原发性输尿管癌的诊断与治疗(附40例报告)
http://www.100md.com
中华医学实践杂志 2003年2月 第2卷 第2期
【摘要】 目的 提高输尿管癌诊断和治疗水平。方法 回顾分析40例原发性输尿管癌病例，对诊治中的问题进行讨论。结果 肉眼血尿、腰痛是其主要临床表现。逆行输尿管插管造影、CT、IVP、B超检查的阳性率分别是86.7%、50%、12.5%、12.5%。40例患者中行患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术31例，输尿管下段切除术+膀胱吻合术3例，输尿管肿瘤切除+输尿管端端吻合术2例，单纯输尿管肿瘤切除术2例。残余段输尿管+膀胱部分切除术2例。结论 B超发现肾积水可作为初步筛选检查，逆行输尿管插管造影、CT是术前诊断输尿管癌的重要手段。患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术仍是治疗输尿管癌的主要方法。
关键词 输尿管肿瘤癌 诊断
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0103-02
The diagnosis and treatment of primary ureteral carcinoma
, http://www.100md.com
(report of40cases)
Li Xiaofei，Wu Rongpei，Qiu Shaopeng，et al.
Department of Urology，The First Affliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment of the primaryureteral carcinoma.Methods 40cases of primary ureteral carcinoma were retrospectively analyzed，the problems related to the diagnosis and treatˉment of this dieases were disussed.Results Hematuria，flank pain were the main presentations of the patients.The positive rates of retrograde ureteropyelography，CT scanning，IVP，ultrasonography were86.7%、50%、12.5%、12.5%respectively.31of40cases were treated by total nephroureterectomy with segmental cystectomy，3cases by segˉmental ureterocystectomy with ureteroneocystostomy，2cases by segmental ureterectomy with end-to-end anastomoˉsis，2cases by single resection of tumor，2cases by resection of residual ureter with segmental cystectomy.Conclusion Ultrasonographymay be preliminary diagnostic method for ureteral carcinoma because it can showhydronephrosis，retrograde ureteropyelography and CT scanning were main diagnostic measures before operation.The total nephrouˉeterectomy with segmental cystectomy was commonly adapted to treat patients with primary ureteral carcinoma.
, 百拇医药
Keywords ureteral newplasms carcinoma diagnosis
原发性输尿管癌是较少见的泌尿系恶性肿瘤，我院自1992年1月～2002年1月收治40例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例。男32例，女8例，年龄43～83岁，平均60.3岁。左侧16例，右侧24例。上段8例，中段4例，下段28例。同时发生肾盂癌6例，同时发生肾盂癌及膀胱癌3例，既往有肾盂癌手术史，残余输尿管癌2例。表现血尿30例，腰痛16例，腹部包块3例。病程10天～3年，平均3个月。
1.2 泌尿系检查 尿常规:RBC(+～++++)30例。尿脱落细胞检查20例，无1例找到肿瘤细胞。IVP检查，患侧肾显影不良或不显影23例，肾积水即上段输尿管扩张12例，肾盂或输尿管充盈缺损5例。B超检查40例，均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，发现肾盂占位病变6例，输尿管上段肿物5例，膀胱肿物10例。CT或MRI检查28例，显示肾盂或输尿管占位病变14例，膀胱占位病变5例，膀胱肿瘤侵犯输尿管4例。40例均行膀胱镜检查，其中14例发现输尿管开口处肿瘤，3例发现膀胱肿瘤，3例表现输尿管口喷血。逆行插管造影20例，失败5例，13例发现肾盂 或输尿管充盈缺损，2例发现输尿管僵硬，管腔变窄。输尿管镜检查3例，2例发现中段及下段输尿管肿瘤，1例失败。
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1.3 治疗
患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术31例，输尿管下段切除术+膀胱吻合术3例，输尿管肿瘤切除+输尿管端端吻合术2例，输尿管单纯肿瘤切除术2例，残余段输尿管+膀胱部分切除术2例。其中2例术中未发现输尿管明显肿物，仅局部狭窄。1例行肾及中上段输尿管切除术，术后病理报告输尿管断端为移行上皮癌，Ⅱ期行输尿管残端+膀胱部分切除术。另1例行单纯局部狭窄段切除，输尿管端端吻合术，术后病理报告移行上皮癌，Ⅱ期行患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术。
1.4 结果 术后病理检查证实全部为移行上皮癌，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例。临床分期:O期3例，A期5例，B期20例，C期8例，D期4例。33例获随访，3例术后3、6、24月膀胱镜检发现肿瘤予相应治疗，其中1例术后6个月死于广泛转移，1例出现腹膜后淋巴结广泛转移并尿毒症，行肾造瘘术，带瘤存活。1例无瘤存活。其余30例中，23例无瘤存活6个月～6年，5例死于肿瘤广泛转移。2例死于其他疾病。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 临床特点 原发性输尿管癌占上尿路肿瘤的1%，发病年龄在60岁左右，男女发病比例2～4:1，75%位于下段 [1] 。近年来发病有上升趋势。回顾我院1992年1月～2002年1月10年的病例数，前5年仅8例，后5年达32例。本组发病平均年龄60.3岁，男女之比4:1，70%(28/40)位于输尿管下端。其中同时发生肾盂癌及(或)膀胱癌者达22.5%(9/40)。原发性输尿管癌临床缺乏特征性表现，多表现为无痛性间歇性肉眼血尿，可伴有腰部胀痛或腹部包块。本组30例以肉眼血尿为首发症状，16例伴腰痛，3例伴腹部包块。
2.2 诊断 输尿管肿瘤的诊断应结合病史、临床表现及辅助检查等多方面综合分析。(1)B超:对于无痛性肉眼血尿伴腰痛的患者首先考虑泌尿系B超检查，尽管B超对于输尿管肿瘤诊断阳性率不高，仅为21.4%～48% [1，2] ，但能较早发现肾积水，可显示肾盂、输尿管上段或膀胱肿物。本组40例，均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，发现肾盂占位病变6例，输尿管上段肿物5例，膀胱肿物10例。(2)IVP:对发现肾积水的患者均应行该项检查，其目的是了解患肾的功能状况。肾功能尚好者，可发现充盈缺损，但关键是使肾盂或输尿管全段显影;阳性率为12.3%～53% [1] 。本组40例中，患侧肾显影不良或不显影23例，显示肾盂或输尿管充盈缺损5例，占12.5%，与文献报道接近。其中部分患者肾功能减退，只表现肾积水及上段输尿管扩张，下段显示不清。针对这种情况，有学者提出增加造影剂剂量及延长造影时间，并在电视屏幕下监视成像可望使肾盂或输尿管全段显影，以提高IVP对输尿管肿瘤的诊断阳性率。本组12例属这种情况。(3)膀胱镜检及逆行插管造影检查:膀胱镜检对诊断输尿管肿瘤具有重要作用，6.0%～35%的病例可发现膀胱内肿物 [3] 。由于输尿管肿瘤好发于输尿管下段，部分输尿管肿瘤自输尿管口向膀胱突出，可取活组织作病理检查明确诊断，出血期间尚可发现患侧输尿管口喷血。本组40例膀胱检查，14例发现输尿管开口处肿瘤，3例发现输尿管口喷血。对于非广基肿瘤，位于输尿管开口位置，而输尿管口显示不清，表现患侧肾积水者不能满足于膀胱肿瘤的诊断，应高度怀疑输尿管下段肿瘤。本组2例拟诊为膀胱肿瘤，行TURBT术，术后血尿未停止，进一步检查为输尿管下段肿瘤。对于患侧肾不显影及输尿管开口肿瘤的患者应行逆行插管造影检查，发现输尿管充盈缺损的阳性率为53% [4] 。本组逆行插管造影20例，失败5例。13例发现肾盂或输尿管充盈缺损，阳性率86.7%。2例发现输尿管僵硬，管腔变窄。(4)CT或MRI检查:对早期输尿管肿瘤的确诊率方面并无优势。本组CT或MRI检查28例，显示肾盂或输尿管占位病变14例，阳性率50%。输尿管下段肿瘤突入膀胱易误诊为膀胱肿瘤侵犯输尿管，本组4例属于这种情况。但CT或MRI检查有助于判断临床分期，了解肿瘤的浸润程度及与周围脏器的关系。(5)输尿管镜检查:可直接观察病变，同时取组织活检及治疗，诊断 率达90%以上 [5] 。但操作要求高，本组3例经输尿管镜检查。2例确诊，1例入镜失败。(6)尿脱落细胞检查:对定性诊断有帮助，阳性率50%～70%，但近年来又报道其阳性率不高仅26.7%～37.5% [1，6] 。本组20例连续3天行晨尿沉渣找肿瘤细胞，无1例阳性。有学者认为采用输尿管刷刷取活检技术及应用流式细胞仪可提高其阳性率，有待进一步证实。
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2.3 治疗 如对侧肾功能正常，多主张行肾输尿管全长及膀胱部分切除术。近年来，随着对本病的诊断水平不断提高及内窥镜技术的广泛开展，早期低级病例增多。输尿管节段切除及内窥镜下肿瘤切除等保留肾单位的手术逐渐被接受。Mufti [7] 等对两组T 2 以下和仅侵及肌层的上尿路移行上皮癌的病例，分别采用肾输尿管全长及膀胱部分切除和保肾手术，结果术后生存率相似。由于输尿管癌绝大多数为移行上皮癌，表现多部位或多器官肿瘤(同时发生或非同时发生)。我们认为保留肾手术适应证应严格掌握，只有在:(1)患侧肾功能尚可;(2)对侧肾功能不全、孤立肾或双肾肿瘤;(3)无浸润、分化好的移行上皮癌时才考虑保留肾脏的术式。本组40例中，11例(占27.5%)表现上尿路多中心病变(9例同时发生，2例非同时发生)。采用肾输尿管全长及膀胱部分切除术31例，输尿管下段切除术+膀胱吻合术3例，输尿管肿瘤切除+输尿管端端吻合术2例，输尿管单纯肿瘤切除术2例。残余段输尿管+膀胱部分切除术2例。
2.4 预后 输尿管肿瘤的预后与肿瘤的分期分级有关，5年生存率63%左右 [5] 。本组40例中33例获随访。其中6例死于肿瘤广泛转移，均为高期高级患者。因此，早期诊断及采用合理的治疗方法是提高生存率的关键。
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参考文献
1 季敬伟，张心男，汪定海，等.38例输尿管癌诊断与治疗的分析.中国癌症杂志，2000，10(2):129-131.
2 陈维开，胡以治，王文松.原发性输尿管癌的诊断和治疗.临床泌尿外科杂志，1998，13(10):441-443.
3 Oldbering J，Glifbeng I，Mikulowski P，et al.Caicinoma of the renal pelvisand ureter following bladder carcinoma:frequency，risk factors and clinicopathological finding.J Urol，1989，141:1311-1314.
4 Murphy DM，Zincke H，Furlow WL，et al.Management of high grade transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.J Urol，1981，125:25-28.
, http://www.100md.com
5 Anderstrom C，Johansson S，L，Pettersson S，et al.Carcinoma of the ureter:A clinicalpathological study of49cases.J Urol，1989，142:280-282.
6 白文俊，朱积川，王晓峰.原发性输尿管癌的诊断与处理(附47例报告).中华泌尿外科杂志，2000，21(1):31-33.
7 Mufti G R.，Gove J R W，Bdenoch D F，et al.transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter.B J Urol，1989，63(1):135-137.
(收稿日期:2002-10-20)
作者单位:510080中山大学附属第一医院泌尿外科
(编辑晓 勇), 百拇医药(李晓飞)
关键词 输尿管肿瘤癌 诊断
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0103-02
The diagnosis and treatment of primary ureteral carcinoma
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(report of40cases)
Li Xiaofei，Wu Rongpei，Qiu Shaopeng，et al.
Department of Urology，The First Affliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment of the primaryureteral carcinoma.Methods 40cases of primary ureteral carcinoma were retrospectively analyzed，the problems related to the diagnosis and treatˉment of this dieases were disussed.Results Hematuria，flank pain were the main presentations of the patients.The positive rates of retrograde ureteropyelography，CT scanning，IVP，ultrasonography were86.7%、50%、12.5%、12.5%respectively.31of40cases were treated by total nephroureterectomy with segmental cystectomy，3cases by segˉmental ureterocystectomy with ureteroneocystostomy，2cases by segmental ureterectomy with end-to-end anastomoˉsis，2cases by single resection of tumor，2cases by resection of residual ureter with segmental cystectomy.Conclusion Ultrasonographymay be preliminary diagnostic method for ureteral carcinoma because it can showhydronephrosis，retrograde ureteropyelography and CT scanning were main diagnostic measures before operation.The total nephrouˉeterectomy with segmental cystectomy was commonly adapted to treat patients with primary ureteral carcinoma.
, 百拇医药
Keywords ureteral newplasms carcinoma diagnosis
原发性输尿管癌是较少见的泌尿系恶性肿瘤，我院自1992年1月～2002年1月收治40例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例。男32例，女8例，年龄43～83岁，平均60.3岁。左侧16例，右侧24例。上段8例，中段4例，下段28例。同时发生肾盂癌6例，同时发生肾盂癌及膀胱癌3例，既往有肾盂癌手术史，残余输尿管癌2例。表现血尿30例，腰痛16例，腹部包块3例。病程10天～3年，平均3个月。
1.2 泌尿系检查 尿常规:RBC(+～++++)30例。尿脱落细胞检查20例，无1例找到肿瘤细胞。IVP检查，患侧肾显影不良或不显影23例，肾积水即上段输尿管扩张12例，肾盂或输尿管充盈缺损5例。B超检查40例，均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，发现肾盂占位病变6例，输尿管上段肿物5例，膀胱肿物10例。CT或MRI检查28例，显示肾盂或输尿管占位病变14例，膀胱占位病变5例，膀胱肿瘤侵犯输尿管4例。40例均行膀胱镜检查，其中14例发现输尿管开口处肿瘤，3例发现膀胱肿瘤，3例表现输尿管口喷血。逆行插管造影20例，失败5例，13例发现肾盂 或输尿管充盈缺损，2例发现输尿管僵硬，管腔变窄。输尿管镜检查3例，2例发现中段及下段输尿管肿瘤，1例失败。
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1.3 治疗
患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术31例，输尿管下段切除术+膀胱吻合术3例，输尿管肿瘤切除+输尿管端端吻合术2例，输尿管单纯肿瘤切除术2例，残余段输尿管+膀胱部分切除术2例。其中2例术中未发现输尿管明显肿物，仅局部狭窄。1例行肾及中上段输尿管切除术，术后病理报告输尿管断端为移行上皮癌，Ⅱ期行输尿管残端+膀胱部分切除术。另1例行单纯局部狭窄段切除，输尿管端端吻合术，术后病理报告移行上皮癌，Ⅱ期行患肾+全段输尿管+膀胱部分切除术。
1.4 结果 术后病理检查证实全部为移行上皮癌，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例。临床分期:O期3例，A期5例，B期20例，C期8例，D期4例。33例获随访，3例术后3、6、24月膀胱镜检发现肿瘤予相应治疗，其中1例术后6个月死于广泛转移，1例出现腹膜后淋巴结广泛转移并尿毒症，行肾造瘘术，带瘤存活。1例无瘤存活。其余30例中，23例无瘤存活6个月～6年，5例死于肿瘤广泛转移。2例死于其他疾病。
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2 讨论
2.1 临床特点 原发性输尿管癌占上尿路肿瘤的1%，发病年龄在60岁左右，男女发病比例2～4:1，75%位于下段 [1] 。近年来发病有上升趋势。回顾我院1992年1月～2002年1月10年的病例数，前5年仅8例，后5年达32例。本组发病平均年龄60.3岁，男女之比4:1，70%(28/40)位于输尿管下端。其中同时发生肾盂癌及(或)膀胱癌者达22.5%(9/40)。原发性输尿管癌临床缺乏特征性表现，多表现为无痛性间歇性肉眼血尿，可伴有腰部胀痛或腹部包块。本组30例以肉眼血尿为首发症状，16例伴腰痛，3例伴腹部包块。
2.2 诊断 输尿管肿瘤的诊断应结合病史、临床表现及辅助检查等多方面综合分析。(1)B超:对于无痛性肉眼血尿伴腰痛的患者首先考虑泌尿系B超检查，尽管B超对于输尿管肿瘤诊断阳性率不高，仅为21.4%～48% [1，2] ，但能较早发现肾积水，可显示肾盂、输尿管上段或膀胱肿物。本组40例，均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，发现肾盂占位病变6例，输尿管上段肿物5例，膀胱肿物10例。(2)IVP:对发现肾积水的患者均应行该项检查，其目的是了解患肾的功能状况。肾功能尚好者，可发现充盈缺损，但关键是使肾盂或输尿管全段显影;阳性率为12.3%～53% [1] 。本组40例中，患侧肾显影不良或不显影23例，显示肾盂或输尿管充盈缺损5例，占12.5%，与文献报道接近。其中部分患者肾功能减退，只表现肾积水及上段输尿管扩张，下段显示不清。针对这种情况，有学者提出增加造影剂剂量及延长造影时间，并在电视屏幕下监视成像可望使肾盂或输尿管全段显影，以提高IVP对输尿管肿瘤的诊断阳性率。本组12例属这种情况。(3)膀胱镜检及逆行插管造影检查:膀胱镜检对诊断输尿管肿瘤具有重要作用，6.0%～35%的病例可发现膀胱内肿物 [3] 。由于输尿管肿瘤好发于输尿管下段，部分输尿管肿瘤自输尿管口向膀胱突出，可取活组织作病理检查明确诊断，出血期间尚可发现患侧输尿管口喷血。本组40例膀胱检查，14例发现输尿管开口处肿瘤，3例发现输尿管口喷血。对于非广基肿瘤，位于输尿管开口位置，而输尿管口显示不清，表现患侧肾积水者不能满足于膀胱肿瘤的诊断，应高度怀疑输尿管下段肿瘤。本组2例拟诊为膀胱肿瘤，行TURBT术，术后血尿未停止，进一步检查为输尿管下段肿瘤。对于患侧肾不显影及输尿管开口肿瘤的患者应行逆行插管造影检查，发现输尿管充盈缺损的阳性率为53% [4] 。本组逆行插管造影20例，失败5例。13例发现肾盂或输尿管充盈缺损，阳性率86.7%。2例发现输尿管僵硬，管腔变窄。(4)CT或MRI检查:对早期输尿管肿瘤的确诊率方面并无优势。本组CT或MRI检查28例，显示肾盂或输尿管占位病变14例，阳性率50%。输尿管下段肿瘤突入膀胱易误诊为膀胱肿瘤侵犯输尿管，本组4例属于这种情况。但CT或MRI检查有助于判断临床分期，了解肿瘤的浸润程度及与周围脏器的关系。(5)输尿管镜检查:可直接观察病变，同时取组织活检及治疗，诊断 率达90%以上 [5] 。但操作要求高，本组3例经输尿管镜检查。2例确诊，1例入镜失败。(6)尿脱落细胞检查:对定性诊断有帮助，阳性率50%～70%，但近年来又报道其阳性率不高仅26.7%～37.5% [1，6] 。本组20例连续3天行晨尿沉渣找肿瘤细胞，无1例阳性。有学者认为采用输尿管刷刷取活检技术及应用流式细胞仪可提高其阳性率，有待进一步证实。
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2.3 治疗 如对侧肾功能正常，多主张行肾输尿管全长及膀胱部分切除术。近年来，随着对本病的诊断水平不断提高及内窥镜技术的广泛开展，早期低级病例增多。输尿管节段切除及内窥镜下肿瘤切除等保留肾单位的手术逐渐被接受。Mufti [7] 等对两组T 2 以下和仅侵及肌层的上尿路移行上皮癌的病例，分别采用肾输尿管全长及膀胱部分切除和保肾手术，结果术后生存率相似。由于输尿管癌绝大多数为移行上皮癌，表现多部位或多器官肿瘤(同时发生或非同时发生)。我们认为保留肾手术适应证应严格掌握，只有在:(1)患侧肾功能尚可;(2)对侧肾功能不全、孤立肾或双肾肿瘤;(3)无浸润、分化好的移行上皮癌时才考虑保留肾脏的术式。本组40例中，11例(占27.5%)表现上尿路多中心病变(9例同时发生，2例非同时发生)。采用肾输尿管全长及膀胱部分切除术31例，输尿管下段切除术+膀胱吻合术3例，输尿管肿瘤切除+输尿管端端吻合术2例，输尿管单纯肿瘤切除术2例。残余段输尿管+膀胱部分切除术2例。
2.4 预后 输尿管肿瘤的预后与肿瘤的分期分级有关，5年生存率63%左右 [5] 。本组40例中33例获随访。其中6例死于肿瘤广泛转移，均为高期高级患者。因此，早期诊断及采用合理的治疗方法是提高生存率的关键。
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参考文献
1 季敬伟，张心男，汪定海，等.38例输尿管癌诊断与治疗的分析.中国癌症杂志，2000，10(2):129-131.
2 陈维开，胡以治，王文松.原发性输尿管癌的诊断和治疗.临床泌尿外科杂志，1998，13(10):441-443.
3 Oldbering J，Glifbeng I，Mikulowski P，et al.Caicinoma of the renal pelvisand ureter following bladder carcinoma:frequency，risk factors and clinicopathological finding.J Urol，1989，141:1311-1314.
4 Murphy DM，Zincke H，Furlow WL，et al.Management of high grade transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.J Urol，1981，125:25-28.
, http://www.100md.com
5 Anderstrom C，Johansson S，L，Pettersson S，et al.Carcinoma of the ureter:A clinicalpathological study of49cases.J Urol，1989，142:280-282.
6 白文俊，朱积川，王晓峰.原发性输尿管癌的诊断与处理(附47例报告).中华泌尿外科杂志，2000，21(1):31-33.
7 Mufti G R.，Gove J R W，Bdenoch D F，et al.transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter.B J Urol，1989，63(1):135-137.
(收稿日期:2002-10-20)
作者单位:510080中山大学附属第一医院泌尿外科
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