静脉通路。③用一次性针筒冲入8～10ml生理盐水，确认静脉回血良好，没有渗出，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况。④确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物(一般一次所用稀释液量不得少于20ml)。⑤在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。⑥缓慢注射，阻力要小。每注射1～2ml应检查有无回血，有渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。⑦在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水(或葡萄糖液)后方可拔针。静推拔针时应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。
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3 渗漏的处理
万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。
3.1 发生渗漏的处理程序
3.1.1 外周静脉输注引起的外渗处理程序 ①如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。③在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。⑥冰敷或热敷，抬高肢体或注射部位48h，患者应注意休息。⑦毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽等 [8] 报道使用金霉素二甲基亚砜湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚砜湿敷。
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3.1.2 中心静脉(CVC)输注时外渗的处理程序 ①一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即停止输液。②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。③尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。④给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。⑤同外周静脉输注引起的外渗处理程序⑥～⑨步骤。⑥必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影范围，并请外科会诊。
3.2 使用相应的解毒剂和稀释剂 目前尚无针对化疗药物的特效的解毒剂，关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持，根据情况采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部毒性作用。Albanell等 [9] 报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱类、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺铂，二甲基亚砜对anthracyclines和丝裂霉素等。化疗药物渗漏的常用解毒剂，见表3。
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注:ˇ治疗剂量的半数以上渗漏才按表中要求处理
Berghammer报道 [10] 1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚砜(DMSO)3次，每45min1次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是2～4日内缺乏皮肤病理改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤增厚，不需要整形外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使用二甲基亚砜和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏死。国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0.25%利多卡因30ml(即封闭液)，在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治愈 [11，12] 。
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3.3 免疫治疗 Ulutin等 [13] 报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2.5cm×3cm，使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg，第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。
3.4 外科处理 在经以上处理病变无明显好转，应及时请外科会诊。在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术，必要时可行带微血管的皮瓣移植。
参考文献
1 潘宏铭，耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治，上海:上海科学技术出版社，2001，20-23.
2 Kassner E，Evaluation and treament of chemotherapy extravasation injuries，Journal of pediatric oncology nursing:official journalof the Association of pediatric oncology.Nurses，2000，17(3):135-148.
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3 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学，天津:天津科学技术出版社，2002，279-280.
4 李树贞.现代护理学，北京:人民军医出版社，2001，427-433.
5 Boussen H，Mtaallah M，Dhiab T，et al.Evaluation of implantable sites in medical oncology in Tunisia.Prospective study of205cases，Annales francaises d’anesthesie et de reanimation，2001，20(6):509-513.
6 Schulemiser L，Camp-Sorrell D.Chemotherapy extravasation from implanted ports.Oncology Nursing Forum，2000，27(3):531-538;531-540.
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7 曹亚红，魏娟.股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗的观察与护理.实用护理杂志，1999，15(8):9-10.
8 宫英丽，肖适崎.金霉素二甲基亚砜用于输液外渗的临床观察.实用护理杂志，2000，16(9):36-39.
9 Albanell J，Baselga J.Systemic therapy emergencies，Seminars in Oncology，2000，27(3):347-361.
10 Berghammer P，Pohnl R，Baur M，et al.Docetaxel extravasation，Supportive care in cancer:Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer，2001，9(2):131-134.
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11 汤良，国桂松，汤继云.利多卡因、氟美松和生理盐水治疗化疗药物外渗的临床研究.河南肿瘤学杂志，2001，14(5):360-361.
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13 Ulutin HC，Guden M，Dede M，et al.Comparison of granulocyte-colony，stimulating factor and granulocyte macrophage-colony stimulating factor in the treatment of chemotherapy extravasation ulcers.European Journal of Gynaecological Oncology，2000，21(6):613-615.
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院慈济分院
(编辑子 萱), http://www.100md.com(娄)