经济发达地区基层医院普及腹腔镜胆囊切除术的体会
【摘要】 目的 探讨经济发达地区基层医院普及腹腔镜胆囊切除术的可行性及注意点。方法 回顾总结我院2003年1～8月腹腔镜胆囊切除术(LC)开展情况。手术采用三孔打结法。结果 完成LC48例，其中急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)18例(其中3例为择期行LC)，慢性胆囊炎(结石、息肉)30例。全组无中转开腹，无并发症，无感染，未行腹腔引流;平均住院时间4.5天(3～8天)。结论 经济发达地区基层医院通过引进专业人才、改善腹腔镜设备、提高内镜操作技能、改变医患人员疾病诊治观等措施，普及LC是完全可行的，展望微创外科在疾病诊治的多方位普及亦为大势所趋。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 微创外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0140-03
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)这一作为高科技介入临床医学的一种先进技术，在上世纪90年代初仍被认为不适合在基层医院开展 [1] 。仅仅过了10年，随着微创外科的不断发展及各基层医院各种机制、条件的自身完善，现基层医院开展LC已无异议并逐渐普及 [2～4] 。2003年1～8月，我院共行三孔打结法腹腔镜胆囊切除术48例，均获成功。现作一报道，并浅谈在经济发达地区基层医院LC作为胆囊结石、息肉、炎症疾患外科治疗的常规手段的体会。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者中男23例，女25例;平均年龄46岁(11～94岁);急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)18例(其中3例为择期行LC)，慢性胆囊炎(结石、息肉)30例(其中萎缩性胆囊炎1例);体型胖瘦不一，平均体重53.2kg(33～91kg)。
1.2 方法 手术均采用三孔打结法。三个操作孔分别位于脐上皱褶处(直径10mm)、剑突下偏右侧(直径5mm)、右锁骨中线肋缘下约4cm处(直径5mm)。胆囊管及胆囊动脉均用4号慕丝线结扎后离断。剥离胆囊使用电钩或超声刀。
2 结果
48例均获成功。平均手术时间42min(20～95min);全组无中转开腹，无胆管损伤、胆漏、穿刺口感染等并发症，未行腹腔引流。术前常规未予留置胃管、尿管，术后无恶心、呕吐、腹胀等不适。术后6h内大部分患者可下床适当活动并自行解小便，翌日均可下床活动;全组术后未用止痛剂。平均住院时间4.5天(3～8天)。
, 百拇医药
3 体会
传统胆囊切除术(Conventional Cholecystectomy，CC)较LC开展初期胆道损伤等并发症发生率低 [5] ，随着LC经验的不断积累，腹腔镜仪器不断完善，以往CC较LC的一些优势渐不明显，而LC疼痛轻，创伤小、恢复快、疤痕小等特点，使其已为外科界和患者广泛接受。
基层医院面对广大村镇的伤病员，其中因胆囊结石、息肉、炎症疾患而行手术的患者在普外约占1/5。十年前基层医院开展LC之所以受到限制，主要在于:(1)基层医院医务人员相关专科知识不足，尤其是缺乏LC操作技术和经验;(2)基层医院腹腔镜仪器设备及相关设备(如全麻仪器、CT、B超等)不够先进或尚未具备;(3)以往LC中转开腹率偏高;(4)LC较CC费用高，等。随着腹腔镜操作技术的不断提高、普及，腹腔镜设备的不断完善，以及国内人才机制的改革，目前基层医院开展LC已无争议，且近几年得到较大推广。
, 百拇医药
我院为位于经济较发达的广东珠江三角洲的一家二级甲等镇级医院，具备较先进的螺旋CT、三维彩超、进口腹腔镜系列仪器等设备，已开展LC近4年。今年1月聘请了原广州第一军医大学附属南方医院(三级甲等)肝胆外科专家教授一行6人前来组建包括肝胆外科、普通外科、微创外科在内的第一外科，并把LC作为胆囊结石、息肉、炎症疾患外科治疗的常规手段。1～8月我科收治的48例胆囊良性疾患(急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉)患者全部行LC治疗，均获成功。我们认为，开展胆囊良性疾患常规行LC的普及工作时要注意:
首先，加强胆囊疾患及LC相关诊治知识的宣教工作。由于LC较CC费用昂贵，且存在中转开腹的可能，以往医务人员往往把术式选择权更多地交给患者及家属，偏重了经济负担的考虑，忽视治疗效果存在的明显差异。医务人员解释工作不到位，造成相当一部分患者未经熟思选择了开腹手术。基于珠江三角洲经济发达地区绝大多数患者可 承受LC治疗费用而不至于过多增加患者家庭经济负担，今年，我们把LC作为胆囊良性疾患外科治疗的常规手段订为一项规定，并做到患者入院确诊后，即予耐心细致地做好胆囊疾患相关诊治知识的宣教工作，并介绍胆囊疾患常规行LC治疗的规定及其优点。在以病人为中心的良好的服务，关心、耐心的态度，以及专家教授的“名医效应”等多方面因素影响下，我们取得了所有患者及家属的充分理解及支持，为疾病治疗在社会、心理因素方面打好坚实基础。其次，提高LC成功率、降低中转开腹手术率。LC以其疼痛轻、创伤小、恢复快、疤痕小等优点吸引广大患者，中转开腹往往增加患者及家属心理负担。胆囊本身的病变因素和手术并发症是导致中转开腹的主要原因，严格掌握手术指征和提高LC手术经验则是降低中转开腹手术率的主要措施。以往(1994～2002年底)我们在南方医院开展了腹腔镜下胆囊、肝脏、肝外胆道、脾、胃、肠管、阑尾、疝气、甲状腺等部位的微创手术，其中LC超过2000例，积累了较丰富的LC经验，为今年在本院普及LC奠定了坚实的基础。
, 百拇医药
同时，我们在落实胆囊良性疾患常规行LC治疗过程中注意做好:(1)术前除常规行全面脏器功能检查，把肝、胆、胰、脾CT检查作为LC术前准备的常规项目。CT检查可进一步了解胆囊本身及肝内外胆管情况，弥补B超对胆总管下段、胰腺部位检查不清的缺陷。(2)做好解释工作，掌握择期LC指征。经济的发展尚未能完全改变广大村镇民众对疾病的诊治观。对待疼痛等不适常采取先忍受或仅至当地卫生所止痛对症处理，不得已前来住院时往往胆囊炎发作已超过3天。且入院后若因客观原因未能满足其急躁的心理需要，常常引发其不满情绪，对“择期”LC往往不能接受。结果常为急行剖腹胆囊切除术或患者要求转院治疗。本组病例处于急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)的有18例，较剧烈腹痛大多已超过3天。我们充分体谅这部分患者的急切心情，凭借较丰富的经验，于入院当天或第2天即予行LC治疗。但有3例患者(其中一位为94岁高龄)，不仅胆绞痛反复发作已超过3天，且有其余急诊LC禁忌证，行相关检查后决定先予抗炎治疗，择期行LC。经解释，患者欣然接受。(3)灵活运用逆行法或顺逆结合法行胆囊切除。解剖Calot三角是LC成功的保证。急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，常致胆囊周围炎性粘连较重，解剖胆囊三角难度增加，此时通过逆行法先将胆囊底、体、颈部从胆囊床剥离下来，即可较清晰显露胆囊管和胆囊动脉，看清肝总管，胆总管位置、走行，此时处理胆囊管及胆囊动脉，则不易损伤肝外胆道。操作过程中亦可根据具体情况采取顺逆结合法处理胆囊和胆囊三角。(4)三孔打结法:“三孔法”较“四孔法”更具“微创”效果，且技术娴熟后LC手术时间无明显延长 [6]。炎症严重时常致肝周炎性粘连，肝膈面与膈肌之间常有粘连带，不予离断，操作时可起到对肝脏的辅助牵拉作用。打结法:自剑突下主操作孔送入4号慕丝线(长60cm)，绕过已游离好的胆囊管及胆囊动脉后，两线头经同一Trocar在体外绕好结，采用自制的打结器将线结推入腹腔，结扎胆囊管及胆囊动脉(胆囊动脉不必刻意游离)3道，于远侧两道线结间剪断胆囊管及胆囊动脉。打结法克服了对较粗大胆囊管钛夹难以夹闭的不足，减少胆瘘并发症。(5)使用超声刀。由于超声刀在LC时具有对周围组织损伤小、切割止血精确、术野清晰等较电刀更安全、快捷、易掌握、并发症少的优点 [7] 。目前正被广泛用于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除。由于其一定程度增加经济负担，我们主要用于炎症急性期的LC，大大降低了因胆囊炎症重导致的壁水肿增厚不易抓持、易出血等造成的手术难度。
, http://www.100md.com
此外，肥胖患者恰当手术体位的摆放以获得更好的术野暴露;有腹部手术史之直视下开放进腹避免因腹腔内存在粘连而误伤肠管;LC术中若发现胆总管扩张等异常，虽然术前已有化验及影像学(B超、CT)资料，必要时行术中胆道造影对进一步明确肝内、外胆管情况及避免盲目中转开腹等都是有益的措施，均是提高LC成功率、降低中转开腹手术率的关键。 当然，当遇到腹腔内广泛粘连、胆囊三角解剖不清、不易控制的出血等情况时，为减少并发症和降低再手术率及死亡率而及时中转开腹是明智、正确的选择，务必以安全第一，切忌片面追求在镜下切除胆囊。
另外，今年我们在普及LC的同时，将腹腔镜阑尾切除、腹股沟疝修补作为常规手术来普及，并开展了腔镜下肝脏、肝外胆道、脾、胃、肠管、甲状腺等部位疾病的微创手术。总之，经济发达地区基层医院通过引进专业人才、改善 腹腔镜设备、提高内镜操作技能、改变医患人员疾病诊治观等措施，普及LC是完全可行的。展望微创外科在疾病诊治的多方位普及亦为大势所趋。
参考文献
, http://www.100md.com
1 牛惠林，聂昭义，蜜雷.基层医院不宜开展电视腹腔镜胆囊切除术.中华普通外科杂志，1994，9(4):243-244.
2 江会久.基层医院开展腹腔镜微创手术无严重并发症体会.腹腔镜外科杂志，2002，7(2):101-102.
3 赵继辉.基层医院腹腔镜胆囊切除术应注意的若干问题.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):60-62.
4 陆华清，乔宝成，刘海龙.基层医院开展急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的体会.河北医药，2003，25(3):191-192.
5 陆文煜，冯福玉，张前发.经腹腔镜胆囊切除术中并发症的问题.中华外科杂志，1993，31(7):445-446.
6 林建华，李朝龙.微创三孔打结法腹腔镜胆囊切除术33例.广东医学，2002，33(2):171-172.
7 胡友主，王存川，徐以浩，等.超声刀与电刀179例腹腔镜胆囊切除术的比较.暨南大学学报(医学版)，2002，23(4):59-61.
作者单位:528415国家卫生部肝胆肠外科研究中心广东小榄基地
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑依 依), http://www.100md.com(周占春)
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 微创外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0140-03
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)这一作为高科技介入临床医学的一种先进技术，在上世纪90年代初仍被认为不适合在基层医院开展 [1] 。仅仅过了10年，随着微创外科的不断发展及各基层医院各种机制、条件的自身完善，现基层医院开展LC已无异议并逐渐普及 [2～4] 。2003年1～8月，我院共行三孔打结法腹腔镜胆囊切除术48例，均获成功。现作一报道，并浅谈在经济发达地区基层医院LC作为胆囊结石、息肉、炎症疾患外科治疗的常规手段的体会。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者中男23例，女25例;平均年龄46岁(11～94岁);急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)18例(其中3例为择期行LC)，慢性胆囊炎(结石、息肉)30例(其中萎缩性胆囊炎1例);体型胖瘦不一，平均体重53.2kg(33～91kg)。
1.2 方法 手术均采用三孔打结法。三个操作孔分别位于脐上皱褶处(直径10mm)、剑突下偏右侧(直径5mm)、右锁骨中线肋缘下约4cm处(直径5mm)。胆囊管及胆囊动脉均用4号慕丝线结扎后离断。剥离胆囊使用电钩或超声刀。
2 结果
48例均获成功。平均手术时间42min(20～95min);全组无中转开腹，无胆管损伤、胆漏、穿刺口感染等并发症，未行腹腔引流。术前常规未予留置胃管、尿管，术后无恶心、呕吐、腹胀等不适。术后6h内大部分患者可下床适当活动并自行解小便，翌日均可下床活动;全组术后未用止痛剂。平均住院时间4.5天(3～8天)。
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3 体会
传统胆囊切除术(Conventional Cholecystectomy，CC)较LC开展初期胆道损伤等并发症发生率低 [5] ，随着LC经验的不断积累，腹腔镜仪器不断完善，以往CC较LC的一些优势渐不明显，而LC疼痛轻，创伤小、恢复快、疤痕小等特点，使其已为外科界和患者广泛接受。
基层医院面对广大村镇的伤病员，其中因胆囊结石、息肉、炎症疾患而行手术的患者在普外约占1/5。十年前基层医院开展LC之所以受到限制，主要在于:(1)基层医院医务人员相关专科知识不足，尤其是缺乏LC操作技术和经验;(2)基层医院腹腔镜仪器设备及相关设备(如全麻仪器、CT、B超等)不够先进或尚未具备;(3)以往LC中转开腹率偏高;(4)LC较CC费用高，等。随着腹腔镜操作技术的不断提高、普及，腹腔镜设备的不断完善，以及国内人才机制的改革，目前基层医院开展LC已无争议，且近几年得到较大推广。
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我院为位于经济较发达的广东珠江三角洲的一家二级甲等镇级医院，具备较先进的螺旋CT、三维彩超、进口腹腔镜系列仪器等设备，已开展LC近4年。今年1月聘请了原广州第一军医大学附属南方医院(三级甲等)肝胆外科专家教授一行6人前来组建包括肝胆外科、普通外科、微创外科在内的第一外科，并把LC作为胆囊结石、息肉、炎症疾患外科治疗的常规手段。1～8月我科收治的48例胆囊良性疾患(急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉)患者全部行LC治疗，均获成功。我们认为，开展胆囊良性疾患常规行LC的普及工作时要注意:
首先，加强胆囊疾患及LC相关诊治知识的宣教工作。由于LC较CC费用昂贵，且存在中转开腹的可能，以往医务人员往往把术式选择权更多地交给患者及家属，偏重了经济负担的考虑，忽视治疗效果存在的明显差异。医务人员解释工作不到位，造成相当一部分患者未经熟思选择了开腹手术。基于珠江三角洲经济发达地区绝大多数患者可 承受LC治疗费用而不至于过多增加患者家庭经济负担，今年，我们把LC作为胆囊良性疾患外科治疗的常规手段订为一项规定，并做到患者入院确诊后，即予耐心细致地做好胆囊疾患相关诊治知识的宣教工作，并介绍胆囊疾患常规行LC治疗的规定及其优点。在以病人为中心的良好的服务，关心、耐心的态度，以及专家教授的“名医效应”等多方面因素影响下，我们取得了所有患者及家属的充分理解及支持，为疾病治疗在社会、心理因素方面打好坚实基础。其次，提高LC成功率、降低中转开腹手术率。LC以其疼痛轻、创伤小、恢复快、疤痕小等优点吸引广大患者，中转开腹往往增加患者及家属心理负担。胆囊本身的病变因素和手术并发症是导致中转开腹的主要原因，严格掌握手术指征和提高LC手术经验则是降低中转开腹手术率的主要措施。以往(1994～2002年底)我们在南方医院开展了腹腔镜下胆囊、肝脏、肝外胆道、脾、胃、肠管、阑尾、疝气、甲状腺等部位的微创手术，其中LC超过2000例，积累了较丰富的LC经验，为今年在本院普及LC奠定了坚实的基础。
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同时，我们在落实胆囊良性疾患常规行LC治疗过程中注意做好:(1)术前除常规行全面脏器功能检查，把肝、胆、胰、脾CT检查作为LC术前准备的常规项目。CT检查可进一步了解胆囊本身及肝内外胆管情况，弥补B超对胆总管下段、胰腺部位检查不清的缺陷。(2)做好解释工作，掌握择期LC指征。经济的发展尚未能完全改变广大村镇民众对疾病的诊治观。对待疼痛等不适常采取先忍受或仅至当地卫生所止痛对症处理，不得已前来住院时往往胆囊炎发作已超过3天。且入院后若因客观原因未能满足其急躁的心理需要，常常引发其不满情绪，对“择期”LC往往不能接受。结果常为急行剖腹胆囊切除术或患者要求转院治疗。本组病例处于急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)的有18例，较剧烈腹痛大多已超过3天。我们充分体谅这部分患者的急切心情，凭借较丰富的经验，于入院当天或第2天即予行LC治疗。但有3例患者(其中一位为94岁高龄)，不仅胆绞痛反复发作已超过3天，且有其余急诊LC禁忌证，行相关检查后决定先予抗炎治疗，择期行LC。经解释，患者欣然接受。(3)灵活运用逆行法或顺逆结合法行胆囊切除。解剖Calot三角是LC成功的保证。急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，常致胆囊周围炎性粘连较重，解剖胆囊三角难度增加，此时通过逆行法先将胆囊底、体、颈部从胆囊床剥离下来，即可较清晰显露胆囊管和胆囊动脉，看清肝总管，胆总管位置、走行，此时处理胆囊管及胆囊动脉，则不易损伤肝外胆道。操作过程中亦可根据具体情况采取顺逆结合法处理胆囊和胆囊三角。(4)三孔打结法:“三孔法”较“四孔法”更具“微创”效果，且技术娴熟后LC手术时间无明显延长 [6]。炎症严重时常致肝周炎性粘连，肝膈面与膈肌之间常有粘连带，不予离断，操作时可起到对肝脏的辅助牵拉作用。打结法:自剑突下主操作孔送入4号慕丝线(长60cm)，绕过已游离好的胆囊管及胆囊动脉后，两线头经同一Trocar在体外绕好结，采用自制的打结器将线结推入腹腔，结扎胆囊管及胆囊动脉(胆囊动脉不必刻意游离)3道，于远侧两道线结间剪断胆囊管及胆囊动脉。打结法克服了对较粗大胆囊管钛夹难以夹闭的不足，减少胆瘘并发症。(5)使用超声刀。由于超声刀在LC时具有对周围组织损伤小、切割止血精确、术野清晰等较电刀更安全、快捷、易掌握、并发症少的优点 [7] 。目前正被广泛用于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除。由于其一定程度增加经济负担，我们主要用于炎症急性期的LC，大大降低了因胆囊炎症重导致的壁水肿增厚不易抓持、易出血等造成的手术难度。
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此外，肥胖患者恰当手术体位的摆放以获得更好的术野暴露;有腹部手术史之直视下开放进腹避免因腹腔内存在粘连而误伤肠管;LC术中若发现胆总管扩张等异常，虽然术前已有化验及影像学(B超、CT)资料，必要时行术中胆道造影对进一步明确肝内、外胆管情况及避免盲目中转开腹等都是有益的措施，均是提高LC成功率、降低中转开腹手术率的关键。 当然，当遇到腹腔内广泛粘连、胆囊三角解剖不清、不易控制的出血等情况时，为减少并发症和降低再手术率及死亡率而及时中转开腹是明智、正确的选择，务必以安全第一，切忌片面追求在镜下切除胆囊。
另外，今年我们在普及LC的同时，将腹腔镜阑尾切除、腹股沟疝修补作为常规手术来普及，并开展了腔镜下肝脏、肝外胆道、脾、胃、肠管、甲状腺等部位疾病的微创手术。总之，经济发达地区基层医院通过引进专业人才、改善 腹腔镜设备、提高内镜操作技能、改变医患人员疾病诊治观等措施，普及LC是完全可行的。展望微创外科在疾病诊治的多方位普及亦为大势所趋。
参考文献
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1 牛惠林，聂昭义，蜜雷.基层医院不宜开展电视腹腔镜胆囊切除术.中华普通外科杂志，1994，9(4):243-244.
2 江会久.基层医院开展腹腔镜微创手术无严重并发症体会.腹腔镜外科杂志，2002，7(2):101-102.
3 赵继辉.基层医院腹腔镜胆囊切除术应注意的若干问题.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):60-62.
4 陆华清，乔宝成，刘海龙.基层医院开展急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的体会.河北医药，2003，25(3):191-192.
5 陆文煜，冯福玉，张前发.经腹腔镜胆囊切除术中并发症的问题.中华外科杂志，1993，31(7):445-446.
6 林建华，李朝龙.微创三孔打结法腹腔镜胆囊切除术33例.广东医学，2002，33(2):171-172.
7 胡友主，王存川，徐以浩，等.超声刀与电刀179例腹腔镜胆囊切除术的比较.暨南大学学报(医学版)，2002，23(4):59-61.
作者单位:528415国家卫生部肝胆肠外科研究中心广东小榄基地
(收稿日期:2003-10-06)
(编辑依 依), http://www.100md.com(周占春)