联合用药治疗顽固性心衰获良效1例分析
【文献标识码】 D 【 文章编号】 1606-8106(2003)23-3219-02
对于一般充血性心力衰竭(简称心衰)患者常规治疗均获得较好效果，对顽固性心衰认真查找原因也难奏效。本文经用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米联合药物治疗1例顽固重症心衰所致周身高度浮肿伴肝大及浆膜腔积液的患者获良效，迄今罕见报道。现将此例报告如下。
1 病历摘要
患者，女，58岁，患者缘于15年前因劳累出现心前区烧灼感、伴轻度浮肿和气短，并逐年加重。入院前2个月，昼夜不能平卧，周身高度浮肿、尿少、腹胀、食欲差而于2001年9月26日入院。入院时查体:BP86/60mmHg，P98次/min，R28次/min，强迫端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，右胸前第4肋间以下叩诊浊音，呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，闻及密集中小湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动弥散直径为6.0cm，叩诊心界向两侧增大，心率98次/min，闻及频发早搏(13次/min)，心尖部S1低钝，并闻及2/6级收缩期吹风样杂音。全腹膨隆，腹壁水肿，无静脉曲张，肝大至脐水平，移动性浊音阳性。双足、踝、下肢、臀腰部重度凹陷性浮肿。心电图检查示:窦性心律，心律失常，Ⅰ度AVB，LBBB，多发室性早搏，继发性ST—T改变。心脏彩超显示:右心室内径2.09cm，右室流出道内径3.6cm，左心房内径5.2cm，左心室内径7.8cm，室间隔厚度0.6cm，左室后壁厚度0.89cm，心包少量积液，EF25%，FS12%，房室瓣、半月瓣均有反流，其中二尖瓣为重度反流。血液生化:离子各值正常，AST110U/L、γ-GT155U/Lα-HBDH37U/L、BUN4.58U/L、CREA99.2μmol/L、血浆蛋白63g/L、白蛋白38g/L、球蛋白25g/L，尿蛋白(++)，血常规化验正常。B超显示:右侧胸腔中等量积液，腹腔大量积液，肝脏肿大下缘平脐。临床诊断为扩张型心肌病，心律失常Ⅰ度AVB，LBBB，频发室性早搏，全心功能不全，心功能Ⅳ级。
, 百拇医药
经给予持续吸氧，坐位，毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、呋塞米，严格控制水的摄入量及控制感染等治疗14天病情无明显好转。入院第15天开始破例应用低分子右旋糖酐500ml，其中加入多巴胺20mg、呋塞米80mg联合静脉点滴(20滴/min)，用此药后尿量明显增加2000～2500ml，第3天BP100/72mmHg，浮肿明显减轻，两肺湿罗音明显减少，右肺下呼吸音较前有所增强，由端坐位变为半坐位。腹胀减轻，食欲增加，第10天浮肿完全消退，尿量恢复正常1500～2000ml，两肺湿罗音消失，右肺下呼吸音恢复正常，夜间可完全平卧睡眠。心率恢复至70次/min，室性早搏基本消失，叩诊心浊音界较前缩小，心音较前增强。腹部平坦，肝大回缩至右肋下2.0cm，移动性浊音消失。并可下床在室内活动。继续巩固5天后可自行去卫生间排大小便。用药期间未出现电解质失调，肾功能正常，心肌酶恢复正常。
2 讨论
本例常规治疗没能奏效，分析其原因如下:(1)低血容 量，回心血量不足;由于严重左心衰，心排血量明显减少(EF25%、FS12%)，动脉血量充盈不足，为维持动脉血压，全身小动脉(包括肺动脉)收缩、痉挛。尽管这样本例血压仍在86/60mmHg，致使组织器官缺血、缺氧，全身小静脉也明显收缩，毛细血管渗透性明显增加。血管内液体渗入组织间隙，产生高度浮肿和肺水肿，回心血量明显减少[1]。(2)肾小动脉严重缺血:肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，进一步使肾小动脉收缩，致使肾小球滤过率严重下降，肾小管对水和钠重吸收明显增加，导致严重钠水潴留。
, 百拇医药
当改用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米的确发挥了明显效果，可能的机制是[2]:(1)改善了低血容量，增加了回心血量，促进了冠状动脉供血，既供给了心肌能量，又增加了心肌收缩力。(2)提高血浆胶体渗透压，吸收组织间水分而补充血容量，消除水肿，降低血液粘滞性，防止微血管内凝血，从而改善微循环。(3)具有渗透性利尿作用。通过低分子右旋糖酐的上述作用，配合小量的多巴胺扩张肾小动脉血管，增加肾血流量，促进利钠排水，也扩张脑及冠状动脉，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷以及呋塞米增加尿的排泄，三者协同作用得到非常好的疗效。
药物学及临床上一致认为低分子右旋糖酐可增加心脏负荷而禁用于充血性心力衰竭的患者。正如70年代以前β-受体阻滞剂因抑制心肌收缩力(负性肌力作用)而禁用于心衰患者一样。对此应有新的认识和探索。迄今为止发现1例报道应用本文方法获良效[3]。本文认为对于顽固重症心衰患者慎用此法可取。
参考文献
, 百拇医药
1 都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社，2000，761-763.
2 宋文宣.实用内科药物治疗学.北京:人民卫生出版社，2000，257-330.
3 汤战丽.低分子右旋糖酐、多巴胺、速尿联合治疗顽固性心衰所致的大量腹水及重度水肿1例分析.美国 中华心血管杂志，2001，3 (1):46.
作者单位:1 132011吉林省吉林市中心医院特诊科
2 北华大学医学院附属医院
(编辑 小 川), 百拇医药(柏丽莉)
对于一般充血性心力衰竭(简称心衰)患者常规治疗均获得较好效果，对顽固性心衰认真查找原因也难奏效。本文经用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米联合药物治疗1例顽固重症心衰所致周身高度浮肿伴肝大及浆膜腔积液的患者获良效，迄今罕见报道。现将此例报告如下。
1 病历摘要
患者，女，58岁，患者缘于15年前因劳累出现心前区烧灼感、伴轻度浮肿和气短，并逐年加重。入院前2个月，昼夜不能平卧，周身高度浮肿、尿少、腹胀、食欲差而于2001年9月26日入院。入院时查体:BP86/60mmHg，P98次/min，R28次/min，强迫端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，右胸前第4肋间以下叩诊浊音，呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，闻及密集中小湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动弥散直径为6.0cm，叩诊心界向两侧增大，心率98次/min，闻及频发早搏(13次/min)，心尖部S1低钝，并闻及2/6级收缩期吹风样杂音。全腹膨隆，腹壁水肿，无静脉曲张，肝大至脐水平，移动性浊音阳性。双足、踝、下肢、臀腰部重度凹陷性浮肿。心电图检查示:窦性心律，心律失常，Ⅰ度AVB，LBBB，多发室性早搏，继发性ST—T改变。心脏彩超显示:右心室内径2.09cm，右室流出道内径3.6cm，左心房内径5.2cm，左心室内径7.8cm，室间隔厚度0.6cm，左室后壁厚度0.89cm，心包少量积液，EF25%，FS12%，房室瓣、半月瓣均有反流，其中二尖瓣为重度反流。血液生化:离子各值正常，AST110U/L、γ-GT155U/Lα-HBDH37U/L、BUN4.58U/L、CREA99.2μmol/L、血浆蛋白63g/L、白蛋白38g/L、球蛋白25g/L，尿蛋白(++)，血常规化验正常。B超显示:右侧胸腔中等量积液，腹腔大量积液，肝脏肿大下缘平脐。临床诊断为扩张型心肌病，心律失常Ⅰ度AVB，LBBB，频发室性早搏，全心功能不全，心功能Ⅳ级。
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经给予持续吸氧，坐位，毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、呋塞米，严格控制水的摄入量及控制感染等治疗14天病情无明显好转。入院第15天开始破例应用低分子右旋糖酐500ml，其中加入多巴胺20mg、呋塞米80mg联合静脉点滴(20滴/min)，用此药后尿量明显增加2000～2500ml，第3天BP100/72mmHg，浮肿明显减轻，两肺湿罗音明显减少，右肺下呼吸音较前有所增强，由端坐位变为半坐位。腹胀减轻，食欲增加，第10天浮肿完全消退，尿量恢复正常1500～2000ml，两肺湿罗音消失，右肺下呼吸音恢复正常，夜间可完全平卧睡眠。心率恢复至70次/min，室性早搏基本消失，叩诊心浊音界较前缩小，心音较前增强。腹部平坦，肝大回缩至右肋下2.0cm，移动性浊音消失。并可下床在室内活动。继续巩固5天后可自行去卫生间排大小便。用药期间未出现电解质失调，肾功能正常，心肌酶恢复正常。
2 讨论
本例常规治疗没能奏效，分析其原因如下:(1)低血容 量，回心血量不足;由于严重左心衰，心排血量明显减少(EF25%、FS12%)，动脉血量充盈不足，为维持动脉血压，全身小动脉(包括肺动脉)收缩、痉挛。尽管这样本例血压仍在86/60mmHg，致使组织器官缺血、缺氧，全身小静脉也明显收缩，毛细血管渗透性明显增加。血管内液体渗入组织间隙，产生高度浮肿和肺水肿，回心血量明显减少[1]。(2)肾小动脉严重缺血:肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，进一步使肾小动脉收缩，致使肾小球滤过率严重下降，肾小管对水和钠重吸收明显增加，导致严重钠水潴留。
, 百拇医药
当改用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米的确发挥了明显效果，可能的机制是[2]:(1)改善了低血容量，增加了回心血量，促进了冠状动脉供血，既供给了心肌能量，又增加了心肌收缩力。(2)提高血浆胶体渗透压，吸收组织间水分而补充血容量，消除水肿，降低血液粘滞性，防止微血管内凝血，从而改善微循环。(3)具有渗透性利尿作用。通过低分子右旋糖酐的上述作用，配合小量的多巴胺扩张肾小动脉血管，增加肾血流量，促进利钠排水，也扩张脑及冠状动脉，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷以及呋塞米增加尿的排泄，三者协同作用得到非常好的疗效。
药物学及临床上一致认为低分子右旋糖酐可增加心脏负荷而禁用于充血性心力衰竭的患者。正如70年代以前β-受体阻滞剂因抑制心肌收缩力(负性肌力作用)而禁用于心衰患者一样。对此应有新的认识和探索。迄今为止发现1例报道应用本文方法获良效[3]。本文认为对于顽固重症心衰患者慎用此法可取。
参考文献
, 百拇医药
1 都本洁.实用心血管病学.北京:科学出版社，2000，761-763.
2 宋文宣.实用内科药物治疗学.北京:人民卫生出版社，2000，257-330.
3 汤战丽.低分子右旋糖酐、多巴胺、速尿联合治疗顽固性心衰所致的大量腹水及重度水肿1例分析.美国 中华心血管杂志，2001，3 (1):46.
作者单位:1 132011吉林省吉林市中心医院特诊科
2 北华大学医学院附属医院
(编辑 小 川), 百拇医药(柏丽莉)