少见的腹膜后肿瘤声像图与病理结构的对照分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3208-03
腹膜后间隙的解剖范围广，且肿瘤的部位深，组织结构复杂[1]，来源及种类繁多[2]，声像图无特异性，因此，诊断比较困难，如何及早发现和及时诊断是超声诊断的新课题[3]。为了探索腹膜后肿瘤的成像规律，提高超声对于腹膜后肿瘤的诊断水平，我们对15例少见的腹膜后肿瘤声像图与病理结构进行了对照观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例患者均系1992年3月～2003年11月的住院病人，男6例，女9例，年龄最小8个月，最大62岁，肿瘤最小为4.5cm×3.0cm×2.5cm，最大25cm×25cm×15cm，全部病例均经手术与病理证实。
1.2 方法 使用ATL产的Ultramark-9及HDI3500彩色多普勒超声显像仪，工作频率3.5MHz，重复频率2000Hz，壁滤波100，取样容积2mm，校正角0°～60°。上腹部肿块要求空腹探查，下腹部肿块要求充盈膀胱。检查时患者体位根据肿块的位置要求平卧、侧卧或俯卧位，探头行纵、横、斜切扫查。仔细观察肿瘤的大小、形态、轮廓、边缘、包膜、内部回声以及肿瘤的部位、肿瘤与周邻脏器、大血管之间的关系、有无转移灶。
, 百拇医药
2 结果与分析
经手术和病理检查证实，15例腹膜后肿瘤有关资料如下。
2.1 腹膜后纤维瘤 切面观:呈灰色。声像图征象:于胰腺上方可见圆形低回声肿块，边界清晰，内部回声不均，有完整包膜。
2.2 腹膜后神经纤维瘤 术中见后腹膜肠系膜上有大小为5cm×4cm的包块，质硬、边界清晰。切面观:呈鱼肉样改变。声像图征象:腹膜后可见椭圆形的低回声肿块，内部回声欠均匀，有完整包膜。
2.3 腹膜后恶性纤维组织细胞瘤 术中见:左中上腹膜后可见25cm×25cm×15cm的肿块，表面血管迂曲成团，呈海绵状，并与脾、横结肠、左侧腹壁广泛粘连，左肾门扪不清，左肾被肿块包裹。切面观:呈多彩状。声像图征象:左上腹可见结节状低回声区，内部呈强光斑和光团，边界模糊不清。
, 百拇医药 2.4 黄色肉芽肿 术中见:左上腹膜后有一巨大的肿块，大小为20cm×24cm，横跨脊柱，肿瘤剖面呈均匀的灰白质节结状，表面凸凹不平、质硬、边界不规则，侵及腹主动脉及左肾上中部，有粘连。切面观:呈灰白色，质脆，其结构主要由瘤细胞和纤维组成。声像图征象:左肾后下方，脾肾之间可见10cm×7.3cm的低回声光团，边界尚清，内部回声强弱不均，伴有多个大小不等、形态不一的无回声区，左肾上中部受压推挤。
2.5 腹膜后胚胎性横纹肌肉瘤 是儿童期特异的肿瘤，原发于腹膜后的少见，本例位于右上腹膜后，肿瘤呈巨大的结节状肿块，有包膜，部分切面呈灰白色，质均，部分呈编织状及粘液样变性。其声像图征象:肿瘤呈形态不规则的实质性非均质性肿块，上部分为形态不规则的无回声区，下部分为实质性非均质性回声区，其内为强光点及光斑与低回声交错排列为特点，肿瘤内星点状彩流，肿块周边血流丰富，呈高速低阻血流，以上肿瘤均为1例。
2.6 恶性畸胎瘤 由三个胚层中的一种或多种分化不良的胚胎组织所构成的恶性肿瘤。术中见:右上腹膜后巨大肿块，大小为20cm×20cm×10cm，质硬、内有骨质样物，包膜完整，下腔静脉位于其表，肝脏推向前方，右肾向下移位。切面观:呈黄色实质区，约1/3的区域为大小不等的囊腔，内有油脂、毛发、脂肪和骨质。声像图征象:右上腹膜后见巨大圆形实质性非均质性肿块，有包膜，内部以强回声光点及光斑为主，部分区域为低回声和无回声区，右肾受压明显。肿瘤内彩流丰富。
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2.7 神经鞘瘤 术中见:腹主动脉左侧有8.0cm×9.0cm大小的包块，质软，与周围组织严重粘连。声像图征象:在左肾下后方可见11.3cm×9.4cm大小的椭圆形的囊实性混合性肿块，边界清晰，包膜完整，内部可见强回声光斑及不规则的无回声区，肿块与左肾有粘连。
2.8 恶性神经鞘瘤 本病少见，易发生粘液变、囊性变、出血及坏死。术中见:腹膜后椭圆形肿块，体积大小为18.5cm×15.0cm×10cm，包膜不完整，多房性，与空肠及部分大网膜粘连。切面观:呈鱼肉状，花色，中央见不规则囊腔。声像图征象:于髂总动脉前方见一大小为10.9cm×14.5cm×13cm的类圆形的实质性非均质性肿块，包膜完整，其内以强回声光点和光斑为主，间夹有大小不等、形态不一的无回声区，肿块似有包膜，腹主动脉受压。
2.9 神经母细胞瘤 多见于幼儿，腹膜后的发病率仅次于肾上腺，几乎总是位于肾旁。术中见:腹膜后球形肿块与周围组织及腹膜致密粘连，质脆、易出血。切面观:可见出血和坏死灶。声像图征象:腹膜后可见分叶状实质性非均质性肿块，其内呈低回声为主，间夹有强光点及光斑，部分区域呈不规则的无回声，边界模糊，肿瘤内部可见散在的彩流，周边可见丰富彩流绕行。腹主动脉被推向前方。以上各1例。
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2.10 腹膜后恶性间叶瘤 此瘤颇为罕见，可发生于任何年龄。由各种间充质按任何比例混合，而混合的方式可紧密交织、均衡镶嵌或以小片灶、大片灶不规则地混杂。术中见:肝下可见20cm×20cm×21cm的肿块;切面观:呈肉红色、松脆、软，与肝、胃明显粘连，下与脊柱粘连。声像图特征:于左叶后方可见分叶状实质性非均质性肿块，内部以强回声的光点和光斑为主，辅以低回声背衬，边界模糊不清，其内少彩流，后缘对下腔静脉有压迫。
2.11 化学感受器瘤 较少见，多发生在20～40岁，常发生在腹主动脉周围。术中见:肿块位于下腔静脉与腹主动脉之间，大小约4.5cm×3.0cm×2.5cm，肿瘤呈椭圆形，切面观:呈灰白色或灰红色，伴有坏死、出血和囊性变。声像图征象:类圆形的非均质性的低回声光团，内部可见强回声的光点及光斑，若有玻璃样变时，相应区域呈无回声区，有完整包膜，其内及周边彩流较丰富，肿块对腹主动脉有压迫，下腔静脉部分受压。另外，淋巴肉瘤、腹膜后转移性肿瘤以及神经鞘瘤亦呈低回声肿块。
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2.12 节细胞神经瘤 为罕见的良性肿瘤，术中见:左侧腹膜后类圆形肿块，来源于神经组织，有大结节，大小为13cm ×10cm×10cm，质硬，压迫主动脉并与之粘连，包块完整。切面观:呈灰白色，可伴有粘液样变性及钙化;声像图征象:低回声圆形肿块，其内可见分布尚均的强光点及光斑，有完整包膜，其内彩流少。肿块对周邻脏器及血管有推挤。以上肿瘤各2例。
3 讨论
3.1 腹膜后肿瘤好发部位与病理性质之间的关系 通过对照观察，我们发现少见的腹膜后肿瘤好发部位与其病理性质有一定的关系:(1)一般来说，儿童腹膜后肿瘤大多来自肾、肾上腺或交感神经节，而节细胞神经瘤发生在肾周围或腹主动脉附近;神经母细胞瘤多位于肾上腺内、少数位于椎旁交感神经链，几乎总是位于肾旁，与肾脏明显分开[4]。胚胎性横纹肌肉瘤20%发生于腹膜后，主要分布于生殖泌尿系统及胆道等处，可出现粘液样变性。(2)沿腹膜后大血管走向分布的肿块多见于腹膜后化学感受器瘤，多发生在腹主动脉附近，与动脉关系密切，如在腹主动脉与髂总动脉分叉处和肠系膜动脉分支处等，好发于中年成人，小儿罕见;(3)位于中腹部及侧腰部腹膜后肿块可见于神经鞘瘤等;(4)下腹部腹膜后多见于畸胎瘤及黄色肉芽肿等，而黄色肉瘤多见于中年人;(5)恶性纤维组织细胞瘤则多见于老年人，四肢多见，腹膜后少见。显而易见，熟悉这些规律，对正确判断腹膜后肿瘤的病理特点是有帮助的。
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3.2 声像图征象与病理结构之间的关系 10%～15%软组织肿瘤位于腹膜后间隙，其中85%是恶性肿瘤，由于组织来源复杂、病理类型多，因此，声像图表现差异较大[5]。本组观察结果表明:肿瘤内部回声与肿瘤内细胞的形态和排列状况、细胞成分与间质成分的比例、纤维组织与血管的多少以及肿瘤内有无出血、变性、坏死有一定关系[6]。由于50%的腹膜后肿瘤来源于间叶组织，因此，声像图基本特征是以实质性非均质性肿块为主要表现，若合并有坏死、出血、囊性变、钙化等情况，其内可见形态不规则的无回声区和强回声光点及光斑。由于肿瘤内的各种组织成分的比例不同，腹膜后实质性非均质性肿块可分为:(1)实质性中强回声光团:是由于肿瘤内的结构紊乱，实质内界面声阻抗不一致所致，如腹膜后纤维瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤、恶性间叶瘤、恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)实质性低回声光团:多为结构比较均匀的实质性肿块，彼此之间声阻差较小，如腹膜后纤维瘤、化学感受器瘤、黄色肉瘤等。(3)实质性混合回声光团:实际上是实质性肿瘤内出现液化、坏死、出血及钙化后，造成肿瘤内部结构紊乱，参差不齐，呈混合性肿块，其内可见无回声及强回声，如恶性畸胎瘤、腹膜后恶性神经鞘瘤、胚胎性横纹肌肉瘤或其他肿瘤有液化、坏死、出血及钙化时。在彩色多普勒探查中，恶性肿瘤内常可探及彩流和搏动性频谱，其阻力指数RI>0.65时可作为原发性恶性腹膜后肿瘤的特征[7]。
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综上所述，肿瘤组织结构的变化是引起声像图多样性变化的重要病因，尽管超声显像不能对腹膜后肿瘤作出病理学诊断，但是，熟悉病理变化与声像图之间的因果关系，对于识别腹膜后肿瘤的病理性质是有一定的帮助的。对于某些有典型声像图特征及临床表现者，超声显像是可以作出定性诊断的。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，1993，871.
2 周永昌，郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社，1998，1319.
3 李国杰，周永昌，李玉兰.中国超声医学杂志，2001，17(1):38.
4 全学膜，陈文龙，龚以榜，等.小儿腹部成纤维神经细胞瘤的B型超声检查10例报告.中国超声医学杂 志，1987，3(3):182.
5 陈仁彬.腹腔脏器外实质性肿块78例B超检查与病理对照分 析.中国超声医学杂志，1991，7(3):170.
6 黄道中，张青萍.小儿腹膜后肿块的B型超声诊断.同济医科大学学报，1988，17(5):363.
7 张惠.腹膜后肿物的二维及双功能多普勒超声诊断.中国超声医学杂志，1996，3(12):55.
作者单位:215633三峡大学第一临床医学院(湖北省宜昌市中心人 民医院)
(编辑小 川), 百拇医药(谢汉波)
腹膜后间隙的解剖范围广，且肿瘤的部位深，组织结构复杂[1]，来源及种类繁多[2]，声像图无特异性，因此，诊断比较困难，如何及早发现和及时诊断是超声诊断的新课题[3]。为了探索腹膜后肿瘤的成像规律，提高超声对于腹膜后肿瘤的诊断水平，我们对15例少见的腹膜后肿瘤声像图与病理结构进行了对照观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例患者均系1992年3月～2003年11月的住院病人，男6例，女9例，年龄最小8个月，最大62岁，肿瘤最小为4.5cm×3.0cm×2.5cm，最大25cm×25cm×15cm，全部病例均经手术与病理证实。
1.2 方法 使用ATL产的Ultramark-9及HDI3500彩色多普勒超声显像仪，工作频率3.5MHz，重复频率2000Hz，壁滤波100，取样容积2mm，校正角0°～60°。上腹部肿块要求空腹探查，下腹部肿块要求充盈膀胱。检查时患者体位根据肿块的位置要求平卧、侧卧或俯卧位，探头行纵、横、斜切扫查。仔细观察肿瘤的大小、形态、轮廓、边缘、包膜、内部回声以及肿瘤的部位、肿瘤与周邻脏器、大血管之间的关系、有无转移灶。
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2 结果与分析
经手术和病理检查证实，15例腹膜后肿瘤有关资料如下。
2.1 腹膜后纤维瘤 切面观:呈灰色。声像图征象:于胰腺上方可见圆形低回声肿块，边界清晰，内部回声不均，有完整包膜。
2.2 腹膜后神经纤维瘤 术中见后腹膜肠系膜上有大小为5cm×4cm的包块，质硬、边界清晰。切面观:呈鱼肉样改变。声像图征象:腹膜后可见椭圆形的低回声肿块，内部回声欠均匀，有完整包膜。
2.3 腹膜后恶性纤维组织细胞瘤 术中见:左中上腹膜后可见25cm×25cm×15cm的肿块，表面血管迂曲成团，呈海绵状，并与脾、横结肠、左侧腹壁广泛粘连，左肾门扪不清，左肾被肿块包裹。切面观:呈多彩状。声像图征象:左上腹可见结节状低回声区，内部呈强光斑和光团，边界模糊不清。
, 百拇医药 2.4 黄色肉芽肿 术中见:左上腹膜后有一巨大的肿块，大小为20cm×24cm，横跨脊柱，肿瘤剖面呈均匀的灰白质节结状，表面凸凹不平、质硬、边界不规则，侵及腹主动脉及左肾上中部，有粘连。切面观:呈灰白色，质脆，其结构主要由瘤细胞和纤维组成。声像图征象:左肾后下方，脾肾之间可见10cm×7.3cm的低回声光团，边界尚清，内部回声强弱不均，伴有多个大小不等、形态不一的无回声区，左肾上中部受压推挤。
2.5 腹膜后胚胎性横纹肌肉瘤 是儿童期特异的肿瘤，原发于腹膜后的少见，本例位于右上腹膜后，肿瘤呈巨大的结节状肿块，有包膜，部分切面呈灰白色，质均，部分呈编织状及粘液样变性。其声像图征象:肿瘤呈形态不规则的实质性非均质性肿块，上部分为形态不规则的无回声区，下部分为实质性非均质性回声区，其内为强光点及光斑与低回声交错排列为特点，肿瘤内星点状彩流，肿块周边血流丰富，呈高速低阻血流，以上肿瘤均为1例。
2.6 恶性畸胎瘤 由三个胚层中的一种或多种分化不良的胚胎组织所构成的恶性肿瘤。术中见:右上腹膜后巨大肿块，大小为20cm×20cm×10cm，质硬、内有骨质样物，包膜完整，下腔静脉位于其表，肝脏推向前方，右肾向下移位。切面观:呈黄色实质区，约1/3的区域为大小不等的囊腔，内有油脂、毛发、脂肪和骨质。声像图征象:右上腹膜后见巨大圆形实质性非均质性肿块，有包膜，内部以强回声光点及光斑为主，部分区域为低回声和无回声区，右肾受压明显。肿瘤内彩流丰富。
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2.7 神经鞘瘤 术中见:腹主动脉左侧有8.0cm×9.0cm大小的包块，质软，与周围组织严重粘连。声像图征象:在左肾下后方可见11.3cm×9.4cm大小的椭圆形的囊实性混合性肿块，边界清晰，包膜完整，内部可见强回声光斑及不规则的无回声区，肿块与左肾有粘连。
2.8 恶性神经鞘瘤 本病少见，易发生粘液变、囊性变、出血及坏死。术中见:腹膜后椭圆形肿块，体积大小为18.5cm×15.0cm×10cm，包膜不完整，多房性，与空肠及部分大网膜粘连。切面观:呈鱼肉状，花色，中央见不规则囊腔。声像图征象:于髂总动脉前方见一大小为10.9cm×14.5cm×13cm的类圆形的实质性非均质性肿块，包膜完整，其内以强回声光点和光斑为主，间夹有大小不等、形态不一的无回声区，肿块似有包膜，腹主动脉受压。
2.9 神经母细胞瘤 多见于幼儿，腹膜后的发病率仅次于肾上腺，几乎总是位于肾旁。术中见:腹膜后球形肿块与周围组织及腹膜致密粘连，质脆、易出血。切面观:可见出血和坏死灶。声像图征象:腹膜后可见分叶状实质性非均质性肿块，其内呈低回声为主，间夹有强光点及光斑，部分区域呈不规则的无回声，边界模糊，肿瘤内部可见散在的彩流，周边可见丰富彩流绕行。腹主动脉被推向前方。以上各1例。
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2.10 腹膜后恶性间叶瘤 此瘤颇为罕见，可发生于任何年龄。由各种间充质按任何比例混合，而混合的方式可紧密交织、均衡镶嵌或以小片灶、大片灶不规则地混杂。术中见:肝下可见20cm×20cm×21cm的肿块;切面观:呈肉红色、松脆、软，与肝、胃明显粘连，下与脊柱粘连。声像图特征:于左叶后方可见分叶状实质性非均质性肿块，内部以强回声的光点和光斑为主，辅以低回声背衬，边界模糊不清，其内少彩流，后缘对下腔静脉有压迫。
2.11 化学感受器瘤 较少见，多发生在20～40岁，常发生在腹主动脉周围。术中见:肿块位于下腔静脉与腹主动脉之间，大小约4.5cm×3.0cm×2.5cm，肿瘤呈椭圆形，切面观:呈灰白色或灰红色，伴有坏死、出血和囊性变。声像图征象:类圆形的非均质性的低回声光团，内部可见强回声的光点及光斑，若有玻璃样变时，相应区域呈无回声区，有完整包膜，其内及周边彩流较丰富，肿块对腹主动脉有压迫，下腔静脉部分受压。另外，淋巴肉瘤、腹膜后转移性肿瘤以及神经鞘瘤亦呈低回声肿块。
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2.12 节细胞神经瘤 为罕见的良性肿瘤，术中见:左侧腹膜后类圆形肿块，来源于神经组织，有大结节，大小为13cm ×10cm×10cm，质硬，压迫主动脉并与之粘连，包块完整。切面观:呈灰白色，可伴有粘液样变性及钙化;声像图征象:低回声圆形肿块，其内可见分布尚均的强光点及光斑，有完整包膜，其内彩流少。肿块对周邻脏器及血管有推挤。以上肿瘤各2例。
3 讨论
3.1 腹膜后肿瘤好发部位与病理性质之间的关系 通过对照观察，我们发现少见的腹膜后肿瘤好发部位与其病理性质有一定的关系:(1)一般来说，儿童腹膜后肿瘤大多来自肾、肾上腺或交感神经节，而节细胞神经瘤发生在肾周围或腹主动脉附近;神经母细胞瘤多位于肾上腺内、少数位于椎旁交感神经链，几乎总是位于肾旁，与肾脏明显分开[4]。胚胎性横纹肌肉瘤20%发生于腹膜后，主要分布于生殖泌尿系统及胆道等处，可出现粘液样变性。(2)沿腹膜后大血管走向分布的肿块多见于腹膜后化学感受器瘤，多发生在腹主动脉附近，与动脉关系密切，如在腹主动脉与髂总动脉分叉处和肠系膜动脉分支处等，好发于中年成人，小儿罕见;(3)位于中腹部及侧腰部腹膜后肿块可见于神经鞘瘤等;(4)下腹部腹膜后多见于畸胎瘤及黄色肉芽肿等，而黄色肉瘤多见于中年人;(5)恶性纤维组织细胞瘤则多见于老年人，四肢多见，腹膜后少见。显而易见，熟悉这些规律，对正确判断腹膜后肿瘤的病理特点是有帮助的。
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3.2 声像图征象与病理结构之间的关系 10%～15%软组织肿瘤位于腹膜后间隙，其中85%是恶性肿瘤，由于组织来源复杂、病理类型多，因此，声像图表现差异较大[5]。本组观察结果表明:肿瘤内部回声与肿瘤内细胞的形态和排列状况、细胞成分与间质成分的比例、纤维组织与血管的多少以及肿瘤内有无出血、变性、坏死有一定关系[6]。由于50%的腹膜后肿瘤来源于间叶组织，因此，声像图基本特征是以实质性非均质性肿块为主要表现，若合并有坏死、出血、囊性变、钙化等情况，其内可见形态不规则的无回声区和强回声光点及光斑。由于肿瘤内的各种组织成分的比例不同，腹膜后实质性非均质性肿块可分为:(1)实质性中强回声光团:是由于肿瘤内的结构紊乱，实质内界面声阻抗不一致所致，如腹膜后纤维瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤、恶性间叶瘤、恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)实质性低回声光团:多为结构比较均匀的实质性肿块，彼此之间声阻差较小，如腹膜后纤维瘤、化学感受器瘤、黄色肉瘤等。(3)实质性混合回声光团:实际上是实质性肿瘤内出现液化、坏死、出血及钙化后，造成肿瘤内部结构紊乱，参差不齐，呈混合性肿块，其内可见无回声及强回声，如恶性畸胎瘤、腹膜后恶性神经鞘瘤、胚胎性横纹肌肉瘤或其他肿瘤有液化、坏死、出血及钙化时。在彩色多普勒探查中，恶性肿瘤内常可探及彩流和搏动性频谱，其阻力指数RI>0.65时可作为原发性恶性腹膜后肿瘤的特征[7]。
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参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，1993，871.
2 周永昌，郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社，1998，1319.
3 李国杰，周永昌，李玉兰.中国超声医学杂志，2001，17(1):38.
4 全学膜，陈文龙，龚以榜，等.小儿腹部成纤维神经细胞瘤的B型超声检查10例报告.中国超声医学杂 志，1987，3(3):182.
5 陈仁彬.腹腔脏器外实质性肿块78例B超检查与病理对照分 析.中国超声医学杂志，1991，7(3):170.
6 黄道中，张青萍.小儿腹膜后肿块的B型超声诊断.同济医科大学学报，1988，17(5):363.
7 张惠.腹膜后肿物的二维及双功能多普勒超声诊断.中国超声医学杂志，1996，3(12):55.
作者单位:215633三峡大学第一临床医学院(湖北省宜昌市中心人 民医院)
(编辑小 川), 百拇医药(谢汉波)