血浆置换在外科领域应用的新进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0219-03
血浆置换(plasma exchange，PE)是指采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，使存在于血浆中的致病物质得以快速而有效地清除，从而达到治疗疾病目的的方法。早期的血浆置换又称血浆清除(plasma removal)，由Ahel在1914年最早提出，当时是把血液抽出沉淀分离后，去掉血浆成分，把其余成分输回人体达到治疗疾病的方法。随着技术的改进，现代的血浆置换机不仅可以分离出全血浆，也可以选择性分离出血浆中的某一种成分，故又称血浆成分单采或血浆成分分离(plasmapheresis)。在现代临床应用中，较多的是用正常的血浆或等渗的胶体、晶体液置换出含致病物质的血浆，故称血浆置换。
血浆置换是通过离心或膜筛滤原理把血液中的血细胞与血浆分离开，抛弃血浆，向体内输入白蛋白，血浆或其他胶体及晶体液来替代置换出的血浆。目前常用的血浆置换机有多种机型，有些机型还可以通过双重膜血浆置换法或血浆吸附法来特意清除血浆中的某一种致病抗体，从而治疗疾病。随着电脑操作技术的进步，操作方法趋于自动化简单化。有的机器在分离血浆的同时，还可对保留的血细胞进行清洗，使清除有害成分更彻底，如国产自体-3000型血液回收机和血液处理治疗仪。血浆置换的具体操作方法如每次的血浆置换量以及血浆置换次数需根据疾病种类和病变程度而定。由于血浆置换操作简便，安全，效果显著，被迅速推广应用于临床各领域。尤其是在外科领域，血浆置换效果显著，得到了较快的发展。
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1 血浆置换外科领域的应用范围
血浆置换临床应用广泛，适用于一切主要致病物质存在于血浆中的疾病，尤其是致病物质与血浆蛋白结合的疾病。目前主要用来治疗常规方法效果不满意，需要迅速控制病情的疾病。外科危重病人多为在原有器官疾病基础上存在创伤、感染等诱因而使病情更为复杂。由于正常的生理解剖发生改变，原来针对于内科的适应证已不能适应临床要求。部分医师考虑到血浆置换可能会影响循环稳定而对其应用存在顾虑。实际上国外大量文献证实血浆置换可以安全有效地应用于外科系统中的危、急、重症疾病的治疗中，并且取得了显著的效果。
1.1 败血症和多系统器官功能衰竭 败血症指致病细菌侵入血液循环，持续存在，迅速增殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。败血症常继发于大手术，严重外伤，重症感染性疾病等 [1] 。严重败血症的病人可进展为败血症休克，弥散性血管内凝血和多系统器官功能衰竭 [1] 。病原微生物分泌和释放的各种毒素可激活免疫系统释放细胞因子，如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factorα，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin6，IL-6)、补体系统等，损伤血管的完整性和通透性，使疾病快速进展为败血症休克，弥散性血管内凝血和多系统器官功能衰竭 [2] 。多系统器官功能衰竭是指在急性疾病过程中，同时或序贯继发两个或两个以上重要器官或系统发生功能障碍或功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。败血症休克伴多系统器官功能衰竭在重症监护室病死率约为80% [3] 。血浆置换对于各种感染因素，如严重的败血症或各种非感染因素，如失血性休克、药物中毒等引起的多系统器官功能衰竭有较好的疗效，能显著提高患者的生存率。尤其对于严重感染所致的败血症所继发的多系统器官功能衰竭，联合传统治疗取得了显著的进展。尽管多数内毒素和细胞因子分子量<50kD，血液透析很少能清除之。
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但血浆置换仍可有效地清除血液中的各种毒素和细胞因子，从而逆转休克，改善血流动力学状态，减轻器官损害 [2] 。对照和随机研究证实，对于败血症和败血症休克的病人，使用血浆置换方法，死亡率可降到20%～40% [4] 。国外报道5例重症败血症休克的儿童使用血浆置换后(置换量100ml·kg -1 ·d -1 ，最大5000ml/d，置换液为4.5%白蛋白和新鲜冰冻血浆)，病人均出现血流动力学改善，血管张力恢复，血压升高，血管活性药物使用减少，周围组织灌注改善，尿量增加 [5] 。
1.2 急性重症坏死性胰腺炎或与严重高脂血症有关的急性胰腺炎 急性胰腺炎是常见的一种急腹症。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。急性胰腺炎发病机制复杂，其中胰酶引起的胰腺组织的自身消化、内毒素、氧自由基等因素参与发病。大量胰酶入血后通过激活体内许多活性物质以及它本身的作用，导致肝、肾、心、脑的损害，引起多系统器官功能衰竭。其中出血坏死性胰腺炎传统治疗死亡率高达50%以上。血浆置换可有效而迅速地清除病原毒素如胰酶、甘油三酯和胆固醇，维持水电解质及酸碱平衡，控制胰腺炎的发展，防止或治疗其他重要器官的损害。Lennertz报道5例重症胰腺炎病人经7次血浆置换，平均每次(3286±247)ml血浆，TG从(497.2±246.9)mg/L减到(161.4±127.6)mg/L [6] 。Saravanan也报道1例妊娠高脂血症性胰腺炎经2次血浆置换治疗后，血清甘油三酯分别降低73%和82%，第一次血浆置换后血粘稠度降低50%，而胰腺炎也很快治愈[7] 。
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1.3 肾移植后排斥反应 急慢性排斥反应是肾移植术后肾衰竭常见的原因。高致敏病人由于预先存在供体特异性抗体(donor specific alloantibody，DSA)，导致术后出现超急性或急性排斥反应。血浆置换能显著降低循环中DSA至移植前水平，且能改善移植肾功能。联合应用免疫抑制剂能改善急性排斥反应的预后 [8] 。Bosmuller报道单纯应用血浆置换使28个发生严重急性血管性排斥反应的移植肾中的22个(78%)反应逆转 [9] 。反复发作的节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FGS)是慢性排斥反应常见的原因，常导致移植肾功能衰竭。血浆置换能清除血浆中细胞毒抗体、细胞因子以及肿瘤坏死因子等，并且调整异常淋巴因子，有效控制FGS发作，甚至使肾功能完全恢复正常 [10] 。
甚至对于肾移植术前淋巴细胞毒实验阳性及群体反应抗体(PRA)阳性的病人，通过术前3～5次血浆置换，也能有效控制急性排斥反应，移植成功率能达到69.5% [11] 。
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1.4 暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭可在急或慢性肝病、中毒、其他系统器官功能衰竭等过程中发生。肝脏发生弥漫性病变，有关的合成、转输、储存、解毒等功能降低，严重影响全身。暴发性肝功能衰竭由于肝功能迅速恶化，主要表现为肝性脑病，凝血机制紊乱和多系统器官功能衰竭 [12] 。传统治疗死亡率在60%～90%之间，其有效治疗方法是肝移植 [13] 。但使用血浆置换能显著降低血浆中TNF-α、IL-6、转化生长因子(transforming growth factorβ，TGF-β)、金属蛋白酶的组织抑制因子(tissue inhibitor of metˉalloproteinase1，TIMP-1)等因子的浓度，减轻体内炎性反应，保护肝脏和神经系统，减少出血并发症 [14] 。Singer报道49例暴发性肝功能衰竭患者经243次血浆置换，3例恢复正常，32例成功等待肝移植，11例死于不可逆神经系统并发症，3例死于败血症 [12] 。
, http://www.100md.com 1.5 肝脏移植和心脏移植术后排斥反应 血浆置换能去除参与肝脏移植和心脏移植术后排斥反应的免疫介导物质，如抗原、抗体、补体、淋巴细胞因子，调节T淋巴细胞和B淋巴细胞功能，改善体液和细胞免疫功能。国外报道对于肝移植术后原发性肝功能衰竭的病人行血浆置换治疗，随机对照实验发现血浆置换并不能提高移植肝的存活率，但能去除血清TINF及IL-6 [15] 。并有报道对移植术后使用免疫抑制剂FK506导致的微血管病性溶血性贫血有较好的疗效 [16] 。
1.6 各种外科原因所致的黄疸 黄疸是指血中胆红素浓度增高，导致皮肤、粘膜及体液发生黄染的现象。黄疸又分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、先天性非溶血性黄疸和胆汁淤积性黄疸等四种。对于胰头癌、胆管癌、肝外伤及肝硬化门脉术后所致胆汁淤积性黄疸，血浆置换能有效清除胆红素、氨物质、芳香族氨基酸及内毒素，在肝脏等主要器官功能保护上起重要作用 [17] ，有利于肝功能的恢复，明显缩短常规药物护肝治疗周期。
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1.7 强直性脊柱炎和难治性类风湿性关节炎 强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，内科治疗主要是缓解症状，减缓病情进展。传统的内科治疗是联合化疗，临床总有效率大约为82.2%，但对于活动性强直性脊柱炎疗效较差，且不能迅速控制病情 [18] 。而外科手术只是用于治疗晚期有严重并发症患者，如髋关节僵直和脊柱严重畸形。通过血浆置换能快速有效地清除活动性强直性脊柱炎病人血浆中的抗原抗体免疫复合物及淋巴细胞释放的炎症因子，调节免疫系统，恢复网状内皮细胞的吞噬作用。因此对于活动性脊柱炎能迅速控制病情 [19] 。并且血浆置换同时联合化疗对强直性脊柱炎总有效率能达到97.7%，疗效显著高于单纯联合化疗病人，且起效快，远期复发率明显降低，而副作用无明显增加 [18] 。同样血浆置换可应用于难治性类风湿性关节炎，并且取得了显著的效果。国外报道21例对非甾体类抗炎药反应较差的类风湿关节炎病人经71次血浆置换，平均(3.7±1.1)次，所有病人关节功能均改善，只有2 例病人须继续服用非甾体类抗炎药，并且8例类风湿因子阳性的病人5例转为阴性 [19] 。
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另外，对于多发性骨髓瘤，血浆置换联合传统化疗也取得较好疗效。
2 血浆置换在外科领域中应用的原则
2.1 适应证 各家文献并没有明确报道血浆置换的适应证，根据现有文献我们总结如下:(1)疾病的主要原因为某种或多种致病物质升高所致。(2)致病物质主要存在于血浆中，尤其是与血浆蛋白相结合的。(3)须尽快去除致病物质以控制病情。
2.2 并发症 血浆置换相对安全，总的并发症发生率3.7%～4.6% [20] ，且绝大多数为可逆性。国外报道3429例血浆置换中，并发症发生情况为输血反应为1.6%，枸橼酸盐相关的恶心或呕吐为1.2%，血压下降(低于80mmHg)1.0%，血管神经性恶心或呕吐为0.5%，面色苍白或大汗0.5%，心动过速(心率>120次/min)0.4%，呼吸困难0.3%，手足抽搐或癫痫发作0.2%，寒战0.2%，其他相关并发症为1% [21] 。并发症在第一次血浆置换时发生率较高(6.87%)，以后则有下降趋势(4.28%) [21] 。其中较常见的并发症如一过性症状性低血压，主要由于液体出入量不平衡所致，故置换过程中保持出入量平衡。对于手足抽搐，多为低血钙所致，补充钙剂即可有效。肝功能不良者枸橼酸代谢障碍，需连续输注钙剂方能有效预防。置换器破膜比较少见，应控制每小时置换量<150ml。Kimoto等报道197次血浆置换中，最常见的并发症是一过性症状性低血压，其他并发症有发热、恶心或呕吐、寒战、头痛、心动过数和血栓栓塞。所有病人均未见有明显出血发生 [22] 。但并发症发生率有随年龄增大而升高的趋势。另有报道 [22] 使用白蛋白和羟乙基淀粉来代替血浆有较低的并发症发生率，并且有最好的费用和效益比 [23] 。由此可见，绝大多数血浆置换的并发症均可预防。
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参考文献
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作者单位:100034北京大学第一医院心外科
(收稿日期:2003-10-16)
(编辑维 兰), 百拇医药(李西慧)
血浆置换(plasma exchange，PE)是指采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，使存在于血浆中的致病物质得以快速而有效地清除，从而达到治疗疾病目的的方法。早期的血浆置换又称血浆清除(plasma removal)，由Ahel在1914年最早提出，当时是把血液抽出沉淀分离后，去掉血浆成分，把其余成分输回人体达到治疗疾病的方法。随着技术的改进，现代的血浆置换机不仅可以分离出全血浆，也可以选择性分离出血浆中的某一种成分，故又称血浆成分单采或血浆成分分离(plasmapheresis)。在现代临床应用中，较多的是用正常的血浆或等渗的胶体、晶体液置换出含致病物质的血浆，故称血浆置换。
血浆置换是通过离心或膜筛滤原理把血液中的血细胞与血浆分离开，抛弃血浆，向体内输入白蛋白，血浆或其他胶体及晶体液来替代置换出的血浆。目前常用的血浆置换机有多种机型，有些机型还可以通过双重膜血浆置换法或血浆吸附法来特意清除血浆中的某一种致病抗体，从而治疗疾病。随着电脑操作技术的进步，操作方法趋于自动化简单化。有的机器在分离血浆的同时，还可对保留的血细胞进行清洗，使清除有害成分更彻底，如国产自体-3000型血液回收机和血液处理治疗仪。血浆置换的具体操作方法如每次的血浆置换量以及血浆置换次数需根据疾病种类和病变程度而定。由于血浆置换操作简便，安全，效果显著，被迅速推广应用于临床各领域。尤其是在外科领域，血浆置换效果显著，得到了较快的发展。
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1 血浆置换外科领域的应用范围
血浆置换临床应用广泛，适用于一切主要致病物质存在于血浆中的疾病，尤其是致病物质与血浆蛋白结合的疾病。目前主要用来治疗常规方法效果不满意，需要迅速控制病情的疾病。外科危重病人多为在原有器官疾病基础上存在创伤、感染等诱因而使病情更为复杂。由于正常的生理解剖发生改变，原来针对于内科的适应证已不能适应临床要求。部分医师考虑到血浆置换可能会影响循环稳定而对其应用存在顾虑。实际上国外大量文献证实血浆置换可以安全有效地应用于外科系统中的危、急、重症疾病的治疗中，并且取得了显著的效果。
1.1 败血症和多系统器官功能衰竭 败血症指致病细菌侵入血液循环，持续存在，迅速增殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。败血症常继发于大手术，严重外伤，重症感染性疾病等 [1] 。严重败血症的病人可进展为败血症休克，弥散性血管内凝血和多系统器官功能衰竭 [1] 。病原微生物分泌和释放的各种毒素可激活免疫系统释放细胞因子，如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factorα，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin6，IL-6)、补体系统等，损伤血管的完整性和通透性，使疾病快速进展为败血症休克，弥散性血管内凝血和多系统器官功能衰竭 [2] 。多系统器官功能衰竭是指在急性疾病过程中，同时或序贯继发两个或两个以上重要器官或系统发生功能障碍或功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。败血症休克伴多系统器官功能衰竭在重症监护室病死率约为80% [3] 。血浆置换对于各种感染因素，如严重的败血症或各种非感染因素，如失血性休克、药物中毒等引起的多系统器官功能衰竭有较好的疗效，能显著提高患者的生存率。尤其对于严重感染所致的败血症所继发的多系统器官功能衰竭，联合传统治疗取得了显著的进展。尽管多数内毒素和细胞因子分子量<50kD，血液透析很少能清除之。
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但血浆置换仍可有效地清除血液中的各种毒素和细胞因子，从而逆转休克，改善血流动力学状态，减轻器官损害 [2] 。对照和随机研究证实，对于败血症和败血症休克的病人，使用血浆置换方法，死亡率可降到20%～40% [4] 。国外报道5例重症败血症休克的儿童使用血浆置换后(置换量100ml·kg -1 ·d -1 ，最大5000ml/d，置换液为4.5%白蛋白和新鲜冰冻血浆)，病人均出现血流动力学改善，血管张力恢复，血压升高，血管活性药物使用减少，周围组织灌注改善，尿量增加 [5] 。
1.2 急性重症坏死性胰腺炎或与严重高脂血症有关的急性胰腺炎 急性胰腺炎是常见的一种急腹症。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。急性胰腺炎发病机制复杂，其中胰酶引起的胰腺组织的自身消化、内毒素、氧自由基等因素参与发病。大量胰酶入血后通过激活体内许多活性物质以及它本身的作用，导致肝、肾、心、脑的损害，引起多系统器官功能衰竭。其中出血坏死性胰腺炎传统治疗死亡率高达50%以上。血浆置换可有效而迅速地清除病原毒素如胰酶、甘油三酯和胆固醇，维持水电解质及酸碱平衡，控制胰腺炎的发展，防止或治疗其他重要器官的损害。Lennertz报道5例重症胰腺炎病人经7次血浆置换，平均每次(3286±247)ml血浆，TG从(497.2±246.9)mg/L减到(161.4±127.6)mg/L [6] 。Saravanan也报道1例妊娠高脂血症性胰腺炎经2次血浆置换治疗后，血清甘油三酯分别降低73%和82%，第一次血浆置换后血粘稠度降低50%，而胰腺炎也很快治愈[7] 。
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1.3 肾移植后排斥反应 急慢性排斥反应是肾移植术后肾衰竭常见的原因。高致敏病人由于预先存在供体特异性抗体(donor specific alloantibody，DSA)，导致术后出现超急性或急性排斥反应。血浆置换能显著降低循环中DSA至移植前水平，且能改善移植肾功能。联合应用免疫抑制剂能改善急性排斥反应的预后 [8] 。Bosmuller报道单纯应用血浆置换使28个发生严重急性血管性排斥反应的移植肾中的22个(78%)反应逆转 [9] 。反复发作的节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FGS)是慢性排斥反应常见的原因，常导致移植肾功能衰竭。血浆置换能清除血浆中细胞毒抗体、细胞因子以及肿瘤坏死因子等，并且调整异常淋巴因子，有效控制FGS发作，甚至使肾功能完全恢复正常 [10] 。
甚至对于肾移植术前淋巴细胞毒实验阳性及群体反应抗体(PRA)阳性的病人，通过术前3～5次血浆置换，也能有效控制急性排斥反应，移植成功率能达到69.5% [11] 。
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1.4 暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭可在急或慢性肝病、中毒、其他系统器官功能衰竭等过程中发生。肝脏发生弥漫性病变，有关的合成、转输、储存、解毒等功能降低，严重影响全身。暴发性肝功能衰竭由于肝功能迅速恶化，主要表现为肝性脑病，凝血机制紊乱和多系统器官功能衰竭 [12] 。传统治疗死亡率在60%～90%之间，其有效治疗方法是肝移植 [13] 。但使用血浆置换能显著降低血浆中TNF-α、IL-6、转化生长因子(transforming growth factorβ，TGF-β)、金属蛋白酶的组织抑制因子(tissue inhibitor of metˉalloproteinase1，TIMP-1)等因子的浓度，减轻体内炎性反应，保护肝脏和神经系统，减少出血并发症 [14] 。Singer报道49例暴发性肝功能衰竭患者经243次血浆置换，3例恢复正常，32例成功等待肝移植，11例死于不可逆神经系统并发症，3例死于败血症 [12] 。
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1.6 各种外科原因所致的黄疸 黄疸是指血中胆红素浓度增高，导致皮肤、粘膜及体液发生黄染的现象。黄疸又分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、先天性非溶血性黄疸和胆汁淤积性黄疸等四种。对于胰头癌、胆管癌、肝外伤及肝硬化门脉术后所致胆汁淤积性黄疸，血浆置换能有效清除胆红素、氨物质、芳香族氨基酸及内毒素，在肝脏等主要器官功能保护上起重要作用 [17] ，有利于肝功能的恢复，明显缩短常规药物护肝治疗周期。
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1.7 强直性脊柱炎和难治性类风湿性关节炎 强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，内科治疗主要是缓解症状，减缓病情进展。传统的内科治疗是联合化疗，临床总有效率大约为82.2%，但对于活动性强直性脊柱炎疗效较差，且不能迅速控制病情 [18] 。而外科手术只是用于治疗晚期有严重并发症患者，如髋关节僵直和脊柱严重畸形。通过血浆置换能快速有效地清除活动性强直性脊柱炎病人血浆中的抗原抗体免疫复合物及淋巴细胞释放的炎症因子，调节免疫系统，恢复网状内皮细胞的吞噬作用。因此对于活动性脊柱炎能迅速控制病情 [19] 。并且血浆置换同时联合化疗对强直性脊柱炎总有效率能达到97.7%，疗效显著高于单纯联合化疗病人，且起效快，远期复发率明显降低，而副作用无明显增加 [18] 。同样血浆置换可应用于难治性类风湿性关节炎，并且取得了显著的效果。国外报道21例对非甾体类抗炎药反应较差的类风湿关节炎病人经71次血浆置换，平均(3.7±1.1)次，所有病人关节功能均改善，只有2 例病人须继续服用非甾体类抗炎药，并且8例类风湿因子阳性的病人5例转为阴性 [19] 。
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另外，对于多发性骨髓瘤，血浆置换联合传统化疗也取得较好疗效。
2 血浆置换在外科领域中应用的原则
2.1 适应证 各家文献并没有明确报道血浆置换的适应证，根据现有文献我们总结如下:(1)疾病的主要原因为某种或多种致病物质升高所致。(2)致病物质主要存在于血浆中，尤其是与血浆蛋白相结合的。(3)须尽快去除致病物质以控制病情。
2.2 并发症 血浆置换相对安全，总的并发症发生率3.7%～4.6% [20] ，且绝大多数为可逆性。国外报道3429例血浆置换中，并发症发生情况为输血反应为1.6%，枸橼酸盐相关的恶心或呕吐为1.2%，血压下降(低于80mmHg)1.0%，血管神经性恶心或呕吐为0.5%，面色苍白或大汗0.5%，心动过速(心率>120次/min)0.4%，呼吸困难0.3%，手足抽搐或癫痫发作0.2%，寒战0.2%，其他相关并发症为1% [21] 。并发症在第一次血浆置换时发生率较高(6.87%)，以后则有下降趋势(4.28%) [21] 。其中较常见的并发症如一过性症状性低血压，主要由于液体出入量不平衡所致，故置换过程中保持出入量平衡。对于手足抽搐，多为低血钙所致，补充钙剂即可有效。肝功能不良者枸橼酸代谢障碍，需连续输注钙剂方能有效预防。置换器破膜比较少见，应控制每小时置换量<150ml。Kimoto等报道197次血浆置换中，最常见的并发症是一过性症状性低血压，其他并发症有发热、恶心或呕吐、寒战、头痛、心动过数和血栓栓塞。所有病人均未见有明显出血发生 [22] 。但并发症发生率有随年龄增大而升高的趋势。另有报道 [22] 使用白蛋白和羟乙基淀粉来代替血浆有较低的并发症发生率，并且有最好的费用和效益比 [23] 。由此可见，绝大多数血浆置换的并发症均可预防。
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作者单位:100034北京大学第一医院心外科
(收稿日期:2003-10-16)
(编辑维 兰), 百拇医药(李西慧)