皮肤黑色素瘤的早期诊断及治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0124-02
皮肤黑色素瘤(cutaneous malignant melanoma，CMM)在白色人种中的发病率和病死率逐年增高，在我国的发病率不高，但由于对其严重性认识不足，一般在就诊时往往为时已晚。CMM恶性程度高，晚期恶性黑色素瘤预后差。早期诊断治疗是治愈的关键。
1 皮肤黑色素瘤的早期发现
对此，笔者的经验是发现皮下结节早期就医。皮下结节是皮肤科常见的症状，在很多皮肤病中都可出现，如结节性红斑、结节性痒疹、结节性黑色素瘤，这些疾病有良性、恶性之分，尤其应该引起我们注意的是结节性黑色素瘤。身上的皮肤肿瘤或黑痣有以下症状需引起高度重视:(1)外形呈现不规则形状。(2)病灶逐渐扩大、突起。(3)颜色不均匀。(4)容易出血的倾向。(5)久治不愈的糜烂、溃疡伤口。连续拍照能及早发现黑色素瘤，当病人出现可疑的皮肤损害时，可以对其通过连续拍照保留下病变发展的印记，能尽早发现恶性黑色素瘤。Edmondson报告 [1] 有11例黑色素瘤就是通过照片发现的。
, 百拇医药
2 皮肤恶性黑色素瘤的细胞学诊断
2.1 针吸细胞学 马博文等采用细针吸取取材涂片，Paˉpanicolaou’s染色，辅以特殊染色，利用细胞学与组织学对照观察了26例皮肤原发性恶性黑色素瘤病例准确率为96.3% [2] 。MM的形态复杂多变，形成了与癌或肉瘤等肿瘤细胞相似的细胞表现，其细胞可呈上皮样、腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样(透明样)及单核与多核巨细胞样等形态特征，在胞质中含有色素颗粒者尚易诊断，但倘若缺少色素，诊断很困难。即使有色素，也须与其他含有色素的肿瘤或瘤样病变相鉴别。MM的FNAC报告，多为转移性或复发性病灶的研究，对原发性MM有些作者不主张贸然穿刺，David [3] 指出，这也许是一个错误。Moshe认为 [4] ，黑色素的存在是唯一有价值的形态学标志，但非绝对的标准。Matthew将诊断标准分为4种:①诊断标准:肿瘤细胞中的黑色素;②相对诊断标准:详细的临床病史，大量孤立的肿瘤细胞，特征性的细胞形态和核位置;③附属诊断标准:双核或多核巨细胞，大核仁，核内凹陷;④变化特征:核染色质形态，核膜不规则，核仁的数目及核仁的大小 [5] 。
, 百拇医药
2.2 临床组织病理分型 AJCC [6] 在2000年将CMM分为0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期。0期是原位CMM;Ⅰ、Ⅱ期病变局限于原发灶;Ⅲ期有局部转移(即局部淋巴结侵犯和深部组织浸润);Ⅳ期有远处转移。
3 黑色素瘤的治疗
目前治疗方法仍不理想，及早局部手术切除根治仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处于试验阶段。
3.1 黑色素瘤的手术治疗 Garcia等 [7] 通过对1990年1月～1998年12月Medline和Iowa数据库中所有临床研究和综述的相关资料进行回顾性分析后，提出了各期CMM(1991AJCC TMM分期)患者的治疗方案:病理检查确诊为CMMⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期者应手术治疗;Ⅳ期者手术切除转移病灶虽不能根治肿瘤，但有助于缓解病痛、提高生活质量;病理确诊为Ⅲ期、Ⅳ期的患者应行治疗性淋巴结清扫(therˉapeutic lymph nodes dissection，TLND);复发或转移的高危患者应考虑做选择性淋巴结清扫(electice lymph nodes dissecˉtion，ELND)，若不做ELND，密切随访至关重要，当发现有可疑转移时，应尽量做区域淋巴结清扫。
, 百拇医药
对疑为CMM者，将病灶连同其周围0.5～10cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除做病理检查，若证实为CMM，以Breslow [8] 提出的目镜测微器直接测量肿瘤最厚部分的绝对垂直厚度的方法判断肿瘤厚度。一般主张，肿瘤厚度<1mm者切缘距肿瘤边缘1cm，肿瘤厚度1～4mm者切除边距为2cm，厚度>4mm者切除边距为3～5cm。位于肢端的CMM，常需行截指(趾)术 [9] 。
3.2 黑色素瘤的免疫治疗 生物学治疗临床和试验研究认为，宿主的免疫应答可影响CMM的发展过程，并刺激机体对所使用的生物调节剂产生反应。在CMM的治疗中一些手段具有抗瘤性和(或)免疫调节功能，如重组细胞因子、疫苗、单克隆抗体及其偶联物和基因治疗。重组细胞因子常用的是IFNα和白介素2(interleukin2，IL-2)，IFNα是首先被用于CMM临床研究的细胞因子，有效剂量10～50mU/(m 2 ·d)，每周3次，持续治疗者的疗效明显优于间断治疗者 [10] 。中药穿心莲中提取的单体莲必治(LBZ)在体外有抗癌消瘤、提高机体免疫、抗病毒等功能 [11] ，其单体药物有类似IL-2作用，能促进T淋巴细胞转化，激活NK细胞活化，降低外周血Sil-2R水平，从而发挥免疫调节及免疫杀伤作用。莲必治能稳定免疫细胞表面受体，促进免疫细胞的抗癌杀瘤作用 [12] 。实验研究结果表明，LBZ能抑制人恶黑荷瘤裸鼠皮下肿瘤结节形成，其与TIL并用，或再加IL-2联合应用，有明显抑制肿瘤结节形成效应，这是我们今后的一个研究方向。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Edmondson.Early diagnosis in melanoma NursingTimes，1999，95(24):41.
2 马博文，曹刚.原发性皮肤恶性黑色素瘤的针吸细胞病理学观察.诊断病理学杂志，2001，4(2):85.
3 David M，John L，Russell S.Practical Aspiration Cytology.First pubˉlished.Edinburgh:Churchill living stone，1984，146-156.
4 Fridman M，Forgione H，Shanbhag V，et al.Needle aspiration of metastatic melanoma.Acta Cytol，1980，24:7-15.
, 百拇医药
5 Perry MD，Gore M，Seigler HF.Fine needle aspiration biopsy of metastatic melanoma:morphologic analysis of174caes.Acta Cytol，1986，30:385-396.
6 Balch CM，Buzaid AC，Atkins MB，et al.A new American joint commitˉtee on cancer staging system for cutaneous melanoma.Cancer，2000，88:1484-1491.
7 Duran Garcia E，Santolaya R，Requena T.Treatment of malignant melanoma.AnnPharmacother，1999，33:730-738.
, 百拇医药 8 Breslow A.Thinkness cross-sectional areas and depth of melanoma in the prognosis of cutaneous melanoma.Ann Surg，1970，902-908.
9 汤钊猷.现代肿瘤学，第2版.上海:上海医学出版社，2000，1395-1408.
10 Arganala SS，Kirkwood JM.Interferon in melanoma.Curr Opin Oncol， 1996，8:167-174.
11 Tripathi GS，Tripathi YB.Choleretic action of andrographolide obtained from andrographis paniculata nees.Phytotherapy Res，1991，5(4):176.
12 徐立春，陈志琳，孙振华，等.莲必治注射液治疗恶性肿瘤的临床观察.江苏医学杂志，2000，4(4):277.
作者单位:050031河北省石家庄焦化厂职工医院外科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑罗 彬), 百拇医药(孟)
皮肤黑色素瘤(cutaneous malignant melanoma，CMM)在白色人种中的发病率和病死率逐年增高，在我国的发病率不高，但由于对其严重性认识不足，一般在就诊时往往为时已晚。CMM恶性程度高，晚期恶性黑色素瘤预后差。早期诊断治疗是治愈的关键。
1 皮肤黑色素瘤的早期发现
对此，笔者的经验是发现皮下结节早期就医。皮下结节是皮肤科常见的症状，在很多皮肤病中都可出现，如结节性红斑、结节性痒疹、结节性黑色素瘤，这些疾病有良性、恶性之分，尤其应该引起我们注意的是结节性黑色素瘤。身上的皮肤肿瘤或黑痣有以下症状需引起高度重视:(1)外形呈现不规则形状。(2)病灶逐渐扩大、突起。(3)颜色不均匀。(4)容易出血的倾向。(5)久治不愈的糜烂、溃疡伤口。连续拍照能及早发现黑色素瘤，当病人出现可疑的皮肤损害时，可以对其通过连续拍照保留下病变发展的印记，能尽早发现恶性黑色素瘤。Edmondson报告 [1] 有11例黑色素瘤就是通过照片发现的。
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2 皮肤恶性黑色素瘤的细胞学诊断
2.1 针吸细胞学 马博文等采用细针吸取取材涂片，Paˉpanicolaou’s染色，辅以特殊染色，利用细胞学与组织学对照观察了26例皮肤原发性恶性黑色素瘤病例准确率为96.3% [2] 。MM的形态复杂多变，形成了与癌或肉瘤等肿瘤细胞相似的细胞表现，其细胞可呈上皮样、腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样(透明样)及单核与多核巨细胞样等形态特征，在胞质中含有色素颗粒者尚易诊断，但倘若缺少色素，诊断很困难。即使有色素，也须与其他含有色素的肿瘤或瘤样病变相鉴别。MM的FNAC报告，多为转移性或复发性病灶的研究，对原发性MM有些作者不主张贸然穿刺，David [3] 指出，这也许是一个错误。Moshe认为 [4] ，黑色素的存在是唯一有价值的形态学标志，但非绝对的标准。Matthew将诊断标准分为4种:①诊断标准:肿瘤细胞中的黑色素;②相对诊断标准:详细的临床病史，大量孤立的肿瘤细胞，特征性的细胞形态和核位置;③附属诊断标准:双核或多核巨细胞，大核仁，核内凹陷;④变化特征:核染色质形态，核膜不规则，核仁的数目及核仁的大小 [5] 。
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2.2 临床组织病理分型 AJCC [6] 在2000年将CMM分为0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期。0期是原位CMM;Ⅰ、Ⅱ期病变局限于原发灶;Ⅲ期有局部转移(即局部淋巴结侵犯和深部组织浸润);Ⅳ期有远处转移。
3 黑色素瘤的治疗
目前治疗方法仍不理想，及早局部手术切除根治仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处于试验阶段。
3.1 黑色素瘤的手术治疗 Garcia等 [7] 通过对1990年1月～1998年12月Medline和Iowa数据库中所有临床研究和综述的相关资料进行回顾性分析后，提出了各期CMM(1991AJCC TMM分期)患者的治疗方案:病理检查确诊为CMMⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期者应手术治疗;Ⅳ期者手术切除转移病灶虽不能根治肿瘤，但有助于缓解病痛、提高生活质量;病理确诊为Ⅲ期、Ⅳ期的患者应行治疗性淋巴结清扫(therˉapeutic lymph nodes dissection，TLND);复发或转移的高危患者应考虑做选择性淋巴结清扫(electice lymph nodes dissecˉtion，ELND)，若不做ELND，密切随访至关重要，当发现有可疑转移时，应尽量做区域淋巴结清扫。
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对疑为CMM者，将病灶连同其周围0.5～10cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除做病理检查，若证实为CMM，以Breslow [8] 提出的目镜测微器直接测量肿瘤最厚部分的绝对垂直厚度的方法判断肿瘤厚度。一般主张，肿瘤厚度<1mm者切缘距肿瘤边缘1cm，肿瘤厚度1～4mm者切除边距为2cm，厚度>4mm者切除边距为3～5cm。位于肢端的CMM，常需行截指(趾)术 [9] 。
3.2 黑色素瘤的免疫治疗 生物学治疗临床和试验研究认为，宿主的免疫应答可影响CMM的发展过程，并刺激机体对所使用的生物调节剂产生反应。在CMM的治疗中一些手段具有抗瘤性和(或)免疫调节功能，如重组细胞因子、疫苗、单克隆抗体及其偶联物和基因治疗。重组细胞因子常用的是IFNα和白介素2(interleukin2，IL-2)，IFNα是首先被用于CMM临床研究的细胞因子，有效剂量10～50mU/(m 2 ·d)，每周3次，持续治疗者的疗效明显优于间断治疗者 [10] 。中药穿心莲中提取的单体莲必治(LBZ)在体外有抗癌消瘤、提高机体免疫、抗病毒等功能 [11] ，其单体药物有类似IL-2作用，能促进T淋巴细胞转化，激活NK细胞活化，降低外周血Sil-2R水平，从而发挥免疫调节及免疫杀伤作用。莲必治能稳定免疫细胞表面受体，促进免疫细胞的抗癌杀瘤作用 [12] 。实验研究结果表明，LBZ能抑制人恶黑荷瘤裸鼠皮下肿瘤结节形成，其与TIL并用，或再加IL-2联合应用，有明显抑制肿瘤结节形成效应，这是我们今后的一个研究方向。
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参考文献
1 Edmondson.Early diagnosis in melanoma NursingTimes，1999，95(24):41.
2 马博文，曹刚.原发性皮肤恶性黑色素瘤的针吸细胞病理学观察.诊断病理学杂志，2001，4(2):85.
3 David M，John L，Russell S.Practical Aspiration Cytology.First pubˉlished.Edinburgh:Churchill living stone，1984，146-156.
4 Fridman M，Forgione H，Shanbhag V，et al.Needle aspiration of metastatic melanoma.Acta Cytol，1980，24:7-15.
, 百拇医药
5 Perry MD，Gore M，Seigler HF.Fine needle aspiration biopsy of metastatic melanoma:morphologic analysis of174caes.Acta Cytol，1986，30:385-396.
6 Balch CM，Buzaid AC，Atkins MB，et al.A new American joint commitˉtee on cancer staging system for cutaneous melanoma.Cancer，2000，88:1484-1491.
7 Duran Garcia E，Santolaya R，Requena T.Treatment of malignant melanoma.AnnPharmacother，1999，33:730-738.
, 百拇医药 8 Breslow A.Thinkness cross-sectional areas and depth of melanoma in the prognosis of cutaneous melanoma.Ann Surg，1970，902-908.
9 汤钊猷.现代肿瘤学，第2版.上海:上海医学出版社，2000，1395-1408.
10 Arganala SS，Kirkwood JM.Interferon in melanoma.Curr Opin Oncol， 1996，8:167-174.
11 Tripathi GS，Tripathi YB.Choleretic action of andrographolide obtained from andrographis paniculata nees.Phytotherapy Res，1991，5(4):176.
12 徐立春，陈志琳，孙振华，等.莲必治注射液治疗恶性肿瘤的临床观察.江苏医学杂志，2000，4(4):277.
作者单位:050031河北省石家庄焦化厂职工医院外科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑罗 彬), 百拇医药(孟)