极低出生体重儿255例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0255-02
极低出生体重儿(VLBWI)是一组生命脆弱的群体，在早产儿死亡中占有较大的比重，如何管理好这组病儿，对降低围产儿死亡率将起到重要的作用。现将我院早产儿医疗护理中心1994年1月～2002年12月期间LVBWI255例的临床情况作一分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年1月～2002年12月共收治极低出生体重儿255例(男121例，女134例)，占同期住院早产儿的15.2%，其中3.6%为超低体重儿。平均出生体重1296.5g，平均胎龄为31 1 / 7 周。经阴道分娩者188例(73.7%)，剖宫产者67例(26.3%)。阿氏评分8分以上者占60.4%，4～7分者23.1%，≤3分者16.5%。
1.2 方法 (1)按入院时的基本情况，统计255例VLBWI的平均出生体重、胎龄、分娩方式、阿氏评分，并由此计算占同期早产儿的百分率。(2)以各疾病的临床死亡发生率作为疾病危重程度的依据。死亡数统计包括死于院内的患儿和部分因病重或经济困难自动出院后难免死亡的患儿。(3)VLBWI易患疾病和疾病临床危重程度的统计资料取自1994年1月～2002年12月的出院诊断，导致早产的产科原因来自1998年1月～2002年12月的产科出院诊断，然后根据统计结果进行排序。(4)头颅超声取自1998年1月～2002年12月的资料进行统计，将有异常描述和诊断的归入不正常组，并与同期1500～1999g的早产儿头颅超声结果作比较。(5)喂养开始时间、鼻饲持续时间、静脉营养时间和平均住院日均按1998年1月～2002年12月的住院医嘱进行统计。(6)根据以上资料进行相关分析，统计采用百分率、均数和X 2 检验。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 1994年1月～2002年12月VLBWI死亡率与RDS发病率、死亡率的关系 9年间VLBWI的死亡率随年度呈下降趋势，由1994年有36.4%下降到2002年的12.5%，死亡率的下降与RDS的发病率和病死率的下降密切相关。
2.2 1994年1月～2002年12月VLBWI易患疾病的前6位排序 VLBWI最易患的疾病是RDS(22.4%);硬肿症排次位，但主要出现在前三年以生后转运为主的时期;呼吸暂停排第三位，坏死性小肠结肠炎(NEC)或喂养不耐受的发病率为10.6%;感染则以住院后期的肺部感染为多。
2.3 1994年1月～2002年12月VLBWI的临床疾病危重程度排序 颅内出血严重威胁患儿的生命，家长往往放弃救治而死亡;感染导致死亡则主要是败血症。
2.4 1998年1月～2002年12月早产原因的前6位排序 导致早产的主要产科原因为胎膜早破，而妊高征和前置胎盘出血分别排在二、三位。
, 百拇医药
2.5 阿氏评分与RDS、NEC及喂养不耐受的关系 VLBWI的RDS患者有66.7%生后呼吸启动困难，出现低阿氏评分。坏死性小肠结肠炎或喂养不耐受者大多出生时阿氏评分较高，低阿氏评分者仅占1/4。
2.6 1998年1月～2002年12月VLBWI头颅超声检查情况 VLBWI脑超异常者较同期1500～1999g者发生率高，X 2 =7.4，差别有非常显著性意义。常见的异常主要为脑室内出血、脑室增宽，部分出现脑积水。
2.7 喂养开始时间、鼻饲持续时间、静脉营养时间和平均住院日 喂养开始的时间平均为生后3.1天，过渡到经口喂养时间为30.6天，辅助静脉营养时间为2周(13.7天);平均住院日为31.5天。
3 讨论
9年间在早产儿医疗中VLBWI的住院发生率为15.2%，但其死亡的发生率却占早产儿死亡的1/3左右，所以VLBWI的死亡发生率直接关系到新生儿死亡率和围产儿死亡率的高低。本资料前三年VLBWI以生后转运住院为主(79.8%、71.9%、60.3%)，因此VLBWI的收治数相对少，仅占总数的20.1%。后六年随着胎儿宫内转运数逐渐增多(从39.8%增至81.4%)，VLBWI的收治数明显增多，约占总数的79.9%。VLBWI由于各脏器发育不完善，非常容易发生各种严重疾病，本资料显示易患疾病的首位是RDS。因此后6年间RDS的住院发病率明显高于前3年，1997年RDS的住院发病率曾高达41%。RDS的诊断是通过临床症状和胸部X线表现做出的，最常见的症状是呻吟、伴进行性呼吸困难，一旦诊断成立，应及早应用人工呼吸疗法和肺泡表面活性物质补充。其次由于VLBWI的RDS具有早发病的特点，故大多数RDS患者在出生时就呈窒息状态，呼吸建立困难需及时复苏，这与国外资料一致。后6年经过我院产、儿科医师的努力，目前RDS的住院发病率已下降到19.0%，尤其近3年我们通过设备更新和治疗前提，已使RDS的病死率由73.2%下降到36.9%。所以要降低VLBWI的死亡率其关键是降低RDS的发病率和病死率，这包括早产孕妇的管理，促胎肺成熟治疗，生后及时复苏，及早诊断和恰当的治疗，是一组医疗群体同心协力互相配合的结果。硬肿症中大部分为轻度硬肿，主要表现在臀部和脸颊部皮肤出现硬感。其发生原因除VLBWI自身原因外，还与 生后环境温度低、转运系统保暖不完善有关。所以硬肿症中有46.3%发生在前3年，它虽未构成VLBWI直接死亡原因，却增加了其他疾病的救治难度。近3年由于胎内转运率增加，很大程度上改善了生后保暖条件，因此硬肿症中后3年的发生率仅为7.3%。
, 百拇医药
呼吸暂停是VLBWI较常见的并发症，发生率随胎龄降低而增加，本资料统计其发生率为11.4%，呼吸暂停发作时部分表现为无呼吸运动，部分则表现为有呼吸运动，但心率和氧饱合度呈直线下降，提示无效呼吸。因此VLBWI的呼吸暂停既有中枢性的，也有阻塞性的，重要的是通过监护和及时发现和处理。频繁发作的呼吸暂停有时要应用呼吸机治疗，同时应注意对症状性呼吸暂停之潜在性疾病的排除。NEC和喂养不耐受也是VLBWI的易患疾病之一。大部分NEC发生在喂养后，我们注意到有部分VLBWI在喂养开始前就出现腹部膨胀、残液增多，甚至混有胆汁，腹片提示肠壁间隙增宽的现象。虽然NEC患者大部分出生时评分良好，但要警惕的是VLBWI生后有一段宫外适应期，在此阶段为了保证主要脏器的血供，可能在一定程度上影响肠道的供血，使肠道组织处于相对低氧状态，十分容易引发肠道蠕动不良、喂养不耐受，甚至NEC。因此为了帮助VLBWI度过这个适应期，我们在生后72h开始喂养。当遇到生命体征不稳定时，喂养应适当推迟，而辅以静脉营养，尽可能选择母乳喂养直至体重达到1500g以上，再添加配方奶，喂养方法可采用鼻饲喂养。在整个喂养期间，腹部体征始终是观察的重要内容。
, 百拇医药
本资料中颅内出血在临床疾病危重程度中排首位，本病的关键是预防。因为部分脑室内出血(IVH)可以无症状，而仅在头颅超声中发现异常。VLBWI中做过头颅超声检查者约有1/4其检查结果提示有异常，与同期1500～1999g体重组比较(X 2 =7.4，P<0.01)，差别有非常显著性意义，应引起我们的重视。预防很大程度上取决于分娩方式的选择、出生时的状态和处理，以及生后轻柔操作，保持早期体温、呼吸、血压、循环的稳定，避免各种有负面影响的侵袭性操作。
胎膜早破不仅是导致早产的常见原因，也是VLBWI发生的主要原因，同时常伴有各种产科并发症，保胎也颇为困难，一旦发生大部分在一周内分娩。妊高征和前置胎盘出血则是影响VIBWI出生状态的严重疾病。
总之，影响VLBWI存活和预后的因素很多，而且住院周期平均1个月左右，因此其质量有赖于坚持不懈的正确治疗和护理，其水平的提高也会给与儿科密切合作的产科医生在高危妊娠管理方面增加了很大的自由度。另一方面，高危妊娠管理的进步又对儿科提出了更高的要求，经过产、儿科的充分合作，我们在VLBWI的诊治方面将会有一个新的提高。
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院早产儿医疗护理中心
(收稿日期:2003-11-04)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(杨弘伟)
极低出生体重儿(VLBWI)是一组生命脆弱的群体，在早产儿死亡中占有较大的比重，如何管理好这组病儿，对降低围产儿死亡率将起到重要的作用。现将我院早产儿医疗护理中心1994年1月～2002年12月期间LVBWI255例的临床情况作一分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年1月～2002年12月共收治极低出生体重儿255例(男121例，女134例)，占同期住院早产儿的15.2%，其中3.6%为超低体重儿。平均出生体重1296.5g，平均胎龄为31 1 / 7 周。经阴道分娩者188例(73.7%)，剖宫产者67例(26.3%)。阿氏评分8分以上者占60.4%，4～7分者23.1%，≤3分者16.5%。
1.2 方法 (1)按入院时的基本情况，统计255例VLBWI的平均出生体重、胎龄、分娩方式、阿氏评分，并由此计算占同期早产儿的百分率。(2)以各疾病的临床死亡发生率作为疾病危重程度的依据。死亡数统计包括死于院内的患儿和部分因病重或经济困难自动出院后难免死亡的患儿。(3)VLBWI易患疾病和疾病临床危重程度的统计资料取自1994年1月～2002年12月的出院诊断，导致早产的产科原因来自1998年1月～2002年12月的产科出院诊断，然后根据统计结果进行排序。(4)头颅超声取自1998年1月～2002年12月的资料进行统计，将有异常描述和诊断的归入不正常组，并与同期1500～1999g的早产儿头颅超声结果作比较。(5)喂养开始时间、鼻饲持续时间、静脉营养时间和平均住院日均按1998年1月～2002年12月的住院医嘱进行统计。(6)根据以上资料进行相关分析，统计采用百分率、均数和X 2 检验。
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2 结果
2.1 1994年1月～2002年12月VLBWI死亡率与RDS发病率、死亡率的关系 9年间VLBWI的死亡率随年度呈下降趋势，由1994年有36.4%下降到2002年的12.5%，死亡率的下降与RDS的发病率和病死率的下降密切相关。
2.2 1994年1月～2002年12月VLBWI易患疾病的前6位排序 VLBWI最易患的疾病是RDS(22.4%);硬肿症排次位，但主要出现在前三年以生后转运为主的时期;呼吸暂停排第三位，坏死性小肠结肠炎(NEC)或喂养不耐受的发病率为10.6%;感染则以住院后期的肺部感染为多。
2.3 1994年1月～2002年12月VLBWI的临床疾病危重程度排序 颅内出血严重威胁患儿的生命，家长往往放弃救治而死亡;感染导致死亡则主要是败血症。
2.4 1998年1月～2002年12月早产原因的前6位排序 导致早产的主要产科原因为胎膜早破，而妊高征和前置胎盘出血分别排在二、三位。
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2.5 阿氏评分与RDS、NEC及喂养不耐受的关系 VLBWI的RDS患者有66.7%生后呼吸启动困难，出现低阿氏评分。坏死性小肠结肠炎或喂养不耐受者大多出生时阿氏评分较高，低阿氏评分者仅占1/4。
2.6 1998年1月～2002年12月VLBWI头颅超声检查情况 VLBWI脑超异常者较同期1500～1999g者发生率高，X 2 =7.4，差别有非常显著性意义。常见的异常主要为脑室内出血、脑室增宽，部分出现脑积水。
2.7 喂养开始时间、鼻饲持续时间、静脉营养时间和平均住院日 喂养开始的时间平均为生后3.1天，过渡到经口喂养时间为30.6天，辅助静脉营养时间为2周(13.7天);平均住院日为31.5天。
3 讨论
9年间在早产儿医疗中VLBWI的住院发生率为15.2%，但其死亡的发生率却占早产儿死亡的1/3左右，所以VLBWI的死亡发生率直接关系到新生儿死亡率和围产儿死亡率的高低。本资料前三年VLBWI以生后转运住院为主(79.8%、71.9%、60.3%)，因此VLBWI的收治数相对少，仅占总数的20.1%。后六年随着胎儿宫内转运数逐渐增多(从39.8%增至81.4%)，VLBWI的收治数明显增多，约占总数的79.9%。VLBWI由于各脏器发育不完善，非常容易发生各种严重疾病，本资料显示易患疾病的首位是RDS。因此后6年间RDS的住院发病率明显高于前3年，1997年RDS的住院发病率曾高达41%。RDS的诊断是通过临床症状和胸部X线表现做出的，最常见的症状是呻吟、伴进行性呼吸困难，一旦诊断成立，应及早应用人工呼吸疗法和肺泡表面活性物质补充。其次由于VLBWI的RDS具有早发病的特点，故大多数RDS患者在出生时就呈窒息状态，呼吸建立困难需及时复苏，这与国外资料一致。后6年经过我院产、儿科医师的努力，目前RDS的住院发病率已下降到19.0%，尤其近3年我们通过设备更新和治疗前提，已使RDS的病死率由73.2%下降到36.9%。所以要降低VLBWI的死亡率其关键是降低RDS的发病率和病死率，这包括早产孕妇的管理，促胎肺成熟治疗，生后及时复苏，及早诊断和恰当的治疗，是一组医疗群体同心协力互相配合的结果。硬肿症中大部分为轻度硬肿，主要表现在臀部和脸颊部皮肤出现硬感。其发生原因除VLBWI自身原因外，还与 生后环境温度低、转运系统保暖不完善有关。所以硬肿症中有46.3%发生在前3年，它虽未构成VLBWI直接死亡原因，却增加了其他疾病的救治难度。近3年由于胎内转运率增加，很大程度上改善了生后保暖条件，因此硬肿症中后3年的发生率仅为7.3%。
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呼吸暂停是VLBWI较常见的并发症，发生率随胎龄降低而增加，本资料统计其发生率为11.4%，呼吸暂停发作时部分表现为无呼吸运动，部分则表现为有呼吸运动，但心率和氧饱合度呈直线下降，提示无效呼吸。因此VLBWI的呼吸暂停既有中枢性的，也有阻塞性的，重要的是通过监护和及时发现和处理。频繁发作的呼吸暂停有时要应用呼吸机治疗，同时应注意对症状性呼吸暂停之潜在性疾病的排除。NEC和喂养不耐受也是VLBWI的易患疾病之一。大部分NEC发生在喂养后，我们注意到有部分VLBWI在喂养开始前就出现腹部膨胀、残液增多，甚至混有胆汁，腹片提示肠壁间隙增宽的现象。虽然NEC患者大部分出生时评分良好，但要警惕的是VLBWI生后有一段宫外适应期，在此阶段为了保证主要脏器的血供，可能在一定程度上影响肠道的供血，使肠道组织处于相对低氧状态，十分容易引发肠道蠕动不良、喂养不耐受，甚至NEC。因此为了帮助VLBWI度过这个适应期，我们在生后72h开始喂养。当遇到生命体征不稳定时，喂养应适当推迟，而辅以静脉营养，尽可能选择母乳喂养直至体重达到1500g以上，再添加配方奶，喂养方法可采用鼻饲喂养。在整个喂养期间，腹部体征始终是观察的重要内容。
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本资料中颅内出血在临床疾病危重程度中排首位，本病的关键是预防。因为部分脑室内出血(IVH)可以无症状，而仅在头颅超声中发现异常。VLBWI中做过头颅超声检查者约有1/4其检查结果提示有异常，与同期1500～1999g体重组比较(X 2 =7.4，P<0.01)，差别有非常显著性意义，应引起我们的重视。预防很大程度上取决于分娩方式的选择、出生时的状态和处理，以及生后轻柔操作，保持早期体温、呼吸、血压、循环的稳定，避免各种有负面影响的侵袭性操作。
胎膜早破不仅是导致早产的常见原因，也是VLBWI发生的主要原因，同时常伴有各种产科并发症，保胎也颇为困难，一旦发生大部分在一周内分娩。妊高征和前置胎盘出血则是影响VIBWI出生状态的严重疾病。
总之，影响VLBWI存活和预后的因素很多，而且住院周期平均1个月左右，因此其质量有赖于坚持不懈的正确治疗和护理，其水平的提高也会给与儿科密切合作的产科医生在高危妊娠管理方面增加了很大的自由度。另一方面，高危妊娠管理的进步又对儿科提出了更高的要求，经过产、儿科的充分合作，我们在VLBWI的诊治方面将会有一个新的提高。
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院早产儿医疗护理中心
(收稿日期:2003-11-04)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(杨弘伟)