短暂性脑缺血发作的诊断与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0259-02
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指颈内动脉系统或椎基底动脉系统的短暂性供血不足，临床表现为突然发病，几分钟至几小时的局灶性部位功能缺血，多在24h内完全恢复。实际上大多数发作时间要短暂得多，主要体征大多数在1h内消失，颈内动脉系统TIA平均时间多为14min，而椎-基底动脉系统为8min，如果症状持续超过1h，只有14%在24h内恢复。TIA是脑血管意外的警告信号，近期频繁发作者是脑梗塞的特级警报，每年约4%～8%完全卒中患者发生于TIA之后，因而必须引起临床医生的注意，给予必需的干预。
1 病因
TIA的病因甚多，病因确诊是治疗的关键。目前认为最主要的病因是动脉粥样硬化管壁微栓子脱落，此外，脑血流动力障碍，颈、椎内动脉血液凝固障碍，心脏疾病以及某些非动脉粥样硬化病因如烟雾病，结节性动脉炎，脑肿瘤，药物等均可引起TIA，据我国六城市调查资料，TIA的患病率为180/10万，约有25%～55%于5年内发生脑梗塞，其中半数以上在一年内，20%在30天内发生脑梗塞。因此，及早确诊并积极治疗TIA是预防脑梗塞、降低死亡率和致残率的关键。
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2 分类
TIA可分为颈内动脉系及椎-基底动脉系TIA两类。颈内动脉TIA主要临床表现为:(1)单肢或一侧上下肢无力、失灵、瘫痪;(2)单肢或一侧上下肢麻木、感觉减退或丧失。主侧半球受累则可引起不同程度的感觉性失语。(3)失语症，除上述运动性或感觉性失语外，尚可发生失语，失算、失用。(4)一侧视力障碍，常见单眼一过性黑(TMB)，若突发无痛性TMB并在5～10min迅速消失，即可确诊为颈内动脉TIA，上述症状可合并发生。椎-基底动脉系TIA主要临床表现为(1)单肢或多肢无力、失灵、瘫痪，姿势张力短暂丧失(猝倒发作，drop attack)。发作多为双侧性，或从一侧游走到另一侧。(2)短暂性全面性遗忘(transient global amnesia，TGA)，发作时出现短时间的记忆丧失，持续半小时至数小时。发作时不能记忆新事物，对时间、地点定向障碍，病人对此有自知力，以上两种表现具有特异性。(3)单肢或多肢麻木、感觉异常、缺失，包括单侧或双侧，口、舌部位。(4)双侧视野完全或部分缺失、偏盲、复视。(5)平衡功能障碍，常见步态不稳共济失调、或伴眩晕、眼震、恶心及呕吐、吞咽困难及构音障碍等。以上症状可合并发生。临床上诊断TIA最重要是病史典型而神经系统检查正常，仅凭这两项诊断的准确率即达95%。脑血管造影(包括DSA)、CT、MRA等对确定病灶部位，决定是否手术治疗有帮助，其它检查仅供参考。当前，临床诊断有不同程度的扩大化倾向，已引起国内外的关注。美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类(第3版)中提出，TIA的临床表现最常见的是运动障碍，只出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语，诊断必须慎重，并明确提出不属TIA特征的症状有:①不伴椎—基底动脉系障碍其它体征的意识丧失。②强直性及(或)阵挛性痉挛。③躯体多处持续、进展性症状。④闪光暗点。不考虑TIA症状者有:①进展性感觉障碍。②单纯性眩晕。③单纯性头晕眼花。④单纯性吞咽障碍。⑤单纯的构音障碍。⑥单纯的复视。⑦大小便失禁。⑧伴有意识障碍的视觉丧失。⑨伴有头痛的局灶症状。10单纯的精神错乱。11单纯的遗忘症。12单纯的猝倒发作。
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3 诊断
TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和症状不同，以致无法确立最佳常规检查程序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患者，我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查:①全血及血小板计数;②血脂、血糖甚至糖耐量;③凝血酶原时间及部分凝血活酶时间;④血沉;⑤ECG、TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或食管心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂抗体(APAs)、抗心脂抗体(ACAs)，为更进一步可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间的检查等。
3.1早期诊断的线索 (1)下述情况提示为颈内动脉系:颈动脉搏动减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失(颈总动脉);眼眶部杂音;于颈总动脉分叉处的局限性杂音;视网膜动脉压降低(正常两眼相差<10%);眼底镜检查可见栓子。(2)下述情况提示椎-基动脉系:由于突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状;体位性低血压;与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。
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3.2 易与TIA混淆的疾病 可见于颅动脉炎;偏头痛;脑膜瘤，心律失常，心脏栓子(心房纤颤和二尖瓣病变、二尖瓣 脱垂、心房粘液瘤等);躯体感觉性或运动性发作;基底动脉偏头痛;前庭神经元炎;梅尼埃病。
3.3 危重病例的征象 TIA患者每年约有8%～10%的死亡危险，在颈总动脉分叉区闻及局限性杂音，提示颈内动脉或颈外动脉狭窄，并表明发生完全卒中的危险性增高。
4 治疗
(1)病因治疗，尽可能针对病因及诱发因素(如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病及颈椎病等)进行治疗。(2)治疗过程中发作并未减少或终止，而考虑以微栓塞为主要诱发因素等，可给予抗凝、溶栓、降纤治疗。(3)当病因主要位于颅外的主动脉-颈部动脉系统之中，可考虑外科手术治疗。
4.1 内科治疗
, 百拇医药 4.1.1 一般治疗 主要针对病因，如调整血压，治疗心律失常或心肌病变，纠正血液成分异常等。
4.1.2 药物治疗 ①抗血小板聚集剂:常用的药物有阿司匹林，40～50mg每日1次;潘生丁每次50～100mg，每日4次，多与阿司匹林合用;噻氯吡啶0.5g每日1～2次;苯碘唑酮0.1～0.2g，每日3～4次;PGI 2 6～10μg/min持续静滴，连用3天。②抗凝治疗，对发作次数多，症状重，持续时间长，且每次发作后症状渐加重，又无明显抗凝治疗禁忌证者，应尽早进行，可立即静注肝素50mg，然后将肝素50mg混匀于5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，每分钟20滴左右，同时口服新双香豆素抗凝剂，肝素一般维持24～48h，以试管法凝血时间判断，口服抗凝剂以凝血酶原时间监测，均以延长到正常的250%左右的时间为完全抗凝的标准。如每日只发作数次者，则刚开始不用静注肝素，而用100mg静滴即可，3～4h后查一次凝血时间(试管法)，如已达未用前凝血时间的250%左右，即按此量维持，同时亦可口服双香豆素抗凝剂，时间一般为10～14天。低分子肝素，抗栓作用同肝素，但出血现象少，剂量0.1ml/10kg，日2次皮下注射，疗程7～10天。③扩血管，扩容疗法，常用药物较多，主要作用于血管平滑肌，摘要介绍如下，卡兰(calan)5mg日3次口服，西比灵10mg日1次以及尼莫地平、尼卡地平等。④血栓溶解剂，目前常用的有尿激酶，一般为20～50万U加入生理盐水100ml中静滴，30min内滴完，维持量为5～10万U，持续静滴，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用几小时至5日。蛇毒制剂有降纤酶、去纤酶、清栓酶等。⑤其它还有中药制剂如喋脉灵、葛根素、血塞通等，此外还有体外反搏、紫外线辐射和自身血液充氧回输疗法(UBI)、He-Ne激光血管内照射及高压氧疗法等均可应用。
4.2 外科治疗 目前国内外常用三类手术方法治疗TIA:(1)颈动脉内膜剥离术，主要用于颅外手术，能达到的颈动脉病灶;(2)颅内外动脉吻合术，主要用于颅外手术不能达到的颅内动脉缺血灶;(3)带蒂大网膜颅内移植术，主要用于颅内小血管狭窄所致的脑缺血发作。由于以上方法的手术指征及效果并未肯定，故须根据病人具体情况，慎重考虑，不可轻易施行。
(收稿日期:2003-05-18) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(任中秀)
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指颈内动脉系统或椎基底动脉系统的短暂性供血不足，临床表现为突然发病，几分钟至几小时的局灶性部位功能缺血，多在24h内完全恢复。实际上大多数发作时间要短暂得多，主要体征大多数在1h内消失，颈内动脉系统TIA平均时间多为14min，而椎-基底动脉系统为8min，如果症状持续超过1h，只有14%在24h内恢复。TIA是脑血管意外的警告信号，近期频繁发作者是脑梗塞的特级警报，每年约4%～8%完全卒中患者发生于TIA之后，因而必须引起临床医生的注意，给予必需的干预。
1 病因
TIA的病因甚多，病因确诊是治疗的关键。目前认为最主要的病因是动脉粥样硬化管壁微栓子脱落，此外，脑血流动力障碍，颈、椎内动脉血液凝固障碍，心脏疾病以及某些非动脉粥样硬化病因如烟雾病，结节性动脉炎，脑肿瘤，药物等均可引起TIA，据我国六城市调查资料，TIA的患病率为180/10万，约有25%～55%于5年内发生脑梗塞，其中半数以上在一年内，20%在30天内发生脑梗塞。因此，及早确诊并积极治疗TIA是预防脑梗塞、降低死亡率和致残率的关键。
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2 分类
TIA可分为颈内动脉系及椎-基底动脉系TIA两类。颈内动脉TIA主要临床表现为:(1)单肢或一侧上下肢无力、失灵、瘫痪;(2)单肢或一侧上下肢麻木、感觉减退或丧失。主侧半球受累则可引起不同程度的感觉性失语。(3)失语症，除上述运动性或感觉性失语外，尚可发生失语，失算、失用。(4)一侧视力障碍，常见单眼一过性黑(TMB)，若突发无痛性TMB并在5～10min迅速消失，即可确诊为颈内动脉TIA，上述症状可合并发生。椎-基底动脉系TIA主要临床表现为(1)单肢或多肢无力、失灵、瘫痪，姿势张力短暂丧失(猝倒发作，drop attack)。发作多为双侧性，或从一侧游走到另一侧。(2)短暂性全面性遗忘(transient global amnesia，TGA)，发作时出现短时间的记忆丧失，持续半小时至数小时。发作时不能记忆新事物，对时间、地点定向障碍，病人对此有自知力，以上两种表现具有特异性。(3)单肢或多肢麻木、感觉异常、缺失，包括单侧或双侧，口、舌部位。(4)双侧视野完全或部分缺失、偏盲、复视。(5)平衡功能障碍，常见步态不稳共济失调、或伴眩晕、眼震、恶心及呕吐、吞咽困难及构音障碍等。以上症状可合并发生。临床上诊断TIA最重要是病史典型而神经系统检查正常，仅凭这两项诊断的准确率即达95%。脑血管造影(包括DSA)、CT、MRA等对确定病灶部位，决定是否手术治疗有帮助，其它检查仅供参考。当前，临床诊断有不同程度的扩大化倾向，已引起国内外的关注。美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类(第3版)中提出，TIA的临床表现最常见的是运动障碍，只出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语，诊断必须慎重，并明确提出不属TIA特征的症状有:①不伴椎—基底动脉系障碍其它体征的意识丧失。②强直性及(或)阵挛性痉挛。③躯体多处持续、进展性症状。④闪光暗点。不考虑TIA症状者有:①进展性感觉障碍。②单纯性眩晕。③单纯性头晕眼花。④单纯性吞咽障碍。⑤单纯的构音障碍。⑥单纯的复视。⑦大小便失禁。⑧伴有意识障碍的视觉丧失。⑨伴有头痛的局灶症状。10单纯的精神错乱。11单纯的遗忘症。12单纯的猝倒发作。
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3 诊断
TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和症状不同，以致无法确立最佳常规检查程序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患者，我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查:①全血及血小板计数;②血脂、血糖甚至糖耐量;③凝血酶原时间及部分凝血活酶时间;④血沉;⑤ECG、TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或食管心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂抗体(APAs)、抗心脂抗体(ACAs)，为更进一步可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间的检查等。
3.1早期诊断的线索 (1)下述情况提示为颈内动脉系:颈动脉搏动减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失(颈总动脉);眼眶部杂音;于颈总动脉分叉处的局限性杂音;视网膜动脉压降低(正常两眼相差<10%);眼底镜检查可见栓子。(2)下述情况提示椎-基动脉系:由于突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状;体位性低血压;与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。
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3.2 易与TIA混淆的疾病 可见于颅动脉炎;偏头痛;脑膜瘤，心律失常，心脏栓子(心房纤颤和二尖瓣病变、二尖瓣 脱垂、心房粘液瘤等);躯体感觉性或运动性发作;基底动脉偏头痛;前庭神经元炎;梅尼埃病。
3.3 危重病例的征象 TIA患者每年约有8%～10%的死亡危险，在颈总动脉分叉区闻及局限性杂音，提示颈内动脉或颈外动脉狭窄，并表明发生完全卒中的危险性增高。
4 治疗
(1)病因治疗，尽可能针对病因及诱发因素(如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病及颈椎病等)进行治疗。(2)治疗过程中发作并未减少或终止，而考虑以微栓塞为主要诱发因素等，可给予抗凝、溶栓、降纤治疗。(3)当病因主要位于颅外的主动脉-颈部动脉系统之中，可考虑外科手术治疗。
4.1 内科治疗
, 百拇医药 4.1.1 一般治疗 主要针对病因，如调整血压，治疗心律失常或心肌病变，纠正血液成分异常等。
4.1.2 药物治疗 ①抗血小板聚集剂:常用的药物有阿司匹林，40～50mg每日1次;潘生丁每次50～100mg，每日4次，多与阿司匹林合用;噻氯吡啶0.5g每日1～2次;苯碘唑酮0.1～0.2g，每日3～4次;PGI 2 6～10μg/min持续静滴，连用3天。②抗凝治疗，对发作次数多，症状重，持续时间长，且每次发作后症状渐加重，又无明显抗凝治疗禁忌证者，应尽早进行，可立即静注肝素50mg，然后将肝素50mg混匀于5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，每分钟20滴左右，同时口服新双香豆素抗凝剂，肝素一般维持24～48h，以试管法凝血时间判断，口服抗凝剂以凝血酶原时间监测，均以延长到正常的250%左右的时间为完全抗凝的标准。如每日只发作数次者，则刚开始不用静注肝素，而用100mg静滴即可，3～4h后查一次凝血时间(试管法)，如已达未用前凝血时间的250%左右，即按此量维持，同时亦可口服双香豆素抗凝剂，时间一般为10～14天。低分子肝素，抗栓作用同肝素，但出血现象少，剂量0.1ml/10kg，日2次皮下注射，疗程7～10天。③扩血管，扩容疗法，常用药物较多，主要作用于血管平滑肌，摘要介绍如下，卡兰(calan)5mg日3次口服，西比灵10mg日1次以及尼莫地平、尼卡地平等。④血栓溶解剂，目前常用的有尿激酶，一般为20～50万U加入生理盐水100ml中静滴，30min内滴完，维持量为5～10万U，持续静滴，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用几小时至5日。蛇毒制剂有降纤酶、去纤酶、清栓酶等。⑤其它还有中药制剂如喋脉灵、葛根素、血塞通等，此外还有体外反搏、紫外线辐射和自身血液充氧回输疗法(UBI)、He-Ne激光血管内照射及高压氧疗法等均可应用。
4.2 外科治疗 目前国内外常用三类手术方法治疗TIA:(1)颈动脉内膜剥离术，主要用于颅外手术，能达到的颈动脉病灶;(2)颅内外动脉吻合术，主要用于颅外手术不能达到的颅内动脉缺血灶;(3)带蒂大网膜颅内移植术，主要用于颅内小血管狭窄所致的脑缺血发作。由于以上方法的手术指征及效果并未肯定，故须根据病人具体情况，慎重考虑，不可轻易施行。
(收稿日期:2003-05-18) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(任中秀)
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