浅谈传染性非典型肺炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0264-02
自从“传染性非典型肺炎”(以下简称SARS病)肆意流行以来，身为一名医务人员，笔者始终关注着来自各方面有关SARS的新闻报道和医学专家评述，从中获得一些SARS病的知识，使笔者对SARS病有了一定的认识，在此基础上，笔者对SARS病的致病机制、病理生理、临床表现和治疗措施等方面进行总结和归纳，并且阐述笔者对SARS病的看法。
1 病因和发病机理
SARS病现已初步确定是由一种新型冠状病毒(SARS病毒)引起的烈性传染病。
SARS病发病机理是SARS病毒作用于机体CD 4 T淋巴细胞造成机体免疫功能受损。
根据SARS病人的典型临床表现:发热、干咳和肺部损害。推测SARS病毒对人体的亲嗜细胞，可能是呼吸道上皮细胞，特别是肺泡上皮细胞。SARS病毒侵入机体后，选择性作用于其所亲嗜的肺泡上皮细胞，在其中繁殖复制，造成上皮细胞损伤或破坏，释放出病毒及其代谢性毒物，然后它们作为抗原主要是被肺局部的CD 4 T淋巴细胞识别，使CD 4 T淋巴细胞活化后释放出一系列细胞因子产生多种非特异性的炎症反应，使肺受损;少数病毒和毒性物质释放入血液产生病毒血症，使患者出现全身症状;另外病毒及其毒性物质对骨髓可能有一定的抑制作用，使患者外周血白细胞和淋巴细胞数下降。
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2 SARS病的病理生理
SARS病毒及其毒性物质作用于肺组织的CD 4 T淋巴细胞，使其释放一系列淋巴因子;以及病毒感染过程中可产生并释放血管活性物质;继发机体免疫应答发生异常 [1] 。在它们的共同作用下，引起肺血管壁损伤，血管通透性增加，大量血浆成份渗出导致肺泡间质和肺泡水肿，并在肺泡表面形成一层透明膜;或引起肺微循环障碍，使肺泡换气功能失常，机体缺氧，肺泡Ⅱ型细胞代谢发生障碍，肺泡表面活性物质合成和分泌减少，肺泡表面张力增高导致渗透性肺水肿，呼吸道阻力增加，肺泡萎缩，通气/血流比例失调，肺内分流，患者出现严重低氧血症，晚期可继发多脏器功能障碍。
3 临床表现
本病潜伏期1～21天，平均2周左右。
典型临床表现为发热T38℃以上，咳嗽，主要是干咳，可有少痰。上呼吸道卡他症状不明显是其特点，有鉴别意义。数天患者逐渐出现呼吸加快、气促、呼吸窘迫。临床过程可分为四期:发热、咳嗽期(Ⅰ期);呼吸加快，气促期(Ⅱ期);急性呼吸窘迫综合征期(Ⅲ期亦称极期);恢复期(Ⅳ期)。
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体征:早期(肺间质水肿期)可无异常，肺部体征与症状可不符或仅闻及双肺干性罗音、哮鸣音;后期(肺泡水肿期)可闻及水泡音或管状呼吸音。X线检查:早期可无异常或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增粗，继之出现片状、斑片状或网状阴影。
血常规检查:白细胞数正常或降低，淋巴细胞计数减少，可能与病毒抑制骨髓有关。
4 诊断标准
(1)患者2周内曾与SARS病患者有密切接触或接触史或来自疫区;(2)首发症状为发热T38℃以上，咳嗽少痰而上呼吸道卡他症状不明显;(3)血常规检查:白细胞数正常或降低，可有淋巴细胞数下降;(4)胸部X线摄片提示肺部有阴影或肺纹理改变;(5)抗生素治疗无效。
5 治疗措施
5.1 治疗原则 除一般传染性疾病治疗原则外，本病以注重减少肺部渗出，改善肺部微循环，消除肺间质和肺泡水肿，克服肺泡萎缩，防范肺纤维化为原则。强调早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗的原则。
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5.2 治疗目的 对患者进行早期治疗，阻止疾病发展至ARDS。采取支持治疗、对症治疗和精心护理，帮助患者度过难关，促进患者身心健康。
5.3 治疗方法 应根据不同病期的病理生理变化和下一期出现的问题进行对症治疗和预防性治疗。
5.3.1 发热、咳嗽期(Ⅰ期) 对症抗敏治疗:(1)隔离休息，保持室内空气流通;(2)补充水分:鼓励患者多饮绿茶，必要时可静脉输液;(3)补充营养:多食富含维生素C的水果、蔬菜，补充足够的碳水化合物和蛋白质;(4)抗过敏药物的应用:口服息斯敏3～6mg，2次/d，色苷酸二钠20mg吸入，3～4次/d，一般不应用抗生素;(5)抗病毒治疗可选用利巴韦林，1g/d，静脉滴注;(6)治疗3天复查体温、血常规、胸部X线摄片。
5.3.2 呼吸加快、气促期(Ⅱ期) 主要是缓解肺间质水肿。(1)隔离卧床休息，面罩高流量吸氧(氧用35%～55%酒精湿化)，严密观察病情，特别是呼吸频率变化;加强心理护理。(2)超声雾化:选用糜蛋白酶、小剂量地塞米松和氨茶碱等混合液雾化，2次/d。抗病毒治疗:利巴韦林，1g/d，静脉滴注;(3)开放静脉输液，液体应选择胶体液为主或晶体与胶体比例为1，异丙嗪0.25～0.5mg/kg加入液体静滴，1次/d;氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖500ml静脉缓慢滴注，1次/d;东莨菪碱0.3～0.6mg肌注，2次/d;有条件可试用肺表面活性物质或激活剂。(4)支持疗法:大剂量维生素C静滴，肌注免疫增强剂，注意基础病的治疗，维持机体水、电解质、酸碱平衡。(5)预防感染:根据药敏试验选用适当的抗生素。
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5.3.3 急性呼吸窘迫期(Ⅲ期) 当患者呼吸频率进行性加快虽未达28次/min或PaO 2 >60mmHg，氧合指数>300，但有进行性下降，应高度考虑患者已进入此期 [2] 。应果断采取有效治疗措施，防止发展为治疗困难的典型ARDS。(1)及早对患者使用PEEP控制呼吸:及时为患者行气管插管，利用呼吸机行PEEP控制呼吸，并随时清除气道分泌物保持气道通畅;(2)大剂量糖皮质激素的应用，有利于减轻病毒血症及肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质， 保持肺泡膜稳定性，抑制肺纤维化。但使用时间不宜太长，一般3～5天为宜，以减少糖皮质激素对机体的不利影响，尤其是可能增加SARS病二重感染的机会，给治疗带来困难。另外可试用溶纤维蛋白药物经气管导管注入，进行肺表面直接治疗、冲洗，对防止肺纤维化也许能起到一定的作用。(3)改善肺部微循环功能:东莨菪碱0.3～0.6mg肌注或缓慢静脉滴注。(4)支持疗法:补充大剂量维生素C、能量合剂，维持体内水、电解质平衡和保护重要脏器重要功能。增加机体免疫功能，加强心理护理。(5)预防感染:根据药敏试验选用适当的抗生素。
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5.3.4 恢复期(Ⅳ期) 注意休息，补充营养，恢复体能。
6 治疗方案
6.1 Ⅰ期 用对症抗敏治疗取代目前对“发热、咳嗽”患者常规应用3天抗生素治疗来鉴别“非典”患者的原因 (1)发热、咳嗽患者血常规检查:白细胞数增高并超过正常值，一般考虑为细菌性感染，使用抗生素治疗为其根本。而白细胞数正常或降低并排除年老体弱外，一般考虑为病毒性感染，而病毒对抗生素并不敏感，因此，对此类患者早期使用抗生素没有必要。(2)SARS病目前已初步确定是因病毒作用于CD 4 T淋巴细胞造成机体免疫功能受损，而且病情进展迅速，如果疾病早期使用对病毒无杀伤作用的抗生素，那么它是否会成为本病过程中二重感染或机会感染的帮凶?(3)对发热、咳嗽而又无细菌感染证据的患者使用对症、抗过敏治疗，这也是对病毒感染治疗较有效的办法。从报道中得到某些SARS病患者早期自服这方面药物后，短期疗效似乎并不明显，主要是不能缓解肺部病变的进展。(4)传染病诊断不同于一般性疾病之处在于其流行病学资料和明确的病原学诊断 [1] 。因此认为可将对症抗敏治疗作为鉴别SARS病的诊断性治疗。
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6.2 对SARS病不应主张在疾病早期即使用大剂量糖皮质激素
6.2.1 糖皮质激素药理作用 糖皮质激素是抗病毒血症的有效药物，其有多方面的药理作用。但鉴于SARS病的发病机制及糖皮质激素双方均有损于机体免疫功能，为稳定机体正常的免疫功能，在SARS病早期可选择一些具有糖皮质激素某一方面作用的一些药物联合应用，以控制SARS病病情的进展速度，缓解病毒性物质对机体的损害，而又不加重免疫功能受损。本人主张选用异丙嗪、色苷酸二钠、氨茶碱等抗过敏药物。
6.2.2 使用原则 糖皮质激素使用原则是早期大剂量短期应用。本文提倡在患者出现呼吸窘迫时应用大剂量糖皮质激素，主要是为了有利于肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，保持肺泡膜的稳定性，抑制肺纤维化形成，并且也许会达到短期使用，减少不利影响的目的。
综上所述，是笔者对“SARS”病的见解，其是否具有科学性和临床价值，有待于抗击“非典”一线的专家、学者和医务人员的临床验证和科学研究。
参考文献
1 袁育康.病原微生物学与免疫基础.北京:北京医科大学出版社，2000，70.
2 祝家庆.内科学.北京:北京医科大学出版社，2000，50.
(收稿日期:2003-05-18) (编辑 何蓓), 百拇医药(李城女)
自从“传染性非典型肺炎”(以下简称SARS病)肆意流行以来，身为一名医务人员，笔者始终关注着来自各方面有关SARS的新闻报道和医学专家评述，从中获得一些SARS病的知识，使笔者对SARS病有了一定的认识，在此基础上，笔者对SARS病的致病机制、病理生理、临床表现和治疗措施等方面进行总结和归纳，并且阐述笔者对SARS病的看法。
1 病因和发病机理
SARS病现已初步确定是由一种新型冠状病毒(SARS病毒)引起的烈性传染病。
SARS病发病机理是SARS病毒作用于机体CD 4 T淋巴细胞造成机体免疫功能受损。
根据SARS病人的典型临床表现:发热、干咳和肺部损害。推测SARS病毒对人体的亲嗜细胞，可能是呼吸道上皮细胞，特别是肺泡上皮细胞。SARS病毒侵入机体后，选择性作用于其所亲嗜的肺泡上皮细胞，在其中繁殖复制，造成上皮细胞损伤或破坏，释放出病毒及其代谢性毒物，然后它们作为抗原主要是被肺局部的CD 4 T淋巴细胞识别，使CD 4 T淋巴细胞活化后释放出一系列细胞因子产生多种非特异性的炎症反应，使肺受损;少数病毒和毒性物质释放入血液产生病毒血症，使患者出现全身症状;另外病毒及其毒性物质对骨髓可能有一定的抑制作用，使患者外周血白细胞和淋巴细胞数下降。
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2 SARS病的病理生理
SARS病毒及其毒性物质作用于肺组织的CD 4 T淋巴细胞，使其释放一系列淋巴因子;以及病毒感染过程中可产生并释放血管活性物质;继发机体免疫应答发生异常 [1] 。在它们的共同作用下，引起肺血管壁损伤，血管通透性增加，大量血浆成份渗出导致肺泡间质和肺泡水肿，并在肺泡表面形成一层透明膜;或引起肺微循环障碍，使肺泡换气功能失常，机体缺氧，肺泡Ⅱ型细胞代谢发生障碍，肺泡表面活性物质合成和分泌减少，肺泡表面张力增高导致渗透性肺水肿，呼吸道阻力增加，肺泡萎缩，通气/血流比例失调，肺内分流，患者出现严重低氧血症，晚期可继发多脏器功能障碍。
3 临床表现
本病潜伏期1～21天，平均2周左右。
典型临床表现为发热T38℃以上，咳嗽，主要是干咳，可有少痰。上呼吸道卡他症状不明显是其特点，有鉴别意义。数天患者逐渐出现呼吸加快、气促、呼吸窘迫。临床过程可分为四期:发热、咳嗽期(Ⅰ期);呼吸加快，气促期(Ⅱ期);急性呼吸窘迫综合征期(Ⅲ期亦称极期);恢复期(Ⅳ期)。
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体征:早期(肺间质水肿期)可无异常，肺部体征与症状可不符或仅闻及双肺干性罗音、哮鸣音;后期(肺泡水肿期)可闻及水泡音或管状呼吸音。X线检查:早期可无异常或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增粗，继之出现片状、斑片状或网状阴影。
血常规检查:白细胞数正常或降低，淋巴细胞计数减少，可能与病毒抑制骨髓有关。
4 诊断标准
(1)患者2周内曾与SARS病患者有密切接触或接触史或来自疫区;(2)首发症状为发热T38℃以上，咳嗽少痰而上呼吸道卡他症状不明显;(3)血常规检查:白细胞数正常或降低，可有淋巴细胞数下降;(4)胸部X线摄片提示肺部有阴影或肺纹理改变;(5)抗生素治疗无效。
5 治疗措施
5.1 治疗原则 除一般传染性疾病治疗原则外，本病以注重减少肺部渗出，改善肺部微循环，消除肺间质和肺泡水肿，克服肺泡萎缩，防范肺纤维化为原则。强调早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗的原则。
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5.2 治疗目的 对患者进行早期治疗，阻止疾病发展至ARDS。采取支持治疗、对症治疗和精心护理，帮助患者度过难关，促进患者身心健康。
5.3 治疗方法 应根据不同病期的病理生理变化和下一期出现的问题进行对症治疗和预防性治疗。
5.3.1 发热、咳嗽期(Ⅰ期) 对症抗敏治疗:(1)隔离休息，保持室内空气流通;(2)补充水分:鼓励患者多饮绿茶，必要时可静脉输液;(3)补充营养:多食富含维生素C的水果、蔬菜，补充足够的碳水化合物和蛋白质;(4)抗过敏药物的应用:口服息斯敏3～6mg，2次/d，色苷酸二钠20mg吸入，3～4次/d，一般不应用抗生素;(5)抗病毒治疗可选用利巴韦林，1g/d，静脉滴注;(6)治疗3天复查体温、血常规、胸部X线摄片。
5.3.2 呼吸加快、气促期(Ⅱ期) 主要是缓解肺间质水肿。(1)隔离卧床休息，面罩高流量吸氧(氧用35%～55%酒精湿化)，严密观察病情，特别是呼吸频率变化;加强心理护理。(2)超声雾化:选用糜蛋白酶、小剂量地塞米松和氨茶碱等混合液雾化，2次/d。抗病毒治疗:利巴韦林，1g/d，静脉滴注;(3)开放静脉输液，液体应选择胶体液为主或晶体与胶体比例为1，异丙嗪0.25～0.5mg/kg加入液体静滴，1次/d;氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖500ml静脉缓慢滴注，1次/d;东莨菪碱0.3～0.6mg肌注，2次/d;有条件可试用肺表面活性物质或激活剂。(4)支持疗法:大剂量维生素C静滴，肌注免疫增强剂，注意基础病的治疗，维持机体水、电解质、酸碱平衡。(5)预防感染:根据药敏试验选用适当的抗生素。
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5.3.3 急性呼吸窘迫期(Ⅲ期) 当患者呼吸频率进行性加快虽未达28次/min或PaO 2 >60mmHg，氧合指数>300，但有进行性下降，应高度考虑患者已进入此期 [2] 。应果断采取有效治疗措施，防止发展为治疗困难的典型ARDS。(1)及早对患者使用PEEP控制呼吸:及时为患者行气管插管，利用呼吸机行PEEP控制呼吸，并随时清除气道分泌物保持气道通畅;(2)大剂量糖皮质激素的应用，有利于减轻病毒血症及肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质， 保持肺泡膜稳定性，抑制肺纤维化。但使用时间不宜太长，一般3～5天为宜，以减少糖皮质激素对机体的不利影响，尤其是可能增加SARS病二重感染的机会，给治疗带来困难。另外可试用溶纤维蛋白药物经气管导管注入，进行肺表面直接治疗、冲洗，对防止肺纤维化也许能起到一定的作用。(3)改善肺部微循环功能:东莨菪碱0.3～0.6mg肌注或缓慢静脉滴注。(4)支持疗法:补充大剂量维生素C、能量合剂，维持体内水、电解质平衡和保护重要脏器重要功能。增加机体免疫功能，加强心理护理。(5)预防感染:根据药敏试验选用适当的抗生素。
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5.3.4 恢复期(Ⅳ期) 注意休息，补充营养，恢复体能。
6 治疗方案
6.1 Ⅰ期 用对症抗敏治疗取代目前对“发热、咳嗽”患者常规应用3天抗生素治疗来鉴别“非典”患者的原因 (1)发热、咳嗽患者血常规检查:白细胞数增高并超过正常值，一般考虑为细菌性感染，使用抗生素治疗为其根本。而白细胞数正常或降低并排除年老体弱外，一般考虑为病毒性感染，而病毒对抗生素并不敏感，因此，对此类患者早期使用抗生素没有必要。(2)SARS病目前已初步确定是因病毒作用于CD 4 T淋巴细胞造成机体免疫功能受损，而且病情进展迅速，如果疾病早期使用对病毒无杀伤作用的抗生素，那么它是否会成为本病过程中二重感染或机会感染的帮凶?(3)对发热、咳嗽而又无细菌感染证据的患者使用对症、抗过敏治疗，这也是对病毒感染治疗较有效的办法。从报道中得到某些SARS病患者早期自服这方面药物后，短期疗效似乎并不明显，主要是不能缓解肺部病变的进展。(4)传染病诊断不同于一般性疾病之处在于其流行病学资料和明确的病原学诊断 [1] 。因此认为可将对症抗敏治疗作为鉴别SARS病的诊断性治疗。
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6.2 对SARS病不应主张在疾病早期即使用大剂量糖皮质激素
6.2.1 糖皮质激素药理作用 糖皮质激素是抗病毒血症的有效药物，其有多方面的药理作用。但鉴于SARS病的发病机制及糖皮质激素双方均有损于机体免疫功能，为稳定机体正常的免疫功能，在SARS病早期可选择一些具有糖皮质激素某一方面作用的一些药物联合应用，以控制SARS病病情的进展速度，缓解病毒性物质对机体的损害，而又不加重免疫功能受损。本人主张选用异丙嗪、色苷酸二钠、氨茶碱等抗过敏药物。
6.2.2 使用原则 糖皮质激素使用原则是早期大剂量短期应用。本文提倡在患者出现呼吸窘迫时应用大剂量糖皮质激素，主要是为了有利于肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，保持肺泡膜的稳定性，抑制肺纤维化形成，并且也许会达到短期使用，减少不利影响的目的。
综上所述，是笔者对“SARS”病的见解，其是否具有科学性和临床价值，有待于抗击“非典”一线的专家、学者和医务人员的临床验证和科学研究。
参考文献
1 袁育康.病原微生物学与免疫基础.北京:北京医科大学出版社，2000，70.
2 祝家庆.内科学.北京:北京医科大学出版社，2000，50.
(收稿日期:2003-05-18) (编辑 何蓓), 百拇医药(李城女)