大黄为君通里攻下治疗老年急性阑尾炎23例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0252-03
选择老年人化脓性、坏疽性阑尾炎及阑尾脓肿，根据其梗阻存在的病理基础，针对老年人肠痈气机不畅，败血浊气雍遏肠中，虚实夹杂的病机，拟定大黄为君加味大承汤，“陈坐 去而肠洁，瘕尽而营卫昌”，不补而真补的法则，本院收治28例老年急性阑尾炎，其中23例采用大黄为君加味大承汤治疗，大部分门诊治疗，不禁食，不使用抗生素，不输液，完成疗程23例，7天内治愈20例，占87%。收到满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组老年急性阑尾炎28例。23例采用大黄为君通里攻下治疗，男15例，女8例;65～75岁18例，76～85岁5例。化脓性阑尾炎17例，合并阑尾周围脓肿6例，选择手术5例，均为阑尾穿孔引起腹膜炎。
1.2 合并症 高血压13例，冠心病18例，糖尿病6例，慢性支气管炎7例，慢性胃炎5例，慢性胆囊炎4例，慢性前列腺炎2例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 (1)门诊治疗17例，住院治疗6例。(2)大黄为君加味大承汤组成及:生大黄5～10g，芒硝5～10g，桃仁10g，黄连5g，厚朴5g，枳实5g，白芍10g，生甘5g。大黄后下，加水煎160ml，芒硝分2次冲服，每剂煎2次，早晚各服160ml。(3)不禁食，不使用抗生素，保持清淡饮食，其中6例食欲不振，输液2～3天。
2 结果
2.1 治疗结果 服用本方煎剂3～5h后，药物推荡，开始出现阵发性腹痛，随即腹泻，泻后腹痛减轻，每3～5h重复上述症状，一天3～5次荡涤，渐次解除症状，体征逐渐消失。28例中23例完成通里攻下非手术疗程，占82.1%。其中20例7天治愈占87%，3例8～15天治愈，占13%。余5例因首剂口服方药后症状没有减轻，腹膜炎症状趋于明显，而中转手术治疗，术后发现阑尾合并粪石2例，阑尾严重粘连扭曲2例，1例合并盲肠部肿瘤。本组23例通里攻下治疗安全有效。
, 百拇医药 2.2 随访 通里攻下治愈后2年内，2例再次复发，再次接受本疗法，仍然收到满意效果。发作周期，1例0.5年，另1例1.5年。
3 讨论
30多年来，中西医结合治疗急性阑尾炎，中医是借助西医对阑尾炎诊断确定的基础上，进行分型、分期，即分为瘀滞期、蕴热期和热毒期，按病变不同期型立法方药，再结合西医的早期禁食，抗生素治疗，输液等。本组认为阑尾腔梗阻是急性阑尾炎基本的病理基础，针对梗阻存在这一病理基础，一改多年临床分型论治法，而采用中药单方非手术治疗。
选择65～85岁老年人化脓性、坏疽性阑尾炎和阑尾脓肿23例，根据中医的经络受阻，气滞血瘀，气机不畅，败血浊气雍遏肠中，聚而成痈这一病机，自拟大黄为君加味大承汤，通里攻下，患者每服1剂，泻泄3～5次，大黄泻下逐瘀，将肠内热毒荡涤于下，通经活络，恢复肠道气机。
《金匮要略》首先记载了用大黄牡丹皮汤治疗肠痈的脓未成阶段，在大黄牡丹皮汤条下去:“其脉数者，脓已成，不下也。”认为“肠痈脓已成，下法无用，且易损害人的正气，痈肿本身已耗气伤血，若再下之，岂不犯虚虚之戒乎!”因而提出内痈已成，大黄慎用。华陀用大黄多用于实症、急症，中病即止。张仲景却常用大黄于虚实夹杂之症。邹澍《本经疏症》说:“殊不知病有因实而成虚，及一症之中有虚有实。”可见历代医家对大黄的通下亦持有不同观点。
, 百拇医药
老年人血管大多已有硬化或其他退化性变，阑尾发生炎症，易致栓塞，迅速坏死。防御机能随年龄加大而减弱，局限化机会较少，较易导致炎症扩散。在既往，老年人的疾症早期常常缺乏足够重视，疏忽了治疗，一旦阑尾出现炎症，病势发展较快，第一天即有坏死或局部腹膜炎，第三天有穿孔和弥漫性腹膜炎，第四天以后，如果患者仍然存活， 则大多已有脓肿形成。传统的观点，认为老年人阑尾炎病变的程度常常较临床表现为重，及时手术切除阑尾更为必要。
近20～30年来，医疗条件有所改善，相当多的老年人阑尾发病以后，尽管临床病象不典型，诊断确立之前，在社区或多或少都使用过抗生素和输液。所以，病理转归往往失去经典的规律性，即便发病2～3天，部分病例都仍然处在局限腹膜炎阶段或形成脓肿。不规范的就医环境，使老年人急性阑尾炎缺乏典型的临床症状，也缺乏中医论述的临床分型、分期特点。
本组的治疗则是扣住阑尾腔梗阻的基本病理，即气机不畅，败血浊气雍遏肠中的病机，邪实存在，采用通下荡浊。自拟大黄为君加味大承汤，组方中大黄为君，芒硝适量共为君药。大黄泻下逐瘀，将肠中热毒瘀滞荡涤于下;芒硝咸寒润燥，与大黄相须，推荡攻下阳明燥实;枳实为气分之药，去实热，配原朴行气破滞而兼冶痞满共为臣药;桃仁破血行气润燥滑汤，白芍苦酸微寒用于养血，黄连苦寒泻火燥湿清热解毒为佐;甘草3～5g，调和大黄与芒硝之通下，以免大黄、芒硝药力过猛，损伤正气，为使药。张仲景运用大黄，对其用药与用法非常重视。其中每剂用量有六两、四两、三两、二两及至一两的不同。清代宫廷中大黄是最常用的药物之一，大多是每日二、三钱，也有用到五钱至一两者。张仲景主张肠痈初起，脓肿未成者，病势较急，需顿服，每次服量为四两。传统传点，大黄泻下，大便次数以不超每天3次为度。本组23例老年急性阑尾炎，年龄65～85岁高龄，组方中大黄量为10g，其中5例体质较衰弱，大黄用量每剂5g，3例首剂通下3～5次，腹痛大减，另2例仅通下1次，腹痛减轻不明显，二剂大黄量加至8g，即腹气通达，泻下4次，腹痛逐渐减轻至缓解。
, 百拇医药
历代多数医家认为大黄攻下之功峻猛，尽管配伍扶正之品，但毕竟诛伐太过，虚体难支，以至出现腹泻、脱肛、畏冷少尿等脾陷肾败，阳衰阴竭，邪实更甚的局面，病情可在较短的时间内趋向恶化。现代治疗，药物性腹泻，包括大黄攻下的腹泻，并不可畏，及时大输液，补充循环量，可纠正脱水性休克，改善肾的滤过，保护肾功能。药性一过泄即止，尿液通畅。正是大黄一味一过而不留，除邪而不伤正。张从正则早就提出通下补益的论点，认为“陈 艹坐 去而肠胃洁，瘕尽而营卫昌，不补之中有真补在焉。”张锡纯认为“大黄之力虽猛，然有病则当之，恒有多用，不妨者。”由大黄组成的大承气汤是取其制大，急攻其邪，由大黄组成的小承气汤是取其制小，缓下其邪。大小承气汤服法后皆云:“得下止服”。本组大黄择用量，首先是根据临症，而使用的期限，不仅取决于泻下与否，更主要是取决于腹痛消失与否，还要根据腹部的理学检查，腹肌紧张抵抗与否，包块缩小、消失与否，麦氏征、阑氏征是否存在与消失与否，来决定大黄用量与方剂的数量。
攻下疗法:患者每服1剂大黄为君加味大承汤，腹泻3～5次，疗程7～14天，会不会引起化脓性、坏疽性阑尾炎穿孔，造成弥漫性腹膜炎?这是一个关注的问题。
, 百拇医药
不少化脓性、坏疽性阑尾炎可发生穿孔，而在穿孔前多已被大网膜或附近的肠襻所包裹，并形成阑尾周围脓肿。所以，西医治疗，首先是在发病24～48h内禁食，以减少肠蠕动而增加炎症局限的机会，促进大网膜和周围肠襻牢固包裹，避免引起广泛性腹膜炎。以硫酸镁为代表的西医泻药一族，口服不易被肠道及阑尾吸收，并使肠内渗透压升高，将组织中水分吸收到肠腔内及阑尾腔内，增加肠内容物压力，刺激肠蠕动，产生容积性泻下作用。这一类药物同时也引起阑尾腔的高渗透压，容易引起炎症阑尾的穿孔，并发广泛性腹膜炎。所以泻药在西医治疗急性阑尾炎的法则中是属于禁忌的。
全国首届和第二届大黄学术研讨会上，报告了大黄具有多种复杂的药理，其中和治疗急性阑尾炎有关的如下几方面 [1] :(1)广谱的抗菌抗毒作用。(2)促进肾上腺皮质分泌。(3)阻止血栓形成。(4)增加血中渗透压。(5)致泻作用。本组采用大黄为君通里攻下治疗急性阑尾炎的机制，笔者认为:(1)大黄进入肠道后一方面直接通过阑尾粘膜渗透到阑尾管壁，另一方面经过肠道吸收，随血循环到达阑尾管壁，抗菌抗毒，使阑尾达到消炎退肿，恢复机能。(2)大黄促进肾上腺皮质分泌，提高三大代谢机能，心血管功能，有利于应激反应能力，增加中枢兴奋性及交感神经兴奋性，促进胃酸、胃蛋白酶分泌的增加及胃肠平滑肌的收缩节律，增加胃肠蠕动，引起泻下。肾上腺素皮质分泌活跃，减轻血中细菌产生的内毒素的作用，缩短病程。(3)大黄抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集反应，抑制环化酶途径产生的血栓素A 2 和17烯酸生成，活跃脱氧化酶，促进羟基花生四烯酸生成，这一系列环节阻止血栓形成，改善阑尾及肠道微循环，降低毛细血管通透性，减少毒素吸收，减轻炎症水肿，增加抗炎症屏障，阻止阑尾粘膜及整个阑尾管壁炎症的发展及坏死，避免病变向邻近脏器漫延而引起的多脏器功能的合并损害。(4)大黄使血浆渗透压增高，外周组织的体液向 血管内流动，具有内输液的作用。(5)大黄活性成分番泻甙在肠内分解成大黄酸蒽酮，刺激阑尾及肠道粘膜下神经丛，同时也刺激盆腔神经丛，进而使平滑肌内神经丛兴奋，促进肠蠕动，产生泻下，排泄阑尾腔内和肠道内产生毒素的细菌和已产生的毒素于体外，改善阑尾和肠腔的内环境，保持肠道正常通降下行功能，避免管腔梗阻，切断感染的恶性循环。大黄强有力的致泻作用，使肠腔减压，促进阑尾腔内炎性毒素及脓肿腔内脓液从肠内引流，排出体外，避免破溃入腹腔。
, 百拇医药
综上所述，以大黄为君的通里攻下，并不是单纯容积性腹泻，与西医泻药有根本不同的药理。本组泄下逐瘀，使阑尾炎症消退，恢复通降下行的正常生理机能。本组治疗不禁食，保持清淡饮食，通过最符合生理需要的途径———胃肠道供给机体营养，增加机体的体力与抗病能力。保持进食，患者即能经受每天3～5次腹泻的攻下疗法。不禁食，不输液，可以门诊治疗而不必住院。本组疗法病例选择有一定适应证，急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎，腹腔炎症广泛，以手术及抗生素治疗为宜。阑尾合并有粪石、寄生虫刺激，管腔狭窄、粘连扭曲、合并盲肠的其他病变，如结核、肿瘤等引起的阑尾炎，仍应手术为首选。
参考文献
1 焦东海.大黄的药理.大黄研究.上海:上海科学技术出版社，2000，163.
作者单位:362271福建省晋江市东石镇逸民医院
(收稿日期:2003-12-07)
(编辑曲 全), 百拇医药(许宏璇)
选择老年人化脓性、坏疽性阑尾炎及阑尾脓肿，根据其梗阻存在的病理基础，针对老年人肠痈气机不畅，败血浊气雍遏肠中，虚实夹杂的病机，拟定大黄为君加味大承汤，“陈坐 去而肠洁，瘕尽而营卫昌”，不补而真补的法则，本院收治28例老年急性阑尾炎，其中23例采用大黄为君加味大承汤治疗，大部分门诊治疗，不禁食，不使用抗生素，不输液，完成疗程23例，7天内治愈20例，占87%。收到满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组老年急性阑尾炎28例。23例采用大黄为君通里攻下治疗，男15例，女8例;65～75岁18例，76～85岁5例。化脓性阑尾炎17例，合并阑尾周围脓肿6例，选择手术5例，均为阑尾穿孔引起腹膜炎。
1.2 合并症 高血压13例，冠心病18例，糖尿病6例，慢性支气管炎7例，慢性胃炎5例，慢性胆囊炎4例，慢性前列腺炎2例。
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1.3 治疗方法 (1)门诊治疗17例，住院治疗6例。(2)大黄为君加味大承汤组成及:生大黄5～10g，芒硝5～10g，桃仁10g，黄连5g，厚朴5g，枳实5g，白芍10g，生甘5g。大黄后下，加水煎160ml，芒硝分2次冲服，每剂煎2次，早晚各服160ml。(3)不禁食，不使用抗生素，保持清淡饮食，其中6例食欲不振，输液2～3天。
2 结果
2.1 治疗结果 服用本方煎剂3～5h后，药物推荡，开始出现阵发性腹痛，随即腹泻，泻后腹痛减轻，每3～5h重复上述症状，一天3～5次荡涤，渐次解除症状，体征逐渐消失。28例中23例完成通里攻下非手术疗程，占82.1%。其中20例7天治愈占87%，3例8～15天治愈，占13%。余5例因首剂口服方药后症状没有减轻，腹膜炎症状趋于明显，而中转手术治疗，术后发现阑尾合并粪石2例，阑尾严重粘连扭曲2例，1例合并盲肠部肿瘤。本组23例通里攻下治疗安全有效。
, 百拇医药 2.2 随访 通里攻下治愈后2年内，2例再次复发，再次接受本疗法，仍然收到满意效果。发作周期，1例0.5年，另1例1.5年。
3 讨论
30多年来，中西医结合治疗急性阑尾炎，中医是借助西医对阑尾炎诊断确定的基础上，进行分型、分期，即分为瘀滞期、蕴热期和热毒期，按病变不同期型立法方药，再结合西医的早期禁食，抗生素治疗，输液等。本组认为阑尾腔梗阻是急性阑尾炎基本的病理基础，针对梗阻存在这一病理基础，一改多年临床分型论治法，而采用中药单方非手术治疗。
选择65～85岁老年人化脓性、坏疽性阑尾炎和阑尾脓肿23例，根据中医的经络受阻，气滞血瘀，气机不畅，败血浊气雍遏肠中，聚而成痈这一病机，自拟大黄为君加味大承汤，通里攻下，患者每服1剂，泻泄3～5次，大黄泻下逐瘀，将肠内热毒荡涤于下，通经活络，恢复肠道气机。
《金匮要略》首先记载了用大黄牡丹皮汤治疗肠痈的脓未成阶段，在大黄牡丹皮汤条下去:“其脉数者，脓已成，不下也。”认为“肠痈脓已成，下法无用，且易损害人的正气，痈肿本身已耗气伤血，若再下之，岂不犯虚虚之戒乎!”因而提出内痈已成，大黄慎用。华陀用大黄多用于实症、急症，中病即止。张仲景却常用大黄于虚实夹杂之症。邹澍《本经疏症》说:“殊不知病有因实而成虚，及一症之中有虚有实。”可见历代医家对大黄的通下亦持有不同观点。
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老年人血管大多已有硬化或其他退化性变，阑尾发生炎症，易致栓塞，迅速坏死。防御机能随年龄加大而减弱，局限化机会较少，较易导致炎症扩散。在既往，老年人的疾症早期常常缺乏足够重视，疏忽了治疗，一旦阑尾出现炎症，病势发展较快，第一天即有坏死或局部腹膜炎，第三天有穿孔和弥漫性腹膜炎，第四天以后，如果患者仍然存活， 则大多已有脓肿形成。传统的观点，认为老年人阑尾炎病变的程度常常较临床表现为重，及时手术切除阑尾更为必要。
近20～30年来，医疗条件有所改善，相当多的老年人阑尾发病以后，尽管临床病象不典型，诊断确立之前，在社区或多或少都使用过抗生素和输液。所以，病理转归往往失去经典的规律性，即便发病2～3天，部分病例都仍然处在局限腹膜炎阶段或形成脓肿。不规范的就医环境，使老年人急性阑尾炎缺乏典型的临床症状，也缺乏中医论述的临床分型、分期特点。
本组的治疗则是扣住阑尾腔梗阻的基本病理，即气机不畅，败血浊气雍遏肠中的病机，邪实存在，采用通下荡浊。自拟大黄为君加味大承汤，组方中大黄为君，芒硝适量共为君药。大黄泻下逐瘀，将肠中热毒瘀滞荡涤于下;芒硝咸寒润燥，与大黄相须，推荡攻下阳明燥实;枳实为气分之药，去实热，配原朴行气破滞而兼冶痞满共为臣药;桃仁破血行气润燥滑汤，白芍苦酸微寒用于养血，黄连苦寒泻火燥湿清热解毒为佐;甘草3～5g，调和大黄与芒硝之通下，以免大黄、芒硝药力过猛，损伤正气，为使药。张仲景运用大黄，对其用药与用法非常重视。其中每剂用量有六两、四两、三两、二两及至一两的不同。清代宫廷中大黄是最常用的药物之一，大多是每日二、三钱，也有用到五钱至一两者。张仲景主张肠痈初起，脓肿未成者，病势较急，需顿服，每次服量为四两。传统传点，大黄泻下，大便次数以不超每天3次为度。本组23例老年急性阑尾炎，年龄65～85岁高龄，组方中大黄量为10g，其中5例体质较衰弱，大黄用量每剂5g，3例首剂通下3～5次，腹痛大减，另2例仅通下1次，腹痛减轻不明显，二剂大黄量加至8g，即腹气通达，泻下4次，腹痛逐渐减轻至缓解。
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历代多数医家认为大黄攻下之功峻猛，尽管配伍扶正之品，但毕竟诛伐太过，虚体难支，以至出现腹泻、脱肛、畏冷少尿等脾陷肾败，阳衰阴竭，邪实更甚的局面，病情可在较短的时间内趋向恶化。现代治疗，药物性腹泻，包括大黄攻下的腹泻，并不可畏，及时大输液，补充循环量，可纠正脱水性休克，改善肾的滤过，保护肾功能。药性一过泄即止，尿液通畅。正是大黄一味一过而不留，除邪而不伤正。张从正则早就提出通下补益的论点，认为“陈 艹坐 去而肠胃洁，瘕尽而营卫昌，不补之中有真补在焉。”张锡纯认为“大黄之力虽猛，然有病则当之，恒有多用，不妨者。”由大黄组成的大承气汤是取其制大，急攻其邪，由大黄组成的小承气汤是取其制小，缓下其邪。大小承气汤服法后皆云:“得下止服”。本组大黄择用量，首先是根据临症，而使用的期限，不仅取决于泻下与否，更主要是取决于腹痛消失与否，还要根据腹部的理学检查，腹肌紧张抵抗与否，包块缩小、消失与否，麦氏征、阑氏征是否存在与消失与否，来决定大黄用量与方剂的数量。
攻下疗法:患者每服1剂大黄为君加味大承汤，腹泻3～5次，疗程7～14天，会不会引起化脓性、坏疽性阑尾炎穿孔，造成弥漫性腹膜炎?这是一个关注的问题。
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不少化脓性、坏疽性阑尾炎可发生穿孔，而在穿孔前多已被大网膜或附近的肠襻所包裹，并形成阑尾周围脓肿。所以，西医治疗，首先是在发病24～48h内禁食，以减少肠蠕动而增加炎症局限的机会，促进大网膜和周围肠襻牢固包裹，避免引起广泛性腹膜炎。以硫酸镁为代表的西医泻药一族，口服不易被肠道及阑尾吸收，并使肠内渗透压升高，将组织中水分吸收到肠腔内及阑尾腔内，增加肠内容物压力，刺激肠蠕动，产生容积性泻下作用。这一类药物同时也引起阑尾腔的高渗透压，容易引起炎症阑尾的穿孔，并发广泛性腹膜炎。所以泻药在西医治疗急性阑尾炎的法则中是属于禁忌的。
全国首届和第二届大黄学术研讨会上，报告了大黄具有多种复杂的药理，其中和治疗急性阑尾炎有关的如下几方面 [1] :(1)广谱的抗菌抗毒作用。(2)促进肾上腺皮质分泌。(3)阻止血栓形成。(4)增加血中渗透压。(5)致泻作用。本组采用大黄为君通里攻下治疗急性阑尾炎的机制，笔者认为:(1)大黄进入肠道后一方面直接通过阑尾粘膜渗透到阑尾管壁，另一方面经过肠道吸收，随血循环到达阑尾管壁，抗菌抗毒，使阑尾达到消炎退肿，恢复机能。(2)大黄促进肾上腺皮质分泌，提高三大代谢机能，心血管功能，有利于应激反应能力，增加中枢兴奋性及交感神经兴奋性，促进胃酸、胃蛋白酶分泌的增加及胃肠平滑肌的收缩节律，增加胃肠蠕动，引起泻下。肾上腺素皮质分泌活跃，减轻血中细菌产生的内毒素的作用，缩短病程。(3)大黄抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集反应，抑制环化酶途径产生的血栓素A 2 和17烯酸生成，活跃脱氧化酶，促进羟基花生四烯酸生成，这一系列环节阻止血栓形成，改善阑尾及肠道微循环，降低毛细血管通透性，减少毒素吸收，减轻炎症水肿，增加抗炎症屏障，阻止阑尾粘膜及整个阑尾管壁炎症的发展及坏死，避免病变向邻近脏器漫延而引起的多脏器功能的合并损害。(4)大黄使血浆渗透压增高，外周组织的体液向 血管内流动，具有内输液的作用。(5)大黄活性成分番泻甙在肠内分解成大黄酸蒽酮，刺激阑尾及肠道粘膜下神经丛，同时也刺激盆腔神经丛，进而使平滑肌内神经丛兴奋，促进肠蠕动，产生泻下，排泄阑尾腔内和肠道内产生毒素的细菌和已产生的毒素于体外，改善阑尾和肠腔的内环境，保持肠道正常通降下行功能，避免管腔梗阻，切断感染的恶性循环。大黄强有力的致泻作用，使肠腔减压，促进阑尾腔内炎性毒素及脓肿腔内脓液从肠内引流，排出体外，避免破溃入腹腔。
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综上所述，以大黄为君的通里攻下，并不是单纯容积性腹泻，与西医泻药有根本不同的药理。本组泄下逐瘀，使阑尾炎症消退，恢复通降下行的正常生理机能。本组治疗不禁食，保持清淡饮食，通过最符合生理需要的途径———胃肠道供给机体营养，增加机体的体力与抗病能力。保持进食，患者即能经受每天3～5次腹泻的攻下疗法。不禁食，不输液，可以门诊治疗而不必住院。本组疗法病例选择有一定适应证，急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎，腹腔炎症广泛，以手术及抗生素治疗为宜。阑尾合并有粪石、寄生虫刺激，管腔狭窄、粘连扭曲、合并盲肠的其他病变，如结核、肿瘤等引起的阑尾炎，仍应手术为首选。
参考文献
1 焦东海.大黄的药理.大黄研究.上海:上海科学技术出版社，2000，163.
作者单位:362271福建省晋江市东石镇逸民医院
(收稿日期:2003-12-07)
(编辑曲 全), 百拇医药(许宏璇)