佛山地区传染性非典型肺炎临床与流行病学分析
【摘要】 目的 了解佛山地区传染性非典型肺炎临床与流行病学特点。方法 对我院收治的16例传染性非典型肺炎患者进行回顾性分析。结果 全部病例均有接触史或传他史。医护人员占43.8%。发热(100%)、咳嗽(93.8%)、气促(93.8%)是最常见症状。48.3%有肺部罗音。白细胞正常或降低者:第1周为100%，第2周为81.2%。肺部X线改变在病程3～9天出现。13例在恢复期行SARS-IgG抗体检测均为阳性。重型病例占43.8%。治疗以综合治疗为主，经验性使用抗生素、抗病毒药物，糖皮质激素对改善中毒症状、阻止病情进展有一定疗效。人工通气7例，其中有创通气6例。16例全部治愈。结论 本病有传染性，重症发生率高，虽无特效药物，但经综合治疗可治愈。
关键词 非典型肺炎 严重急性呼吸道综合征 流行病学
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0176-03
传染性非典型肺炎(WHO将其命名为严重急性呼吸综合征、SARS)在全球的传播已对人类的健康造成严重威胁。我院自2002年11月收治首例SARS开始，共收治确诊病人16例。现将16例SARS患者的临床及流行病学资料总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 16例SARS患者是2002年11月25日～2003年3月底，在我院住院的确诊病人。其中男9例，女7例。年龄最小20岁，最大57岁。平均39.4±12.0岁;传染性非典型肺炎临床诊断、分型和出院标准:按中国卫生部疾病控制司2003年5月3日发布《非典型肺炎临床诊断标准(试行)》;观察指标:(1)详细记录流行病学史和临床症状、体征的变化过程。(2)所有病例进行血常规、血气生化、肝肾生化检查。(3)部分病例进行血培养、痰培养;进行支原体抗体、衣原体抗体、用BD流式细胞仪行T细胞亚群检测。(4)2～5天复查胸片1次。(5)部分病例进行回顾性冠状病毒抗体IgM、IgG检测(ELISA方法)。
1.2 流行病学特征 本组病例发病时间:11月份2例、12月份3例，1月份6例，2月份5例。职业:医护人员最多7例(43.8%)，其中医师2例，护士5例。其他职业有厨师、司机、教师、退休人员等共9例。15例(93.8%)与SARS患者有密切接触史或有明确传染他人证据，发病呈家庭及医院聚集。
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1.3 临床表现 见表1。本组符合重型SARS7例，占43.8%。16例均有发热，其中稽留热8例(50%)，弛张热3例(18.83%)，不规则热5例(31.3%)。体温100%超过39℃，热程6～30天。咳嗽多为干咳，少数患者有少许血丝痰。多伴有气促(93.8%)。7例是病程第3天后出现咳嗽。肺部体征不明显，43.8%患者可闻及少许细湿罗音。56.3%患者伴有全身肌肉酸痛。
表1 16例SARS患者的临床症状及体征
1.4 实验室检查
1.4.1 血常规 病程第1周内检查12例，白细胞正常(4～10×10 9 /L)者7例，占58.3%，低于4×10 9 /L者5例，占41.7%，无1例大于10×10 9 /L，其中最低为2.65×10 9 /L，全部病例淋巴细胞比例减低，最低0.02×10 9 /L;第2周检查16例，低于4×10 9 /L者4例(25%)，高于10×10 9 /L者3例(18.8%)，正常者9例(56.2%)。血红蛋白低于正常者9例(56.2%)，血小板低于正常者5例，占31.3%。
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1.4.2 生化检查 血气分析PaO 2 低于80mmHg者9例，占56%，SaO 2 低于95%者8例，占50%，最低为74.5%。肝功能谷丙转氨酶(ALT)高于40U/L者8例，占50%，最高319U/L;谷草转氨酶(AST)高于40U/L者11例，占68.8%，最高475U/L;乳酸脱氢酶高于正常者7例，占43.8%，最高811U/L;BUN高于7.1mmol/L者4例，占25%;白蛋白低于35g/L者11例，占68.8%，其中低于30g/L者6例，最低23.5 g/L。6例患者总胆红素高于正常，占38%，最高54.3μmol/L。CRP查11例，8例(72.7%)升高，3例正常。ESR查15例，11例(73.3%)增快。
1.4.3 病原学检查 13例在恢复期行SARS-IgG抗体检测均为阳性。早期15例行血培养检查均为阴性，有1例气管插管后血培养为白色念珠菌。早期10例行痰培养检查均为阴性，后期培养铜绿假单胞菌4例，金葡菌2例，阴沟肠杆菌1例，大肠杆菌1例，鲍曼氏不动杆菌1例，白色念珠菌6例。未发现军团菌、炭疽杆菌及鼠疫耶尔森菌等。10例行肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体检测均为阴性。
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1.4.4 免疫学检查 检测6例AP患者外周血T淋巴细胞亚群，结果6例患者CD3、CD4、CD8与正常人比较均下降。
1.5 胸部X线表现 16例患者均有不同程度的肺部渗出病灶，在病程第3～9天(平均5.2天)出现。早期表现为斑片状阴影6例，团片状阴影5例，大片状阴影4例，云絮状渗出病灶1例。肺部小空洞形成1例，少量胸腔积液3例。单侧病变8例，双侧病变8例。6例病变快速进展为双肺弥漫渗出性病灶。
2 典型病例
首例SARS患者的治疗转归:患者，男，45岁。2002年11月16日发病，主要表现为持续高热、全身肌肉酸痛、腹泻。11月18日外院查血WBC3.9×10 9 /L;胸片检查示双肺纹理增粗。应用多种抗生素治疗无效。发热加重，并出现轻咳嗽，11月25日入我院。入院查体:体温39.5℃，双肺未闻及罗音。血常规WBC5.7×10 9 /L，血培养、骨髓培养阴性，肥达氏反应、外斐氏反应、钩体抗体、出血热抗体、军团杆菌抗体、流感抗体均阴性。初按伤寒进行治疗。高热不退，气促加重。11月26日胸片见右肺及左上肺有片状渗出灶。11月28日，胸片见双肺弥漫性渗出病灶;查PaO 2 60.3mmHg，SaO 2 92.4%。PaO 2 /FiO 2 150。转入ICU行气管插管机械通气。经对症支持、抗病毒、抗炎和分子吸附循环系统(MARS)等治疗。12月13日脱离呼吸机，2003年1月8日痊愈出院。出院4个月后查SARS-Ab-IgG呈强阳性。患者入院后不久，有4位亲属相继发病。
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3 治疗与转归
3.1 治疗方法
3.1.1 激素应用 14例应用了地塞米松治疗，剂量10～ 20mg/d，热退3天后，再根据X线检查情况决定是否减停。总疗程1～3周。
3.1.2 抗病毒治疗 14例应用病毒唑，其中9例与α-干扰素联合应用，4例联用更昔洛韦。
3.1.3 抗生素治疗 16例全部应用抗生素治疗。主要是大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类。
3.1.4 免疫调节药物治疗 10例应用胸腺因子，12例应用丙种球蛋白。
3.1.5 重症治疗 7例重型病人进入ICU治疗，其中6例行气管插管通气，1例无创通气。1例应用MARS治疗。
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3.2 转归 16例患者全部治愈出院。平均住院天数为32.1±8.6天，部分患者出院后2周仍有活动后气促，有3例患者肺部有不同程度纤维化，出院1个月后复查胸片肺部病灶全部吸收。
4 讨论
SARS是新出现的传染病，病原已明确为新型冠状病毒，但其流行规律尚未清楚。本组首例发病时间是2002年11月16日，临床表现和流行病学史典型，SARS抗体阳性，是目前已知的全球最早发现病例。何氏 [1，2] 对较早出现病例的佛山、中山、江门、广州等市首发病例进行了流行病学调查，未发现有相互传播的线索，属本地发病可能性大。表明SARS传播是多源性的，佛山为SARS源头之说不成立。本组大部分病人病前有SARS患者密切接触史，表明本病有人传人的特征，并很可能是通过短距离飞沫或密切接触传播。高热、咳嗽、气促、WBC不高、胸片异常是本组病例的最主要表现。腹泻发生率只有12.3%。较香港地区报道的66%低 [3] 。应注意病程第2周后，有近20%患者WBC可能升高，因而不能因WBC升高就排除本病。部分病人胸片异常出现较迟，本组有1例在第9天才出现胸片改变。对可疑病例要定期复查胸片，以减少误诊。
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SARS目前尚未有特效治疗。本组病人采用综合治疗后取得良好的效果，病例虽少，亦无严格对比，但我们在SARS治疗上有几点深刻体会:(1)中毒症状重、持续高热不退者应及早应用糖皮质激素治疗。目前认为 [4] SARS病毒感染引发的免疫损伤是发生ARDS的原因。早期应用糖皮质激素治疗，可减少肺泡损伤和后期的肺纤维化，改善氧合指数。由于糖皮质激素应用有加重继发感染的危险，因而要严格掌握指征，应用剂量、疗程要个体化。(2)重型患者早上呼吸机。上机指征:症状、体征加重，有呼吸窘迫症状R>35次/min，血气分析:PaO 2 /FiO 2 <200mmHg。(3)α-干扰素在SARS患者中应用是安全的，和病毒唑联合应用能否增强抗病毒作用，值得进一步观察。在首例的抢救中，应用MARS治疗后多项指标明显改善，MARS在重型SARS病人中的应用值得进一步研究。
SARS病毒抗体检测是诊断SARS的重要依据。本组13例在病后2～5个月检测SARS病毒IgG抗体均阳性，对照组全部阴性。表明SARS病毒IgG抗体在恢复期患者阳性率高、且持续时间长。
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参考文献
1 何剑峰，彭国文，郑慧贞，等.广东省13市传染性非典型肺炎首发病例流行病学分析.中华流行病学杂志，2003，24(5):347.
2 彭国文，何剑峰，林锦炎，等.广东省传染性非典型肺炎流行病学特征初步分析.中华流行病学杂志，2003，24(5):350.
3 梁挺雄.SARS在香港的流行病学调查与防治.中华医学杂志，2003，83(11):902.
4 刘晓青，陈思蓓，何国清，等.重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因素的分析.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):329.
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院感染科
(收稿日期:2003-10-25)
(编辑依 依), http://www.100md.com(李宗良)
关键词 非典型肺炎 严重急性呼吸道综合征 流行病学
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0176-03
传染性非典型肺炎(WHO将其命名为严重急性呼吸综合征、SARS)在全球的传播已对人类的健康造成严重威胁。我院自2002年11月收治首例SARS开始，共收治确诊病人16例。现将16例SARS患者的临床及流行病学资料总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 16例SARS患者是2002年11月25日～2003年3月底，在我院住院的确诊病人。其中男9例，女7例。年龄最小20岁，最大57岁。平均39.4±12.0岁;传染性非典型肺炎临床诊断、分型和出院标准:按中国卫生部疾病控制司2003年5月3日发布《非典型肺炎临床诊断标准(试行)》;观察指标:(1)详细记录流行病学史和临床症状、体征的变化过程。(2)所有病例进行血常规、血气生化、肝肾生化检查。(3)部分病例进行血培养、痰培养;进行支原体抗体、衣原体抗体、用BD流式细胞仪行T细胞亚群检测。(4)2～5天复查胸片1次。(5)部分病例进行回顾性冠状病毒抗体IgM、IgG检测(ELISA方法)。
1.2 流行病学特征 本组病例发病时间:11月份2例、12月份3例，1月份6例，2月份5例。职业:医护人员最多7例(43.8%)，其中医师2例，护士5例。其他职业有厨师、司机、教师、退休人员等共9例。15例(93.8%)与SARS患者有密切接触史或有明确传染他人证据，发病呈家庭及医院聚集。
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1.3 临床表现 见表1。本组符合重型SARS7例，占43.8%。16例均有发热，其中稽留热8例(50%)，弛张热3例(18.83%)，不规则热5例(31.3%)。体温100%超过39℃，热程6～30天。咳嗽多为干咳，少数患者有少许血丝痰。多伴有气促(93.8%)。7例是病程第3天后出现咳嗽。肺部体征不明显，43.8%患者可闻及少许细湿罗音。56.3%患者伴有全身肌肉酸痛。
表1 16例SARS患者的临床症状及体征
1.4 实验室检查
1.4.1 血常规 病程第1周内检查12例，白细胞正常(4～10×10 9 /L)者7例，占58.3%，低于4×10 9 /L者5例，占41.7%，无1例大于10×10 9 /L，其中最低为2.65×10 9 /L，全部病例淋巴细胞比例减低，最低0.02×10 9 /L;第2周检查16例，低于4×10 9 /L者4例(25%)，高于10×10 9 /L者3例(18.8%)，正常者9例(56.2%)。血红蛋白低于正常者9例(56.2%)，血小板低于正常者5例，占31.3%。
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1.4.2 生化检查 血气分析PaO 2 低于80mmHg者9例，占56%，SaO 2 低于95%者8例，占50%，最低为74.5%。肝功能谷丙转氨酶(ALT)高于40U/L者8例，占50%，最高319U/L;谷草转氨酶(AST)高于40U/L者11例，占68.8%，最高475U/L;乳酸脱氢酶高于正常者7例，占43.8%，最高811U/L;BUN高于7.1mmol/L者4例，占25%;白蛋白低于35g/L者11例，占68.8%，其中低于30g/L者6例，最低23.5 g/L。6例患者总胆红素高于正常，占38%，最高54.3μmol/L。CRP查11例，8例(72.7%)升高，3例正常。ESR查15例，11例(73.3%)增快。
1.4.3 病原学检查 13例在恢复期行SARS-IgG抗体检测均为阳性。早期15例行血培养检查均为阴性，有1例气管插管后血培养为白色念珠菌。早期10例行痰培养检查均为阴性，后期培养铜绿假单胞菌4例，金葡菌2例，阴沟肠杆菌1例，大肠杆菌1例，鲍曼氏不动杆菌1例，白色念珠菌6例。未发现军团菌、炭疽杆菌及鼠疫耶尔森菌等。10例行肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体检测均为阴性。
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1.4.4 免疫学检查 检测6例AP患者外周血T淋巴细胞亚群，结果6例患者CD3、CD4、CD8与正常人比较均下降。
1.5 胸部X线表现 16例患者均有不同程度的肺部渗出病灶，在病程第3～9天(平均5.2天)出现。早期表现为斑片状阴影6例，团片状阴影5例，大片状阴影4例，云絮状渗出病灶1例。肺部小空洞形成1例，少量胸腔积液3例。单侧病变8例，双侧病变8例。6例病变快速进展为双肺弥漫渗出性病灶。
2 典型病例
首例SARS患者的治疗转归:患者，男，45岁。2002年11月16日发病，主要表现为持续高热、全身肌肉酸痛、腹泻。11月18日外院查血WBC3.9×10 9 /L;胸片检查示双肺纹理增粗。应用多种抗生素治疗无效。发热加重，并出现轻咳嗽，11月25日入我院。入院查体:体温39.5℃，双肺未闻及罗音。血常规WBC5.7×10 9 /L，血培养、骨髓培养阴性，肥达氏反应、外斐氏反应、钩体抗体、出血热抗体、军团杆菌抗体、流感抗体均阴性。初按伤寒进行治疗。高热不退，气促加重。11月26日胸片见右肺及左上肺有片状渗出灶。11月28日，胸片见双肺弥漫性渗出病灶;查PaO 2 60.3mmHg，SaO 2 92.4%。PaO 2 /FiO 2 150。转入ICU行气管插管机械通气。经对症支持、抗病毒、抗炎和分子吸附循环系统(MARS)等治疗。12月13日脱离呼吸机，2003年1月8日痊愈出院。出院4个月后查SARS-Ab-IgG呈强阳性。患者入院后不久，有4位亲属相继发病。
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3 治疗与转归
3.1 治疗方法
3.1.1 激素应用 14例应用了地塞米松治疗，剂量10～ 20mg/d，热退3天后，再根据X线检查情况决定是否减停。总疗程1～3周。
3.1.2 抗病毒治疗 14例应用病毒唑，其中9例与α-干扰素联合应用，4例联用更昔洛韦。
3.1.3 抗生素治疗 16例全部应用抗生素治疗。主要是大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类。
3.1.4 免疫调节药物治疗 10例应用胸腺因子，12例应用丙种球蛋白。
3.1.5 重症治疗 7例重型病人进入ICU治疗，其中6例行气管插管通气，1例无创通气。1例应用MARS治疗。
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3.2 转归 16例患者全部治愈出院。平均住院天数为32.1±8.6天，部分患者出院后2周仍有活动后气促，有3例患者肺部有不同程度纤维化，出院1个月后复查胸片肺部病灶全部吸收。
4 讨论
SARS是新出现的传染病，病原已明确为新型冠状病毒，但其流行规律尚未清楚。本组首例发病时间是2002年11月16日，临床表现和流行病学史典型，SARS抗体阳性，是目前已知的全球最早发现病例。何氏 [1，2] 对较早出现病例的佛山、中山、江门、广州等市首发病例进行了流行病学调查，未发现有相互传播的线索，属本地发病可能性大。表明SARS传播是多源性的，佛山为SARS源头之说不成立。本组大部分病人病前有SARS患者密切接触史，表明本病有人传人的特征，并很可能是通过短距离飞沫或密切接触传播。高热、咳嗽、气促、WBC不高、胸片异常是本组病例的最主要表现。腹泻发生率只有12.3%。较香港地区报道的66%低 [3] 。应注意病程第2周后，有近20%患者WBC可能升高，因而不能因WBC升高就排除本病。部分病人胸片异常出现较迟，本组有1例在第9天才出现胸片改变。对可疑病例要定期复查胸片，以减少误诊。
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SARS目前尚未有特效治疗。本组病人采用综合治疗后取得良好的效果，病例虽少，亦无严格对比，但我们在SARS治疗上有几点深刻体会:(1)中毒症状重、持续高热不退者应及早应用糖皮质激素治疗。目前认为 [4] SARS病毒感染引发的免疫损伤是发生ARDS的原因。早期应用糖皮质激素治疗，可减少肺泡损伤和后期的肺纤维化，改善氧合指数。由于糖皮质激素应用有加重继发感染的危险，因而要严格掌握指征，应用剂量、疗程要个体化。(2)重型患者早上呼吸机。上机指征:症状、体征加重，有呼吸窘迫症状R>35次/min，血气分析:PaO 2 /FiO 2 <200mmHg。(3)α-干扰素在SARS患者中应用是安全的，和病毒唑联合应用能否增强抗病毒作用，值得进一步观察。在首例的抢救中，应用MARS治疗后多项指标明显改善，MARS在重型SARS病人中的应用值得进一步研究。
SARS病毒抗体检测是诊断SARS的重要依据。本组13例在病后2～5个月检测SARS病毒IgG抗体均阳性，对照组全部阴性。表明SARS病毒IgG抗体在恢复期患者阳性率高、且持续时间长。
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参考文献
1 何剑峰，彭国文，郑慧贞，等.广东省13市传染性非典型肺炎首发病例流行病学分析.中华流行病学杂志，2003，24(5):347.
2 彭国文，何剑峰，林锦炎，等.广东省传染性非典型肺炎流行病学特征初步分析.中华流行病学杂志，2003，24(5):350.
3 梁挺雄.SARS在香港的流行病学调查与防治.中华医学杂志，2003，83(11):902.
4 刘晓青，陈思蓓，何国清，等.重症传染性非典型肺炎的治疗及死亡危险因素的分析.中华结核和呼吸杂志，2003，26(6):329.
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院感染科
(收稿日期:2003-10-25)
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